產后抑郁癥的治療進展

周敏聰　　吳靜　　黃飛翔　　周南陽

[摘要] 產后抑郁癥是一項嚴重的公共衛生問題，它能造成婦女自殺和兒童生長發育不良。產后抑郁癥婦女基于母乳喂養等考慮，往往對治療依從性差。本文回顧了目前產后抑郁癥的治療進展，并探討了各項治療方案的安全性。

[關鍵詞] 產后抑郁癥；抗抑郁藥；情感穩定劑；激素治療；心理干預；物理治療；中醫治療

[中圖分類號] R71 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）32-0159-05

Progress in the treatment of postpartum depression

ZHOU Mincong1 WU Jing2 HUANG Feixiang3 ZHOU Nanyang3

1.Department of Outpatient， Hangzhou Obstetrics and Gynecology Hospital， Hangzhou 310000， China； 2.Department of Pharmacy， Hangzhou Obstetrics and Gynecology Hospital， Hangzhou 310000， China； 3.Department of Gynecology， Hangzhou Obstetrics and Gynecology Hospital， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Postpartum depression is a serious public health problem that can cause suicide in women and poor growth and development in children. Postpartum depression women often have poor compliance to treatment based on breastfeeding considerations. This article reviews the current progress in the treatment of postpartum depression and discusses the safety of various treatment programs.

[Key words] Postpartum depression； Antidepressants； Emotional stabilizers； Hormone therapy； Psychological interventions； Physical therapy； Traditional Chinese medicine therapy

世界衛生組織指出，抑郁癥是世界上最常見的致殘疾病，約有3.5億人群受此病影響。而其中受影響的大部分為女性，尤其是育齡期婦女。盡管公眾對產后抑郁癥的認識越來越高，但產后抑郁癥的診斷和誤診仍然是嚴重的公共衛生問題，對母親和嬰兒均有負面影響。由于不同研究納入標準尤其是時間標準不一致，產后抑郁癥發病率的統計有所差異，但是從Meta分析和系統性回顧中可以看到，其發病率基本在10%以上[1]。目前，對產后抑郁癥的治療和非產后抑郁癥并沒有太大區別，往往導致治療效果不理想，本文通過對近期國內外相關文獻進行歸納，總結目前產后抑郁癥的治療方法，作如下綜述。

1 診斷的重要性

產后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是指婦女產后一段時間內出現嚴重的抑郁發作，產后抑郁癥并不總代表著重度抑郁發作，其中有相當多的人表現為雙相抑郁發作，或重度抑郁發作伴混合特征。正確的診斷是保證治療有效的基礎，例如，雙相情感障礙的婦女在產后出現抑郁發作，如果沒有正確識別而使用了抗抑郁藥，很可能導致患者出現情緒不穩定，轉為躁狂發作，甚至增加自殺風險。

2 產后抑郁癥的治療

對于產后抑郁癥，國內仍以藥物治療為主，本文回顧了國內外相關的治療方案，發現目前有藥物治療、心理干預治療、物理治療和中醫藥治療等方法，而藥物治療又包括了抗抑郁藥、情感穩定劑及激素治療等，本文將對此逐一闡述并探討各項治療方法的安全性。

2.1 藥物治療

相當一部分產后抑郁癥的患者會抗拒藥物治療，這與母乳喂養相關。世界衛生組織建議產后6個月內完全母乳喂養，并在之后補充母乳喂養。母乳喂養對嬰兒有諸多好處，包括免疫系統的支持、認知能力的提高和增加母嬰聯系等。但母乳喂養有潛在的成本，包括疲勞、睡眠不足和通過母乳使嬰兒接觸藥物的風險。研究顯示，所有精神藥物包括5-羥色胺再攝取抑制劑、第二代抗精神病藥物等均會轉移到母乳中，盡管劑量不同[2-4]。在選擇產后抑郁癥的治療方案時，母乳喂養計劃是一個重要的考慮因素。

2.1.1 抗抑郁藥 當前產后抑郁癥和非產后抑郁癥的治療方式大致相同，常將選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）作為藥物治療的第一線。目前很少有文獻記載關于SSRIs類藥物服用后進行母乳喂養嬰兒的不良反應，舍曲林和帕羅西汀對嬰兒來說似乎具有最佳的安全性，被認為是母乳喂養婦女的一線抗抑郁藥物[4]。一項Meta分析收集了167例母親服用舍曲林后母乳喂養嬰兒的血清舍曲林水平數據，結果發現，87%的嬰兒血清中檢測不到舍曲林濃度，70%的嬰兒檢測不到舍曲林代謝產物脫氧甲基舍曲林的濃度[5]。在Orsolini L等[4]的系統性回顧中，228例服用帕羅西汀的母乳喂養兒中，僅出現2例短期不良結果，其中包括1例嗜睡，1例易怒，體重增長不良和低肌張力。基于多項研究的安全性數據，帕羅西汀也被認為是母乳喂養婦女的一線治療藥物。

