ERAS在腹腔鏡治療早期子宮內膜癌圍手術期的臨床應用

雷杰　　金鳳斌　　王志芳　　李論

[摘要] 目的 探討加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在腹腔鏡治療早期子宮內膜癌圍手術期的應用效果。 方法 選取2017年1月～2018年6月圍手術期按ERAS管理的患者40例作為研究組，隨機抽取2015年1月～2017年1月按傳統流程處置的患者40例作為對照組。所有患者均經病理診斷為早期子宮內膜癌，手術方式均為腹腔鏡下全子宮雙附件切除術加盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術。觀察的兩組術后首次排氣時間、首次排便時間、進食時間、住院時間、術后嘔吐、疼痛和下肢靜脈血栓發生的人數。 結果 兩組在首次排氣時間、首次排便時間、進食時間、住院時間和術后嘔吐、疼痛以及下肢靜脈血栓的發生等方面，差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 ERAS在腹腔鏡治療早期子宮內膜癌圍手術期的臨床應用中安全有效，值得進一步推廣應用。

[關鍵詞] 加速康復外科；早期子宮內膜癌；圍手術期；腹腔鏡

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）32-0045-03

Clinical application of ERAS in the laparoscopic treatment of early endometrial cancer perioperative period

LEI Jie JIN Fengbin WANG Zhifang LI Lun

Department of Gynecology， Jinzhou Women and Children's Hospital in Liaoning Province， Jinzhou 121000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of enhanced recovery after surgery （ERAS） in the laparoscopic treatment of early endometrial cancer in the perioperative period. Methods 40 patients with ERAS management during the perioperative period from January 2017 to May 2018 were selected as the study group. 40 patients who underwent traditional procedures from January 2015 to January 2017 were randomLy selected as the control group. All patients were diagnosed as early endometrial cancer by pathology. The surgical approach of all patients was laparoscopic uterine double attachment resection plus pelvic and para-aortic lymphadenectomy. The observation indexes for both groups were first postoperative deflation time， first defecation time， eating time， hospital stay， postoperative vomiting， pain， and number of lower extremity venous thrombosis. Results The differences in the first exhaust time， the first defecation time， the eating time， the hospitalization time and postoperative vomiting， pain and the occurrence of venous thrombosis of the lower extremity between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The clinical application of ERAS in the laparoscopic treatment of early endometrial cancer at the perioperative period is safe and effective， and it is worthy of further promotion and apphication.

[Key words] Enhanced recovery after surgery； Early endometrial cancer； Perioperative period； Laparoscopy

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）1997年由丹麥醫生Kehlet提出[1]，2007年由黎介壽院士引入國內[2]，內容包括術前心理疏導，非機械性腸道準備，術中行硬膜外麻醉輔助全麻，體溫管理和液體管理，術后血栓預防，盡早活動進食，避免腹腔及尿路引流等。10年來ERAS理念逐漸被接受和認可，達成專家共識，促進了ERAS的推廣和應用[3]。2016年國際ERAS協會發布了ERAS在婦科/婦科腫瘤領域的應用指南，首次對ERAS在婦科領域的應用進行了規范[4，5]，相關理論應用于子宮內膜癌，目前國內鮮有報道。結合我院實際情況，自2017年開始推廣本項臨床新技術，選擇擬行腹腔鏡下全面分期手術的早期子宮內膜癌患者，進行ERAS管理，并在術后機體恢復，住院時間，術后并發癥等方面與傳統的圍手術期管理模式進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年6月按ERAS理念管理的入選患者40例作為研究組，隨機抽取2015年1月～2017年1月符合納入標準患者40例作為對照組。研究組平均年齡（51.54±8.32）歲，對照組平均年齡（52.01±7.43）歲；研究組（Ⅰ期23例，Ⅱ期17例），對照組（Ⅰ期21例，Ⅱ期19例）。兩組在年齡，疾病分期等一般資料方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：年齡35～60歲，經診刮病理確診為子宮內膜癌，臨床分期Ⅰ～Ⅱ期，擬行腹腔鏡全面分期手術的女性患者。

排除標準：糖尿病，心肺功能嚴重障礙，或患有其他嚴重內科疾病不能耐受手術者。

本項研究經醫院倫理委員會批準，入組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

研究組與對照組的手術方式均為腹腔鏡下全子宮雙附件切除術加盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術。步驟：患者取膀胱結石位，麻醉成功后，建立氣腹，置入腹腔鏡，探查盆腹腔，留取沖洗液送病理，雙極電凝輸卵管傘端及峽部，高位電凝電切雙側骨盆漏斗韌帶，凝切雙側圓韌帶，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，凝切雙側骶主韌帶，環切陰道穹窿，切除子宮。打開后腹膜，依次切除盆腹腔淋巴結，至腸系膜下動脈水平，沖洗盆腹腔，術畢。

