Solitaire AB支架機械取栓治療顱內靜脈竇血栓形成的護理體會

張俊芳

[摘要] 目的 總結顱內靜脈竇血栓形成Solitaire AB 支架機械取栓治療的效果及護理要點。 方法 應用 Solitaire AB 支架對9例顱內靜脈竇血栓形成患者進行機械取栓治療，術前積極降顱壓、抗凝治療，術后加強基礎護理，嚴密觀察病情，做好抗凝治療的控制和管理，預防再栓塞等并發癥，早期進行康復訓練。 結果 9例患者中7例閉塞靜脈竇完全開通，癥狀明顯減輕，順利出院。2例造影顯示靜脈竇未完全再通，但術后癥狀有所改善。 結論 快速有效地完善術前準備，密切觀察病情，尤其是顱內壓和意識的變化，術后做好抗凝治療的控制和管理，以及早期康復訓練是 Solitaire AB 支架機械取栓治療顱內靜脈竇血栓形成的護理重點。

[關鍵詞] 靜脈竇血栓形成；Solitaire AB 支架；機械取栓；神經內科護理

[中圖分類號] R473.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）32-0156-03

Nursing experience of mechanical thrombectomy with Solitaire AB stent in the treatment of intracranial venous sinus thrombosis

ZHANG Junfang

Second Department of Neurology， Zibo Central Hospital in Shandong Province， Zibo 255000，China

[Abstract] Objective To summarize the effect and nursing points of mechanical thrombectomy with Solitaire AB stent in intracranial venous sinus thrombosis. Methods 9 patients with intracranial venous sinus thrombosis were treated with Solitaire AB stent for mechanical thrombectomy and anticoagulant therapy. Before operation， positive intracranial pressure reduction and anticoagulant therapy were performed. The basic nursing was strengthened after surgery. The condition was closely observed and the anticoagulant therapy was controlled and managed well. The complications such as re-embolicization were prevented. And early rehabilitation training was taken. Results Of the 9 patients， 7 paients occlusion venous sinus were completely opened， and the symptoms were significantly relieved. And the patient was discharged smoothly. The angiography of two patients showed that the venous sinus was not completely recanalized， but the postoperative symptoms improved. Conclusion To quickly and effectively improve preoperative preparation， closely observe the condition， especially the changes of intracranial pressure and consciousness， control and management of anticoagulant therapy after operation， and early rehabilitation training are the nursing focus of solitaire AB stent mechanical thrombectomy for intracranial vein sinus thrombosis.

[Key words] Venous sinus thrombosis； Solitaire AB stent； Mechanical thrombectomy； Neurology nursing

顱內靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一種發病率較低[3～4/（100萬·年）]但病死率較高（10%～20%）的腦血管疾病。其發病誘因復雜，主要有感染、血管損傷、血液高凝狀態、腫瘤、自身免疫性疾病等[1-3]。臨床癥狀不典型，常表現為顱內壓增高及相應局灶性癥狀。誤漏診率較高，早期診斷不易。肝素抗凝或靜脈內溶栓治療是最傳統的治療方式，但血管較低的再通率、并發癥較多等不利因素致使難以達到理想的治療效果[4-6]。自去年以來，顱內靜脈竇內Solitaire AB支架取栓術在我院成功應用，結合精心護理，取得了較好的治療效果。現將2016年1月～2017年12月9例取栓患者的護理體會進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月～2017年12月本科室收治的CVST患者9例，男3例，女6例，年齡27～69歲，平均年齡（42.2±26.5）歲。血栓形成部位：上矢狀竇血栓9例，橫竇血栓4例，直竇血栓2例。患者發病到治療時間在3 d～4周，平均14 d，臨床表現為頭痛伴進行性意識障礙，2例伴局灶性神經功能缺失，2例癲癇發作。CT檢查見腦出血1例，蛛網膜下腔出血1例。均行MRI及腦血管造影（DSA）證實CVST。研究對象納入及排除標準：納入標準為：①經頭部CT、MRI、磁共振靜脈造影（MRV）提示腦組織腫脹、靜脈竇走行區特有的“條帶征”和“三角征”，最終經DSA證實的上矢狀竇、直竇或側竇內血栓形成，或合并皮質靜脈血栓形成；②應用Solitaire支架進行取栓者。排除標準：①單純腦皮質靜脈內血栓形成；②顱內壓增高癥狀輕微，單純應用抗凝治療癥狀明顯好轉者。

