彈性成像技術在慢性肝病診斷中應用的美國共識

曾靜，范建高，愛肝聯盟

慢性乙型肝炎（CHB）、慢性丙型肝炎（CHC）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和酒精性肝病（ALD）是全球肝硬化和肝病死亡的主要病因。早期識別那些發生肝臟并發癥高風險的慢性肝病主要是肝硬化患者，可以促進對這類患者的及時有效的管理，從而改善患者預后。考慮到肝活檢等有創檢測的風險和可能的抽樣誤差，用于肝纖維化評估的非侵入性的成像模式已在全球得到推廣使用。

最近，美國胃腸病學院（AGA）系統綜述了肝纖維化無創評估方法，并發布慢性肝病患者基于FibroScan的振動控制瞬時彈性成像（VCTE）和磁共振實時彈性成像（MRE）的臨床應用意見。

這篇系統綜述和專家評論主要聚焦以下問題：(1)比較VCTE和MRE的診斷性能，同時與用于檢測CHC、CHB、NAFLD和ALD的肝硬化患者的血清纖維化標志物作比較；（2）評估在管理慢性肝病患者時，特定的VCTE定義的肝硬度界限值作為一種替代策略（代替肝活檢)，它所起到的關鍵決定作用的具體性能；（3）評估用以評估門脈高壓的特定的VCTE定義的肝硬度界限值，進而對發生高風險的食管靜脈曲張（EVs）可能性低的肝硬化代償期患者進行分診，并明確其在慢性肝病患者中進行術前風險分層的作用。

問題1：在成年的慢性丙型肝炎患者中，VCTE在肝硬化診斷方面的整體診斷性能是否優于其他非侵入性肝纖維化標志物（如 APRI，FIB-4)?

關鍵信息：在成年的慢性丙型肝炎患者中，VCTE有著更好的敏感度與特異度，更低的假陽性率和假陰性率，提示在肝硬化診斷方面VCTE較APRI和FIB-4有著更好的診斷性能。（證據質量：中等）

專家點評：肝纖維化階段的預處理評估對于促進適當的抗HCV治療，并確定管理肝硬化的額外措施的必要性，如肝細胞癌（HCC）的監測，都很重要。而像APRI和FIB-4這樣便宜的基于血清的纖維化標志物是容易獲得的，他們的診斷效能在低和高發生率的情況下，都是不理想的，監測肝纖維化的假陽性率較高。這可能導致本來可避免的患者焦慮以及不必要的檢測和治療。可以差不多肯定的是，VCTE在識別丙型肝炎患者肝硬化方面有著更好的診斷性能，患者誤分類的概率低。考慮到抗病毒治療價格迅速改變可能會抵消成本效益評估，所以我們并沒有考慮VCTE和基于血清的纖維化標志物的成本效益。

問題2：在經過VCTE檢測的成年的慢性丙肝患者中，什么樣的肝硬度界限值可以讓我們準確診斷肝硬化，進而排除肝活檢的必要？

關鍵信息：在成年的慢性丙肝患者中，我們可以使用VCTE定義的肝硬度值≥12.5（±1）kPa進行精確診斷肝硬化并啟動下游的管理，而且假陽性率和和假陰性率在可接受的范圍內。（證據質量：低）

專家點評：在對HCV感染患者的評估中，疾病的階段和檢測肝硬化的能力是至關重要的。抗病毒治療應該啟動的纖維化階段仍然隨著高效但昂貴的直接作用抗病毒藥物的引入而不斷變化，存在進展性纖維化/代償期肝硬化患者絕對需要抗病毒治療來預防疾病進展（和潛在的纖維化減輕)；此外，肝硬化的出現可能會延長一些方案的治療時間。肝硬化患者也需要密切監測門脈高壓以及HCC并發癥的發生，即使是在HCV肝硬化治愈后。正如前面提到的，使用VCTE作為替代肝活檢的策略，衛生保健者和患者都需要意識到其檢測性能以及適應其潛在的假陰性和假陽性率對下游結果的影響。專家小組所接受的最大可容許的假陰性率為5～10%，也就是說，如果小于10%的患者被錯誤分類為沒有肝硬化，測試閾值是可以接受的。與使用這個VCTE界定的肝硬度值界限值為12.5（±1)kPa，我們估計對于有無肝硬化方面，＞85%的患者都能進行正確的分類進而避免肝活檢。重要的是，我們觀察到使用這個界限值，＜1%和＜5%的低和高風險患者，它們可能被錯誤地消除了（沒有肝硬化；假陰性率)，可能沒有接受足夠的治療療程持續時間，存在治療失敗的風險，可能不會支持肝硬化的存在，因此，可能會增加肝臟功能失代償的風險。另外，在這個界限值的情況下，在低和高危人群中，＜10%的沒有肝硬化的患者可能被誤診為肝硬化，接受不必要的檢測（如HCC的監測)和治療（更長療程的抗病毒治療)，并且出現焦慮以及檢測和治療相關的并發癥，從而導致資源利用的過度負擔。由于非侵入性檢測的便利性，定期進行VCTE的連續檢測可能改善HCV感染患者的危險分層。肝活檢可能在醫生的考慮（基于臨床情景，CT或超聲影像和生化標志物)和VCTE發現存在矛盾時考慮進行。