對照組：常規術前準備，術前1 d禁食、水，機械性腸道準備，麻醉方式為氣管插管全麻，術后常規護理，排氣后進食水，尿管48 h后拔出，引流管引流量小于10 mL拔出。

研究組：圍手術期按加速康復外科理念進行管理，包括：（1）術前心理疏導，醫護人員對患者進行個體化溝通，讓患者了解手術的必要性和安全性，消除顧慮和緊張，樹立信心，減少心理壓力；非機械性腸道準備，術前口服3 d腸道消炎藥，術前日14時開始口服乳果糖200 mL+溫開水1000 mL，術前不給予常規清潔灌腸，禁食8 h，禁飲6 h。（2）術中行硬膜外麻醉輔助全麻，使用恒溫毯管理體溫，個體化液體管理。（3）術后采取穿彈力襪，使用壓力泵，給予低分子肝素皮下注射等措施預防深靜脈血栓形成；術后當日鼓勵下床，術后4～6 h進流食，條件允許，術后第1天拔除尿管，引流量小于300 mL即可拔除腹腔引流管。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術后首次排氣時間、首次排便時間、進食時間、住院時間、以及術后嘔吐、疼痛和下肢靜脈血栓發生的人數。

術后疼痛評價[6]：依據欒美云疼痛評價法，無疼痛為0級，咳嗽，動作時輕度疼痛為1級，重度疼痛為2級，平臥即有劇痛，需藥物鎮痛為3級。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05；計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后各項指標恢復時間比較

研究組與對照組在首次排氣時間、首次排便時間、進食時間、住院時間等方面差異有統計學意義（P<0.05）。結合臨床，研究組療效優于對照組。

2.2 兩組術后并發癥比較

本項研究將2級以上疼痛視為重度疼痛。在重度疼痛，術后嘔吐以及下肢靜脈血栓的發生人數等方面，將研究組與對照組進行比較，兩組間各項指標的差異有統計學意義（P<0.05）。結合臨床，研究組并發癥發生率少于對照組。

3 討論

子宮內膜癌是婦科常見的惡性腫瘤[7]，手術是其主要治療手段。腹腔鏡治療早期子宮內膜癌較傳統手術具有明顯優勢，即便如此，仍有待于改進創新，減輕患者病痛，加速術后恢復[8]。

ERAS是通過對圍手術期的各個環節的優化管控，降低各個環節的負面效應，最大限度的提升醫療質量[9]。主要包括術前咨詢與宣教、非機械性腸道準備、禁食及口服碳水化合物、麻醉前用藥、預防血栓形成、預防性應用抗生素、皮膚準備及消毒等。

ERAS貫穿于整個圍手術期。術前宣教及心理疏導尤為重要，研究表明腫瘤患者渴望被合理告知病情，良好的知情會達到有益的效果。因此術前接受專門的術前咨詢，有助于消除恐懼心理，促進術后恢復[10]。傳統的術前腸道準備，可能會給患者帶來痛苦，導致離子紊亂甚至脫水。術前較長時間禁食、水會增加術后胰島素抵抗，術前2 h內攝入流食，6 h禁食固體食物，口服碳水化合物可降低術后胰島素抵抗（糖尿病患者除外）。故采取非機械性腸道準備，可以較快促進術后腸道恢復，即便是擬行腸切除患者[11]。

子宮內膜癌患者靜脈血栓發生率為8%，常規給予低分子肝素抗凝，結合機械性方法（彈力襪，壓力泵）持續至術后，可降低下肢靜脈血栓形成[12]。術前1 h內給予抗生素，手術時間>3 h追加給藥，可有效地預防術后感染。

麻醉方式直接關系到術后康復，子宮內膜癌手術選擇氣管插管全麻聯合硬膜外麻醉，術中加局部麻醉，有助于減少術后惡心嘔吐的發生，縮短蘇醒時間。另外，減少使用阿片類藥物、新斯地明、揮發性麻醉劑，增加使用區域麻醉和丙泊酚，更會減少術后惡心嘔吐的發生[12]。

低體溫可影響藥物代謝及凝血機制，術中使用恒溫毯避免體溫低于36℃，可減少術中出血及術后感染風險[13]。輸液不當可導致低灌注和腸道水腫，術中使用血流動力學監測以制定科學的液體治療方案[3]。

術后盡早恢復經口進食，降低術后感染等并發癥的發生。口服緩瀉劑及咀嚼口香糖可有效降低腸梗阻的發生[14]。諸多結腸和直腸手術研究表明，在婦科腫瘤手術中不建議常規使用腹腔引流，包括淋巴結切除的患者[15-18]。術后應避免使用或盡早拔除導尿管，可影響術后活動，增加感染風險[19-21]，延長住院時間。鼓勵患者術后第1天開始下床活動以降低下肢靜脈血栓風險[4]。

