通氣散外敷治療膝骨關節炎40例臨床觀察※

孟 君 高建成

（成都大學附屬醫院康復醫學科，四川 成都 610081）

膝骨關節炎（簡稱為KOA），是臨床常見的一種慢性、進展性關節疾病，發病較早，多在精力旺盛，體力充沛的中年期就開始出現癥狀，其特征是關節軟骨出現原發性或繼發性退行性病變，并伴有軟骨下骨質增生。臨床表現主要有膝部疼痛，功能受限。最近的流行病學研究表明：60歲以上人群中有臨床癥狀的發生率高達37%。隨著社會人口的老齡化和肥胖人口的增多，膝骨關節炎的發病可能逐步增加，它對醫療保健和公共衛生系統影響也必將越來越重要[1]。目前全球老齡人口正以比總人口增長更快的速度遞增，膝骨關節炎已成為當今世界人類健康的主要問題，給社會和家庭造成沉重的經濟負擔[2]。因此，膝骨關節炎的防治是疾病研究的一個極為重要領域。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇符合診斷標準的40例患者，均來自成都大學附屬醫院康復科，其中男性患者16例，女性患者24例。

1.2 納入標準 (1)符合膝骨關節炎診斷標準； (2)近2周內未使用其他藥物或其他療法的患者； (3)年齡40～70歲；（4） X線檢查膝關節正側位片符合Kellgren和Lawrence放射學診斷標準0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級表現的患者。

1.3 診斷標準 西醫診斷標準：參照美國風濕學會2013年提出的標準。 (1)近1個月內反復膝關節疼痛； (2)X片（站立或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節緣骨贅形成； (3)關節液（至少2次）清涼、黏稠，WBC<2000個/mL； (4)中老年患者（>=40歲）； (5)晨僵<=30 min； (6)活動時有股摩擦（音）感。符合1、2或1、3、5、6或1、4、5、6即可診斷。

中醫診斷標準：據1995年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病癥診斷療效標準》，膝骨關節炎屬于“骨痹”范圍。骨痹多診斷為“退行性骨關節病變”“骨關節骨贅”及“肥大性改變”等，臨床癥狀多為膝關節疼痛，活動受限，重者甚至關節畸形。病因為年老體弱，氣血虧虛，筋骨失于濡養，導致膝關節退化。(1)初起多見腰腿、腰脊、膝關節等隱隱作痛，屈伸、俯仰、轉側不利，輕微活動稍緩解，氣候變化加重，反復纏綿不愈。 (2)起病隱匿，發病緩慢，多見于中老年。 (3)局部關節可輕度腫脹，活動時關節常有嚷刺聲或摩擦聲。嚴重者可見肌肉萎縮。關節畸形，腰彎背駝。 (4)X線攝片檢查：示骨質疏松，關節面不規則，關節間隙狹窄，軟骨下骨質硬化，以及邊緣唇樣改變，骨贅形成。 (5)查血沉、抗“0”、類風濕因子等與風濕痹癥、尪痹相鑒別。

1.4 影像學分級 參照Kellgren和Lawrence影像分級方法。 (1)0級：正常； (2)Ⅰ級：可能有骨贅，關節間隙可疑變窄； (3)Ⅱ級：有明顯骨贅，關節間隙可疑變窄； (4)Ⅲ級：中等量骨贅，關節間隙變窄較明確，有硬化性改變； (5)Ⅳ級：大量骨贅，關節間隙明顯變窄，嚴重硬化性病變及明顯畸形。

1.5 治療方法

1.5.1 試驗用藥及方法 通氣散50 g，用80～100℃純凈水40 mL調敷成糊狀，用無菌紗布包裹后敷在患側膝蓋上，覆蓋面積約14 cm×10 cm，覆蓋位置以內外膝眼、血海、梁丘的連線為覆蓋的邊緣線，覆蓋時間10h，10 h后，由受試者自行取掉覆蓋物，每天1次。

通氣散由著名川派名醫高誠宗（原國家領導人保健醫生）傳承而來，其組成藥物為二郎箭、大黃等7味藥，按照特定的比例配伍后制成中藥粉劑而成，使用時取適量粉劑用開水調制成糊狀，然后敷在患處。

二郎箭，又名鵝不食草、地胡椒。為菊科一年生草本植物石胡荽的全草，在我國南北各地均有分布。二郎箭性辛、溫，歸肺、肝經，具有通竅散寒、消腫止痛、止咳化痰的功效。目前，對二郎箭的藥物研究非常活躍，研究表明二郎箭有明確的抗炎活性、抗腫瘤活性。