與舍曲林和帕羅西汀相比，其他SSRIs類藥物的安全性數據要少得多。盡管如此，許多將SSRIs藥物作為一個整體進行檢查的回顧性研究已經普遍得出結論，這類藥物對母乳喂養兒的風險相當低。目前普遍的共識是，患者不應完全基于母乳喂養安全考慮而從一種SSRIs藥物轉向另一種藥物[6]。在大多數情況下，為產后重度抑郁癥提供SSRIs治療利遠遠大于弊。

關于5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs）母乳喂養的安全性數據較少，但從現有的少量數據來看，文拉法辛、去甲文拉法辛和度洛西汀似乎均與母乳喂養兼容[7]。此外，也有研究提出，母親服用安非他酮可能導致其母乳喂養兒癲癇發作[7]。

2.1.2 情感穩定劑 產后抑郁癥中，有相當一部分產后抑郁癥患者表現為雙相抑郁發作，或重度抑郁發作伴混合特征。這時需要用到情感穩定劑或抗精神病藥物治療，情感穩定劑包括丙戊酸鹽、鋰鹽、卡馬西平和拉莫三嗪等，后者目前應用較多的為第二代抗精神病藥物。

Uguz F[2]最近的一項系統性綜述總結了使用情感穩定劑母乳喂養的現有數據，總體結論是，在大多數情況下，可以在沒有不良事件發生時使用心境穩定劑。鋰可在母乳中積累，但臨床中母親服用鋰鹽后進行母乳喂養的嬰兒少有不良后果發生，如果缺乏替代治療，可以考慮使用鋰鹽；拉莫三嗪也會在母乳中積聚成更高的濃度，臨床中有導致嚴重呼吸暫停以及皮疹等不良反應記錄，但發生率低，總體來說，它仍是雙相情感障礙母乳喂養婦女相對安全的一項選擇。

同時，Uguz F[3]對第二代抗精神病藥物（second generation antipsychotics SGAs）在母乳喂養中的應用也進行了系統性的回顧，結論是奧氮平具有良好的母乳喂養安全性，因為奧氮平的相對嬰兒劑量（relative infant dose，RID）較低。RID是每天每公斤嬰兒母乳中的藥物攝入量除以每天每公斤母親的攝入量，通常認為，RID低于10%是安全的。喹硫平和齊拉西酮的RID也較低，而利培酮/帕利哌酮和阿立哌唑的RID屬于中等。總體來說，短期應用SGAs相對安全，但除奧氮平外，其他SGAs若要長期應用需要更多的數據支持。氯氮平需要謹慎考慮，因為其在母乳中的劑量比其他SGAs高，可能有更高的嚴重不良反應風險。嬰兒暴露于第二代抗精神病藥物后可能遭遇的不良反應包括失眠、嗜睡、震顫、運動異常、易怒、食欲變化或體溫變化等，母乳喂養的母親在用藥前應詳細咨詢相關不良反應，在服藥的前幾周，需對嬰兒進行密切的醫療監護。

2.1.3 激素治療 雌激素和孕激素的劇烈變化被認為是誘發產后抑郁癥的因素之一，雌二醇治療產后抑郁癥是一項研究熱門。Gregoire AJ等[8]對61例PPD產婦采用雙盲安慰劑、經皮雌激素治療對照實驗研究，經過1個月的治療，接受雌激素治療組抑郁癥狀改善較對照組顯著。雌激素主要通過雌激素受體α抑制產后大鼠的焦慮和抑郁行為[9]。但是長期使用雌激素治療會引起子宮內膜過度增生，可能提高罹患子宮內膜癌的風險，且有可能造成血栓形成，同時，雌激素治療會妨礙哺乳，因此會影響到產后母乳喂養的抑郁患者的選擇。盡管早期數據表明合成孕酮對產后抑郁癥有一定效果，但這一觀點已受到質疑，目前不建議使用孕酮治療產后抑郁癥[10]。