問題3：在成年的慢性丙肝患者中，通過抗病毒治療實現了持續的病毒學應答（SVR），接受VCTE檢測，什么樣的肝硬度界限值可以讓我們準確排除進展期肝纖維化（F3或F4），并考慮患者可以從專門的肝臟診所出院？

關鍵信息：在成年的慢性丙肝患者中，通過抗病毒治療實現了持續的病毒學應答（SVR），我們可以通過VCTE進行治療后評估，肝硬度≤9.5（±1）kPa可以準確排除進展期纖維化（F3或F4），并且假陰性率也在可接受的范圍內，同時患者可以考慮從專門的肝臟診所出院，特別是那些低風險患者。（證據質量：極低）

問題4：在成年的慢性乙肝患者中，VCTE在肝硬化診斷方面的整體診斷性能是否優于其他非侵入性肝纖維化標志物（如 APRI，FIB-4)?

關鍵信息：在成年的慢性乙肝患者中，VCTE有著更好的敏感度與特異度，更低的假陽性和假陰性率，提示在肝硬化診斷方面VCTE較APRI和FIB-4有著更好的診斷性能。（證據質量：低）

問題5：在經過VCTE檢測的成年慢性乙肝患者中，什么樣的肝硬度界限值可以讓我們準確診斷肝硬化，進而排除肝活檢的必要？

關鍵信息：在成年的慢性乙肝患者中，我們可以使用VCTE定義的肝硬度值≥11.0（±1）kPa進行精確診斷肝硬化（以及啟動下游的管理），假陽性率和假陰性率在可接受的范圍內。（證據質量：低）

問題6：在成年NAFLD患者中，VCTE（M模式）在肝硬化診斷方面的整體診斷性能是否優于其他非侵入性肝纖維化標志物（如 APRI，FIB-4)?

關鍵信息：在成年NAFLD患者中，VCTE（M模式）有著更好的敏感度與特異度，更低的假陽性率和假陰性率，提示在肝硬化診斷方面VCTE較APRI和FIB-4有著更好的診斷性能。（證據質量：極低）

問題7：在經過VCTE檢測的成年NAFLD患者中，什么樣的肝硬度界限值可以讓我們準確診斷肝硬化，進而排除了肝活檢的必要？

關鍵信息：鑒于在NAFLD患者中使用VCTE進行肝纖維化評估，其文獻的固有局限性，指導小組和技術審查小組決定不提供具體的估計值，因為證據還不夠充分到支持臨床決策。

問題8：在經過VCTE檢測的成年酒精性肝病患者中，什么樣的肝硬度界限值可以讓我們準確診斷肝硬化，進而排除了肝活檢的必要？

關鍵信息：在慢性酒精性肝病患者中，我們可以使用VCTE定義的肝硬度值≥12.5（±1）kPa進行精確診斷肝硬化（以及啟動下游的管理），假陽性率和假陰性率也在可接受的范圍內。（證據質量：低）

問題9：在疑似存在代償性肝硬化的成年慢性肝病中，經過VCTE檢測，什么樣的肝硬度界限值可以讓我們準確排除高風險的食管靜脈曲張的存在，進而排除胃鏡檢查的必要？

關鍵信息：在由于任何病因導致的懷疑存在代償期肝硬化的成年患者中，我們可以使用VCTE定義的肝硬度值≤19.5（±2）kPa來精確排除高風險食管靜脈曲張的存在（出血風險高），假陰性率在可接受的范圍內。（證據質量：低）

問題10：在需要行擇期的非肝臟手術的成年患者中，如懷疑存在慢性肝病，經過VCTE檢測，什么樣的肝硬度界限值可以準確排除有臨床意義的門脈高壓的存在（在這里考慮為任何食管靜脈曲張的存在），潛在的減少門脈高壓相關出血的風險，進而排除進行常規門脈高壓的侵入性檢測的必要？

關鍵信息：在需要行擇期非肝臟手術的成年患者中，如懷疑慢性肝病的存在，經過VCTE檢測，我們可以使用VCTE定義的肝硬度值≤17.0（±2）kPa來精確排除有臨床意義的門脈高壓的存在（食管靜脈曲張存在），假陰性率在可接受的范圍內。（證據質量：低）

問題11：在成年丙型肝炎患者中，MRE在肝硬化診斷方面的整體診斷效能是否優于VCTE？

關鍵信息：在成年丙型肝炎患者中，MRE在鑒別真正的肝硬化患者方面的診斷準確性較VCTE并沒有增加，但是在排除真正沒有肝硬化患者方面診斷準確性較VCTE低。（證據質量：極低）

問題12：在成年的NAFLD患者中，MRE在肝硬化診斷方面的整體診斷效能是否優于VCTE？

關鍵信息：在成年的NAFLD患者中，MRE在鑒別真正的肝硬化患者方面的診斷準確性較VCTE并沒有增加，但是在排除真正沒有肝硬化患者方面診斷準確性較VCTE高。（證據質量：極低）

Singh S，Muir AJ，Dieterich DT，Falck-Ytter YT.American Gastroenterological Association Institute Technical Review on the role of elastography in chronic liver diseases.Gastroenterology，2017，152（6）:1544-1577.