危重孕產婦治療的現狀與思考

王娟娟，朱建華

孕產婦死亡率（MMR）是衡量一個國家或地區社會經濟、醫療衛生和婦幼保健水平的重要指標。現代醫學的進步、孕期保健的完善及高危妊娠管理的提高，大大降低了MMR。但研究發現，近年來孕期伴嚴重合并癥婦女人數逐年升高，一些發達國家MMR甚至不降反增，此現象在我國一些地區也同樣存在。全國婦幼衛生監測數據顯示，2017年上半年我國MMR同比上升了30.6%。如何進一步減少不良妊娠結局，控制并有效降低MMR，是現今我國醫療衛生發展所面臨的一項重大且緊迫的公共衛生難題。

2000 年前，產后大出血、妊娠期高血壓和羊水栓塞為孕產婦前3位的死亡原因。隨著經濟發展，孕期保健水平的提高，孕產婦死亡原因逐漸轉變為產科因素與非產科因素并重，甚至，非產科疾病諸如妊娠期心臟病、妊娠合并重癥感染、肺栓塞及重癥胰腺炎等占比更高。這可能與孕產婦年齡增大和肥胖等因素相關。年齡較大的孕婦常易伴發高血壓和其他相關疾病。伴隨現代醫療技術的發展，接受過現代創新醫療（如心臟手術，剖宮產術，人工輔助生育技術）的女性實現了懷孕。這些原先存在的基礎疾病的惡化，更易導致圍產期并發癥，且病情往往復雜多變，使治療難度加大，死亡風險上升。

孕產婦死亡病例評審發現，80%孕產婦死亡可通過加強孕期保健和提高救治水平而避免。究其原因，現代人口流動頻繁，以及未婚先孕、無計劃妊娠時常發生等，一些孕婦未進行規律產前檢查，未能及時發現潛在的高危因素，增加了高危妊娠的風險。同時，危重孕產婦疾病譜的變遷，部分臨床醫生對這些疾病性質及規律性認識不夠深入，重癥搶救知識及理念欠缺，面對復雜的病情變化診治能力不足，難以早期對病情做出診斷并進行規范、有效的治療。“兩孩”政策的開放，高齡及伴有內科并發癥危重孕產婦增多，當前形勢下，探索新的管理及救治模式對保障孕產婦安全顯得非常重要。

1 加強妊娠風險預警評估和精細化管理

高危妊娠是導致孕產婦與圍產兒死亡的主要原因。孕期保健的缺乏是孕產婦入住重癥監護室（ICU）的主要危險因素之一。盡早發現具有高危因素的孕產婦，才能對其進行及時評估與干預，使妊娠風險消除或降至最低。現階段，應提高孕婦特別是流動人口孕期規律產檢的意識，并使其能及時納入孕產期保健服務管理體系。妊娠風險預警評估有助于孕期精細化管理。上海市施行該項措施，將妊娠風險分為綠色、紅色、橙色、黃色、紫色5種預警級別，根據風險級別的不同給予相應的管理，危重MMR明顯下降，由2006年的26.21/10萬下降至2015年的6.66/10萬。因此，孕期實施適時、動態風險預警評估，早篩查，早發現高危妊娠孕婦，分級分類管理，使妊娠風險管理“關口前移”，從而降低可預防孕產婦的病死率。

2 加強醫務人員培訓，提高重癥救治能力

據研究，入住ICU的孕產婦中38.8%的患者具有潛在的可預防性，36.7%的患者疾病不可預防，但需要進一步改善護理。最常見的可預防因素與臨床醫生相關，其中診斷或確認高風險狀態的延遲或失敗占51%，延誤或不恰當治療約70%。Randy等收集南非某醫院的孕產婦死亡病例發現，危重及死亡孕產婦都經歷了相似的不規范的治療。針對此現象，維也納醫科大學對產后出血的孕婦實施了規范化治療和標準化管理，ICU孕產婦未再發生因產后出血造成的死亡。故而，迫切需要加強產科及ICU等相關醫生對妊娠危重癥的認識和規范化救治。國家衛生計生委辦公廳印發的《危重孕產婦和新生兒救治中心建設與管理指南》明確指出，上級醫院應定期派員下沉到轄區機構或通過遠程醫療協作，遠程教學、培訓等方式對基層醫務人員進行指導，針對目前產科常見危重癥進行應急預案及規范化治療流程的培訓，并結合收治的上轉危重孕產婦情況對基層醫生進行及時有效的反饋。基層醫院醫生也應對上轉的危重孕產婦進行追蹤、及時了解和學習上級醫學中心的救治方案，從而提高臨床醫生對危重患者的早期識別及綜合救治的能力。