近來關于催產素與產后抑郁癥治療的研究備受關注，Wang T等[11]發現，下丘腦室旁核內注射催產素針能逆轉產后抑郁大鼠的抑郁樣行為。催產素具有抑郁作用，長期的催產素治療對哺乳并不造成影響，然而，并不是所有產后抑郁癥患者服用催產素均能有效減少抑郁癥狀，催產素基因型、性別、早年經歷與抑郁癥之間似乎存在著復雜的關系，因此，關于催產素治療產后抑郁癥還需進一步研究，未來催產素并不一定能對整個產后抑郁群體有抗抑郁作用，但可能被個體化應用。

2.2 心理干預

產婦往往傾向于接受心理治療，而非藥物治療，尤其在母乳喂養時。產后抑郁的心理療法包括認知行為療法、行為激活、人際關系療法、短程動力治療等。針對產后抑郁癥的心理治療往往是短期的，從6～20次不等，多在10～12次；心理治療往往結構化，遵循同樣的治療指南。

2.2.1 認知行為治療（Cognitive behavior therapy，CBT） 針對產后抑郁癥，目前并沒有統一的CBT治療方法。在大多數情況下，人們均把焦點放在母親和孩子的關系上，從注重母親在新角色管理時可能得到的實際幫助到明確的育兒技能培訓。另一種CBT方法通常是在為期12周的小組內進行，討論的問題包括：理解愉快的活動與情緒之間的聯系，找出有益于母親和嬰兒的愉快活動，找出對母親和嬰兒健康不良的觀念，學習如何獲得社會支持，以及利用這一課程為母親和嬰兒創造更美好的生活。CBT作為產后抑郁癥的一種治療方法已經在臨床試驗中進行了評估。最近的Meta分析發現，CBT在不同的實施方案中均有顯著的效果[12]。CBT聯合藥物治療往往能取得更好的療效[13]。

2.2.2 行為激活治療（Behavioral activation，BA） BA是幾乎所有圍產期抑郁癥認知行為治療的組成部分，但很少作為一個獨立的治療方案被研究。最近的一項試驗評估了基于互聯網模式的12次BA會談，該項治療中，產后抑郁癥的婦女每周通過電話指導得到支持[14]。BA干預的核心部分旨在監控情緒和活動，學習行為避免，規劃有意義的替代者，分解任務和解決問題，以及重視自我護理和嬰兒護理。產婦可以選擇幾個可選的模塊，包括專注于“做一個足夠好的母親”，更有效的支持和溝通，處理角色轉換，睡眠、沉思、產后焦慮和恐懼。產婦選擇其中的2個模塊，每個模塊均與3個療程相關聯。與一般的治療相比，基于互聯網的BA干預治療對抑郁、焦慮、工作和社會適應有顯著影響，可以幫助一般情況下無法得到治療的人群。

2.2.3 人際關系療法（Interpersonal Psychotherapy，IPT） IPT不強調病因學和因果關系，如假設不幸的社會事件引起抑郁，而是讓患者學會把情緒與人際交往聯系[15]。IPT的基本原則是，在抑郁癥的背景下，患者有社會問題，可能表現為人際沖突的形式（與配偶、家庭或朋友），角色轉換的問題（如成為母親，離開勞動力），或應付殞命事件的問題（如愛人的死亡）。IPT首先評估患者抑郁的人際關系情況，并最終將注意力集中在1個問題上，作為治療的初始焦點。在產后抑郁癥的背景下，經常出現的問題是與女性伴侶的人際沖突。女性家庭和朋友缺乏社會支持可能會加劇這個問題。IPT的目的是讓患者認識到人際沖突的根源，尋找解決方案，尋求社會支持。

2.2.4 短程動力治療（Brief dynamic therapy，BDT） BDT基于精神分析理論，但它是一種限制時間的干預，主要目的是幫助患者識別、理解和處理與抑郁癥相關的潛在核心無意識沖突。精神動力療法強調患者的情緒和情感表達，處理患者的防御，識別行為中的重復模式，過去的影響，人際交往的經驗，以及治療關系。在整個治療研究中，BDT的會談次數從8個到30個不等[16]。

研究顯示，這幾種心理治療方法在治療同等程度的產后抑郁癥狀沒有顯著的差異，不同類型的心理干預手段似乎治療PPD同樣有效。關鍵在于針對患者特點，采取合適的心理治療方法進行個體化治療[15]。