錦州市婦嬰醫院是國家衛計委指定的“婦科內鏡與微創醫學培訓基地”。作為遼西地區婦科腹腔鏡診治中心，自1999年以來獨立完成各類腹腔鏡手術2萬余例，其中婦科腫瘤手術千余例。本項研究旨在遼西地區婦科腫瘤領域率先推廣ERAS管理，并在早期子宮內膜癌腹腔鏡手術的圍手術期得到了應用，實踐初步證明其促進了術后恢復，減少了術后并發癥的發生，安全有效，值得進一步推廣和論證。

[參考文獻]

[1] Muallem MZ，Dimitrova D，Pietzner K，et al.Implementation of enhanced recovery after surgery（ERAS） pathways in gynecologic oncology.A NOGGO-AGO survey of 144 gynecological departments in germany[J].Anticancer Res，2016，36（8）：4227-4232.

[2] 江志偉，黎介壽.加速康復外科的現狀與發展[J].中華外科雜志，2016，54（1）：6-8.

[3] 中國加速康復外科專家組.中國加速康復外科圍手術期管理專家共識（2016）[J].中華外科雜志，2016，54（6）：413-418.

[4] Nelson G，Altman AD，Nick A，et al.Guidelines for preand intra-operative care in gynecologic/oncology surgery：Enhanced recovery after surgery（ERAS） society recommendations[J].Gynecol Oncol，2016，140（2）：313-322.

[5] 朱小暉，張申華，崔云靜.腹腔鏡手術與開腹手術治療早期子宮內膜癌對比分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2017， 16（14）：1431-1434.

[6] 彭文力，彭艷妮.時間護理對婦科腹腔鏡手術患者術后疼痛及滿意度的影響[J].實用臨床醫藥雜志，2015，19（4）：85-88.

[7] 曾靖，李艷，金瀅，等.子宮內膜癌淋巴結轉移的危險因素及預后分析[J].基礎醫學與臨床，2017，37（04）：454-462.

[8] 韋仕洋. 腹腔鏡在子宮內膜癌全面分期手術中安全性和有效性的meta分析[D].廣西醫科大學，2015.

[9] 劉尚龍，周巖冰.胃癌圍手術期加速康復外科理念指導下的規范化管理[J].中華胃腸外科雜志，2015，8（2）：116-120.

[10] 安文芳.實施心理疏導對手術患者焦慮及滿意度的影響[J].延安大學學報，2015，13（2）：76-77.

[11] 中華醫學會腸外腸內營養學分會.加速康復外科協作組結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（ 2015 版）[J].中華消化外科雜志，2015，14（8）：606-608.

[12] 盛壓敏，李毓敏.壓力治療預防腹腔鏡減重術后深靜脈血栓[J].江蘇醫藥，2014，16（21）：2664-2665.

[13] 陳保清，孔靈芝，王天霞.低體溫護理對婦科腹腔鏡手術預后的影響[J].中國衛生標準管理，2016，7（14）：188-189.

[14] de Groot JJ，van Es LE，Maessen JM，et al.Diffusion of enhanced recovery principles in gynecologic oncology surgery：Is active implementation still necessary？[J].Gynecol Oncol，2014，134（3）：570-575.

[15] 中國醫師協會麻醉學醫師分會.促進術后康復的麻醉管理專家共識[J].中華麻醉學雜志，2015，35（2）：141-148.

[16] 李越，楊柳.腹腔鏡手術與開腹手術治療子宮內膜癌臨床效果分析[J].中外醫學研究，2017，15（6）：129-130.

[17] 陳志華，張夢真，郭瑞霞.腹腔鏡手術聯合化療治療子宮內膜癌的近遠期效果分析[J]. 中國當代醫藥，2016，9（14）：50-53.

[18] 黃璐.腹腔鏡輔助陰式手術與單純腹腔鏡手術治療子宮內膜癌臨床療效及其安全性比較[J].醫學綜述，2016， 23（24）：4979-4951

[19] 金鳳斌，任波，陳雙，等.Quill縫線在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中的應用效果[J].中國微創外科雜志，2016， 16（1）：24-27.

[20] 楊紅波，張黎，鄭艷莉.開腹式與腹腔鏡下子宮切除術對子宮內膜癌患者排尿及性功能的影響[J].中國性科學，2014，23（4）：16-18

[21] 吳毅明.腹腔鏡手術治療早期老年子宮內膜癌的療效觀察[J].現代診斷與治療，2015，25（14）：3144-3145.

（收稿日期：2018-07-10）