大黃，為蓼科多年生草本植物掌葉大黃、唐古特大黃、南大黃的根狀莖。主產于四川、青海等地，秋末冬初采收。其性苦、寒，走而不守，有活血逐瘀之功，外用可治療跌打損傷、瘡癰腫痛、和毒蛇咬傷等。大量文獻資料都在大黃逐瘀消散治療積聚腫塊、行氣散瘀治療跌打損傷、清熱解毒以治療癰腫疔瘡等方面有充分的研究和報道。

所選藥物均由省中藥飲片公司生產配送，在我院統一配伍研磨為粉末后使用。

1.5.2 療程 7 d為1個療程，共2個療程。

1.6 觀察指標 膝骨關節炎自評量表（Western Ontario and Mcmaster University Osteoarthritis Index，WOMAC）：本量表從疼痛、關節僵硬、生理功能這3個維度進行計算總分，得分越高，病情越重。

1.7 療效評價標準 結合《中藥新藥臨床研究指導原則·中藥新藥治療骨性關節炎的臨床研究》 （2002年版）中所制定的積分量表法和國家醫藥管理局頒布的療效判定法擬定療效標準如下：療效指數＝（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。將臨床痊愈、顯效、有效合并為總有效病例數，進而計算總有效率。顯效：癥狀全部消失或主要癥狀消失，關節功能活動基本恢復正常，能參加正常工作和勞動，主要檢查指標基本正常，療效指數＞70%但＜95%；有效：主要癥狀基本消失，主要關節功能活動基本恢復或有明顯進步，生活不能自理轉為能夠自理，或失去工作和勞動能為轉為工作和勞動能力有所恢復，主要檢查指標有所改善，療效指數＞30%但＜70%；無效：治療前后癥狀、體征無改變，療效指數＜30%。

2 結果

通過治療前后膝骨關節炎自評量表（WOMAC）得分，結合療效指數的計算方法，得出顯效26例，有效8例，無效或加重6例，總有效率85%。

3 討論

膝骨關節炎，當屬于祖國傳統醫學之“痹證”“骨痹”“膝痹”“鶴膝風”等范疇。歷代文獻對其病因、癥狀和體征有很多具體的描述。最早見于《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”認為膝骨關節炎發病與風、寒、濕三邪密切相關，并根據其病因分為“行痹”“痛痹”“著痹”。《素問·長刺節論》指出：“病在骨，骨重可不舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。《素問·陰陽應象大論》提到“腎主骨髓”“腎之合，骨也”。《素問·脈要精微論》指出：“轉搖不能腎將憊矣，骨者，髓之府，不能久立，行則振掉”“膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”。故而，傳統中醫認為膝骨關節炎以外邪入侵，痹阻絡脈為發病的重要因素，氣滯血瘀，痰瘀痹阻絡脈為發病的重要環節。而或因長期勞損、肝腎虧虛，或因跌仆扭傷、筋骨受傷，或因年事已高、骨質脆弱，或因血瘀氣滯、風寒濕邪阻滯經絡，等等原因均可歸結為膝部氣血痹阻、經絡不通，骨失所養、不通則痛。

現代醫學認為膝骨關節炎發病機制是軟骨基質成分改變，軟骨細胞功能減退，膠原纖維的網狀結構破壞和蛋白聚糖的降解。老齡化、軟骨細胞與基質合成代謝平衡被破壞、免疫反應和關節力學的改變是發病的重要因素。有研究證實，雄激素、肥胖、關節創傷、體育運動、受損傷后自身免疫反應、遺傳因素、先天及后天畸形、代謝或內分泌障礙、骨質疏松、關節廢用和神經控制失調等在發病機制中起一定的作用[3]。

目前，針對膝骨關節炎的研究工作十分活躍，中醫治法主要有中藥內服、針灸推拿療法、針藥結合、中藥塌漬、手法治療、中藥導入及綜合治療等。但關于中藥外敷療法治療膝骨關節炎的相關報道數量相對較少。如何使更多有價值和確切療效的中藥方劑運用于治療膝骨關節炎對于臨床治療來說是一個值得關注的問題。針對膝骨關節炎“不通則痛”的發病機制，將傳承自著名川派醫家高誠宗先生的對膝骨關節炎有確切療效的“通氣散”，采用中藥配方粉末調敷的方法，對該病進行臨床觀察，發現“通氣散”療效顯著，值得臨床推廣，為今后治療膝骨關節炎提供了寶貴的經驗。