1.2 治療方法

患者取仰臥位，局麻或全麻成功后，Seldinger技術穿刺右股動脈，置5F導管鞘，連接高壓沖洗裝置，全身肝素化，采用5F造影導管行診斷性頸內動脈造影，延時60 s，顯示上矢狀竇及雙側橫竇、乙狀竇血栓形成的具體情況。從右側股靜脈置入6F Envoy支撐導管至右側頸內靜脈起始部，聯用微導管及微導絲將微導管頭端插管至上矢狀竇，造影確認置管位置良好，在0.356 mm微導絲導引下，將Rebar-18微導管送入血栓遠端，手推造影證實遠端血管通暢。將Solitaire（4 mm×20 mm）支架輸送到血栓處釋放，等待5 min后給予取栓治療1～3次，當造影顯示血管通暢、血流恢復后，根據血管狹窄以及遠端血流情況決定是否局部使用尿激酶溶栓。取栓完畢即行DynaCT觀察有無顱內出血。術畢拔除右側股靜動脈導管及血管鞘，股靜脈穿刺點無菌敷料加壓包扎。用動脈閉合器封閉右側股動脈穿刺點，加壓包扎后送回病房右側，術后常規應用替羅非班抗凝治療。

1.3 護理方法

1.3.1 術前急救與護理 患者確診后即給予肝素系統抗凝治療。如癥狀在24 h內無改善或進行性加重，則進行靜脈竇內Solitaire AB支架取栓治療。術前禁食、禁水6 h，給予常規備皮，講解手術方法、術中配合及術后注意事項，以緩解患者緊張情緒。留置導尿管。

1.3.2 術后一般護理 患者頭高15°～30°，持續吸氧2～5 L/min。環境安靜，保持大便通暢。防止墜床，做好基礎護理。

1.3.3 顱內壓增高的護理 持續心電圖監測、監測血壓、心率、SpO2尤其是血壓監測。頭痛是顱內壓增高最常見的臨床表現，夜間或清晨時明顯，呈持續性、搏動性、伴有陣發性加劇；顱內壓增高使眼眶內靜脈回流受阻，產生視物模糊[7]。當患者出現心率減慢、脈搏宏大，血壓升高，脈壓差大，提示有顱內壓增高的可能，及時報告醫生，給予降顱壓藥物治療，應用20%甘露醇，要求快速靜滴，以保證降顱壓的效果，以免造成顱內壓急劇增高，出現腦疝。

1.3.4 呼吸道管理 注意翻身拍背，按需吸痰，嚴格無菌操作，做好呼吸機管道和濕化管理。氣道內的分泌物及時清除，保持氣道暢通，防止氣體交換不足。持續吸氧2～5 L/min。本組9例患者，2例行氣管切開呼吸機輔助呼吸，給30°～45°頭高臥位，每天2～4次霧化吸入，4～6次口腔護理。

1.3.5 穿刺側肢體的觀察 本組患者均行股動脈+股靜脈穿刺，術后股動脈血管縫合器縫合，彈性繃帶加壓包扎。穿刺部位給予沙袋壓迫4～6 h。密切觀察足背動脈脈搏，皮膚的溫度，顏色和外圍血液循環情況，每小時1次，以防止血栓形成。如果脈搏減少或不清楚，應盡快通知醫生及時處理。病重和年長患者術后臥床時間長，容易導致下肢深靜脈血栓形成。本組常規抗凝治療，監測凝血功能。24 h后鼓勵下床活動。無法下床活動者肢體被動活動每天2～3次，每次10～20 min，下肢穿循環減壓彈力襪，給予低鹽低脂、高蛋白、高維生素C飲食。多喝水可以增加血流量，降低血液粘度。

1.3.6 癲癇發作的護理 一旦癲癇發作，應保護患者，防止跌倒和墜床，及時清除口腔內的分泌物，注意保持呼吸道通暢，避免強行按壓患者肢體，防止患者骨關節損傷[8]；及時應用制止癲癇發作藥物，如苯巴比妥鈉、地西泮；患者清醒后方可加用口服抗癲癇藥物。

1.3.7 腰椎穿刺護理 腦脊液檢查可為CVST的診斷和治療提供重要信息[9]。特別是當視力受到嚴重影響時，腰椎穿刺釋放腦脊液可迅速降低顱內壓[10]。腰椎穿刺結束后囑患者去枕平臥4～6 h，保持穿刺點干燥，禁浴3 d，如有低顱壓性頭痛等不適及時通知醫生。

1.3.8 出血傾向的觀察與護理 術中肝素化、術后抗凝和抗血小板、擴容治療延長凝血時間均增加出血傾向的風險。患者應密切關注穿刺點滲血、局部血腫和瘀斑。顱內出血是最嚴重的并發癥，術后護士要嚴密觀察患者的血壓和意識狀況，如有血壓急劇升高、意識障礙加重、頭痛加劇可能發生顱內出血[11]，要及時報告醫生，配合搶救。

1.3.9 康復護理 應進行吞咽功能評估。注意調整喂養的位置，改善患者的注意力，吃飯時食物的性狀，口內食物的位置和一口量的調節[12]。宣傳和教育患者家屬，注意定期觀察有無誤吸和肺炎。通過早期功能訓練，注意翻身，減少側體的壓力，防止足下垂。中期注意關節的被動和主動運動和床上動作訓練，如移動、搭橋、軀干運動和臥坐變化訓練。恢復期進行坐姿、垂直平衡、重心轉移、站立、步態、上下樓梯等訓練。