3 建立針對危重孕產婦救治的快速反應團隊

產科快速反應團隊（RRT）由產科、重癥醫學科、新生兒科及麻醉科等多學科經驗豐富，受過特殊訓練的醫療人員組成。具備多學科知識及多種搶救能力，臨床觀察敏銳、有效溝通能力強且具有較強的評判性思維。RRT是美國現今高危孕產婦的管理模式。Dacey等研究發現，早期啟動RRT可減少心臟驟停的發生，改善患者的生存率和減少ICU的入住率。Quinn等研究發現，啟動產科RRT，產科急癥的早期識別可增高4倍。廣州醫科大學附屬第三醫院產科建立RRT后，ICU危重孕產婦的病死率降低至3.99%，明顯低于發展中國家14%。當前學科細分，孕產婦合并癥復雜情況下，RRT的建立對產科危重癥的救治尤為重要。不同于院內傳統的搶救小組，其意義在于疾病發生惡化的早期即進行識別、干預。當護士、臨床醫生、其他工作人員或家屬甚至患者本人發現病情惡化時，即可啟動RRT，產科RRT成員通過討論，明確各自任務，建立救治目標，預測結局和可能發生的事件，共同做出最佳決策并進行處理。因此，產科RRT可有效彌補單個醫生或護士力量的不足，通過團隊良好的溝通和合作，及時有效地干預產科危重癥，減少孕產不良結局。

4 優化危重孕產婦急救體系網絡

轉診是否延誤，是影響孕產婦安全的另一個極其重要的因素。目前，我國危重孕產婦的救治主要由各區域危重孕產婦搶救中心及三甲醫院承擔，基層醫院搶救力量相對薄弱。為提高孕產婦搶救成功率，2007年上海市建立了5所危重孕產婦搶救中心，并構建了覆蓋全市的危重孕產婦搶救及轉會診網絡，全市危重孕產婦搶救成功率達95.5%。同樣，北京市建立危重孕產婦轉診網絡，也明顯降低了MMR。同時，要確保危重孕產婦轉診救治綠色通道的暢通。對于超出基層醫院診治能力，病情需要轉運且具備轉運條件的孕產婦，應及時轉診至上級醫院；而病情危重無法轉運的患者，盡快派專家或遠程會診給予指導。通過優化急救網絡建設，充分解決會診難、轉診難的矛盾。構建分級負責，上下聯動，應對有序、轉運高效的危重孕產婦急救、會診、轉診網絡，從而有效提高孕產婦救治成功率。

5 入住ICU危重孕產婦進行流行病學的研究

盡管孕產婦經常有許多需要特殊醫療監護的情況發生，但實際上，大多數患者具有相對平穩的孕期和良好的妊娠結局。孕產婦ICU平均住院時間較短（2～3d），許多孕產婦既不需要機械通氣，也無需侵入性治療。Ieleskiewicz等研究顯示，入住ICU的孕產婦僅26%接受了器官功能支持。但這些不需要器官功能支持的患者，仍有發展為重癥、傷殘、甚至死亡的可能，提示許多接受ICU治療的孕產婦入住高度依賴病房或中級監護單位可能更加獲益。故應進一步優化ICU的入科標準，從而使寶貴的ICU醫療資源提供給能從中獲益的患者。然而，對于病情發展到何種程度應劃分為產科危重癥，進而轉入ICU，目前尚無統一的標準。因此，進一步對孕產婦是否有必要入住ICU進行流行病學研究，可能是產科危重癥管理最好的方法之一。

綜上所述，危重孕產婦的救治對于臨床醫生仍具有極大的挑戰。采用多學科管理，開展妊娠預警風險評估，省、市、區多方配合，完善危重孕產婦急救體系網絡，建立一套適合產科危重癥急救的方案和流程，對降低MMR具有重要意義。

(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)