2.3 物理治療

2.3.1 重復經顱磁刺激（Repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS） rTMS主要通過不同的頻率來刺激大腦，高頻（>1 Hz）主要是興奮的作用，低頻（≤1 Hz）則是抑制的作用，通過雙向調節大腦興奮與抑制功能之間的平衡來調節大腦分泌，改善抑郁癥的神經遞質和激素分泌，緩解抑郁情緒。李恩澤等[17]收集了3項rTMS研究系統評價，證明rTMS 能有效治療妊娠期及產后抑郁癥。目前rTMS多與藥物聯合治療以增強療效。

2.3.2 光照療法 光照療法最開始是用來治療季節性情緒失調，有研究表明光照療法也是用來作為治療非季節性抑郁的一個有效方法。光照療法治療產后抑郁癥最吸引人的地方在于它對嬰兒沒有任何的副作用。Swanson LM等[18]招募了8例產后6個月內患有抑郁癥的婦女，通過佩戴家用可穿戴光治療設備（光療眼鏡），每日晨光治療60 min進行5周，發現其抑郁癥狀有了顯著改善，晝夜變化不大。光療眼鏡對產后婦女是可行的，未來可能幫助更多的產后抑郁癥婦女。

2.3.3 電休克治療 電休克治療是在短暫時間內用適量電流通過患者大腦，使患者暫時喪失意識、全身抽搐，從而達到治療目的的一種方法。電休克治療被建議用于治療產后抑郁癥重癥患者以及產后精神病患者，研究顯示，相對于其他時期，電休克治療似乎對產后這個階段更有效[19]。但是電休克治療產后抑郁癥和產后精神病仍是有爭議的，電休克可能造成治療后幾日內的認知功能受損，在英國國家醫療衛生與社會服務優選研究所（the National Institute for Health and Care Excellence，NICE）發布的指南中，產后抑郁癥的治療并不包括電休克[20]。

2.4 中醫藥治療

產后抑郁癥屬中醫“郁證”范疇，嚴重者可表現為“癔癥”、“狂癥”。中醫認為，女子以血為本，血既賴氣生，又賴氣行，多愁善感，性格脆弱是其生理基礎，婦女在生產過程中失血耗氣，氣隨血脫，致陰血虧虛，臟腑失養，是其病理基礎。本病的發生多為氣血虧虛，臟腑失養、心神失常的虛證，或在氣血俱虛的基礎上，肝失調達，氣失疏泄致肝氣郁結[21]。中醫藥治療包括中藥和針灸治療，中醫藥治療不影響乳汁分泌，有利于嬰幼喂養，有其獨特的優勢。

2.4.1 中藥 適合的中藥治療可能與西藥療效相當，夏寶妹等[22]經研究后提出，越鞠甘麥大棗湯對產后抑郁小鼠模型具有與西藥氯胺酮相似的快速抗抑郁作用。許芳等[23]對產后抑郁癥腎虛肝郁型患者采用益腎調氣法治療，發現療效顯著，其作用機制可能與調節體內激素水平有關。中醫治療“郁證”前首先進行辨證分型，對于心脾兩虛型、血瘀型、肝郁氣滯等均采用不同的治療方案，對不同患者，需要面診、辨證分型后個體化治療。

2.4.2 針灸 于紅娟等[24]運用腹針治療產后抑郁，得到了較好的療效，且治療中未發現明顯不良反應。于樹靜等[25]對產后抑郁癥患者采用針刺十三鬼穴治療，發現能有效改善產后抑郁患者的抑郁狀態，提高其生活質量。此外，也有研究發現，與傳統針刺相比，辨證取穴和時間療法、五音療法相配合能取得更好的療效[26]。目前針灸治療產后抑郁癥的確切機制尚不明確。

3 討論

產后抑郁癥是一種精神衛生疾病，也是一項重大的國際公共健康問題，它不僅危害產婦及嬰兒，而且影響到家庭和社會，可能造成社會或經濟損失。及早識別、治療產后抑郁癥能夠幫助母親盡早回歸社會，增進母嬰親子關系，改善嬰兒生長發育。對于輕中度產后抑郁癥，考慮到母乳喂養以及患者的依從性，可采用心理干預、中醫藥治療、光照治療等改善抑郁癥狀；對產后重度抑郁發作，需要識別抑郁類型，正確診斷，從而選擇合適的治療方案如抗抑郁藥物、情感穩定劑或電休克治療等。目前關于雌激素、催產素治療等仍在研究。鑒于每個患者發病有各自的社會心理因素、病理生理過程，中醫也有不同的分型，未來個體化治療可能成為一種趨勢。

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（收稿日期：2018-05-15）