1.3.10 出院指導 患者出院后，常規服用抗凝藥阿司匹林和氯吡格雷。告知注意事項和藥物不良反應，如何觀察出血傾向，定期檢查凝血功能，如出現牙齦出血、皮膚黏膜瘀斑明顯，或出現黑便以及嘔血等消化道出血癥狀、月經量增多等情況需立即就診。若出現頭痛復發或加重立即就診。門診隨訪。制定語言功能和肢體訓練計劃，堅持康復訓練。在出院時仍有吞咽困難的患者繼續給予相應的飲食指導。

2 結果

9例患者取栓1～3次，預后較好，其中7例閉塞靜脈完全開通，癥狀明顯減輕，順利出院。2例造影顯示靜脈竇未再通，但術后癥狀有所改善。未出現腦疝、窒息、呼吸道感染、下肢靜脈血栓并發癥。本組有2例癲癇發作，經精心護理好轉。1例患者出現癥狀性腦出血，經脫水、降顱內壓、抗炎、神經營養支持治療后癥狀改善出院。2例患者有語言障礙（包括失語癥和構音障礙）康復良好。1例患者為單側肢體偏癱，取栓前患側肌力2級。通過早期康復護理，出院時患側肌力為4級。

3 討論

Solitaire AB支架取栓術可提高血管再通率，改善神經功能預后，在顱內靜脈竇血栓形成治療中具有廣闊前景[13-15]。作為一種新型的治療方法，Solitaire AB 支架靜脈竇取栓術具有血管再通率高、創傷小、恢復快，近、遠期效果肯定等優點。但操作時間長，操作步驟多，對術前、術中及術后護理工作提出了更高、更新的要求。

CVST患者的綠色通道的建立和使用是縮短患者的治療時間，改善預后的首要措施。醫院建立了聯合急診科、神經內外科、放射科、麻醉科、導管室等多部門的急救綠色通道，開展一體化全程搶救。

頭痛是顱內壓增高最常見的臨床表現，夜間或清晨時明顯，呈持續性、搏動性、伴有陣發性加劇；顱內壓增高使眼眶內靜脈回流受阻，引起視乳頭水腫，展神經受到牽拉，產生視物模糊。當患者出現心率減慢、脈搏宏大，血壓升高，脈壓差大，提示有顱內壓增高的可能，及時報告醫生，給予降顱壓藥物治療。

由于大腦皮質的靜脈回流受阻，導致皮層充血水腫，甚至出血，容易形成致癲灶而誘發癲癇發作，一旦癲癇發作，應保護患者，防止跌倒和墜床，及時清除口腔內的分泌物，注意保持呼吸道通暢，避免強行按壓患者肢體，防止患者骨關節損傷；及時應用制止癲癇發作藥物，如苯巴比妥鈉、地西泮；患者清醒后方可加用口服抗癲癇藥物。本組有2例癲癇發作，經精心護理好轉。

顱內出血是最嚴重的并發癥，原因可能有：⑴靜脈竇閉塞引起的顱內靜脈血液循環受阻，使顱內靜脈壓增高；⑵導管、導絲對靜脈竇的損傷；⑶血管內溶栓治療理論上有增加出血的風險等[11]。術后護士要嚴密觀察患者的血壓和意識狀況，如有血壓急劇升高、意識障礙加重、頭痛加劇可能發生顱內出血，要及時報告醫生，配合搶救。本組1例患者出現癥狀性腦出血，經脫水、降顱內壓、抗炎、神經營養支持治療后癥狀改善出院。

康復護理是腦血管病患者功能恢復的關鍵環節，貫穿于患者住院治療和院外治療的全過程。本組2例患者有語言障礙（包括失語癥和構音障礙）康復良好。1例患者為單側肢體偏癱，取栓前患側肌力2級。通過早期康復護理，出院時患側肌力為4級。我們鼓勵患者以各種方式表達自己的基本需求，如手指、手勢、面部表情、書寫、繪畫、交流板等。同時要了解患者的行為和行為，并采取相應的康復護理措施。一定要從簡單到困難，從淺到深，根據患者的接受能力添加或更新內容。我們通過早期功能訓練，注意翻身，減少側體的壓力，防止足下垂。中期注意關節的被動和主動運動和床上動作訓練，如移動、搭橋、軀干運動和臥坐變化訓練。恢復期進行坐姿、垂直平衡、重心轉移、站立、步態、上下樓梯等訓練[16]。

CVST患者病情復雜多變，要求護士具有嚴謹的態度和高度的責任心。手術前做好術前準備和心理疏導，積極降顱壓、抗凝治療，術后嚴密觀察病情變化、及時發現出血傾向，重視出院宣教，就能夠獲得滿意的療效。

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（收稿日期：2018-07-25）