門靜脈高壓的分類及診斷思路

王帥，祁小龍

門靜脈高壓癥（portal hypertension）是一組由門靜脈壓力持續增高引起的癥候群。各種原因導致門靜脈血流不能順利通過肝臟回流至下腔靜脈時，就會引起門靜脈壓力持續增高，臨床上稱為門靜脈高壓癥。門靜脈高壓多由各種原因的肝硬化引起，部分繼發于門靜脈主干、脾靜脈或肝靜脈阻塞，少數由其他不明因素導致。臨床表現主要包括門-體靜脈間交通支開放，導致食管、胃、直腸和腹壁等靜脈曲張，脾臟腫大，脾功能亢進癥，胸腹水和肝功能失代償等。其中，食管胃靜脈曲張破裂導致的急性上消化道大出血是門靜脈高壓癥患者最危險的并發癥。

目前，普遍根據血流阻塞發生的部位對門靜脈高壓進行分類。通常，將門靜脈高壓分為竇前性，包括肝外（門靜脈阻塞、脾血流量增加等）或肝內（肝門部腫瘤浸潤、中毒等）因素和竇后性，包括肝靜脈阻塞及循環衰竭等。以肝硬化為主的肝內竇性門靜脈高壓最常見[1]。

1 竇前性門靜脈高壓

1.1 竇前性肝外門靜脈阻塞 肝外門靜脈阻塞是竇前性門靜脈高壓的主要原因，門靜脈阻塞常由血栓形成所致，血栓可發生在門靜脈走行的不同部位，融合性血栓可能會延伸至脾靜脈及（或）腸系膜上靜脈[2]。在血栓形成后，為確保進肝血流，門靜脈的伴行靜脈會代償性增粗，從而形成門脈海綿樣變性。

肝外門靜脈阻塞的病因很多，主要包括肝硬化、肝癌浸潤、感染、高凝狀態、腫瘤浸潤或壓迫、手術及創傷等。門靜脈血栓形成是肝硬化常見的并發癥[3]，肝癌浸潤導致門靜脈癌栓及血栓形成也很常見，門脈海綿樣變性常常出現。在脾切除術后，脾靜脈殘端常形成血栓，血栓可從脾靜脈延伸至門靜脈，外周血血小板的增加是主要原因之一。門靜脈阻塞也是復雜高難度肝膽管手術后可能的并發癥。成人門靜脈血栓形成的另一個常見原因是高凝狀態，高凝狀態可能與潛在的骨髓增生性疾病、抗凝血酶或其他高凝趨化因素雜合子或純合子缺陷等相關[1]。膽結石或原發性硬化性膽管炎伴隨膽道感染可繼發門靜脈阻塞，而臍帶感染伴或不伴臍靜脈置管可能是新生兒門靜脈高壓的致病原因[1]。另外，門靜脈血栓偶發于孕婦或長期口服避孕藥的年長女性。肝外門靜脈阻塞的病因復雜，仍有將近半數的患者病因不甚明確，其中部分可能與糖尿病、惡性貧血或自身免疫性疾病有關。

1.2 肝內門靜脈病變 食管靜脈曲張破裂出血是原發性膽汁性肝硬化的重要臨床特征，其門靜脈高壓的發生和肝硬化結節再生直接相關，但有研究認為因細胞浸潤導致的門脈區病變可能與此相關，血小板計數低于140×109/L的患者常從內鏡篩查中獲益[4]。血吸蟲感染導致的門靜脈高壓主要因為蟲卵沿門脈分支散布而誘發的肝臟免疫反應及纖維增生。另外，結節病、先天性肝纖維化及骨髓增生性疾病均可引起門靜脈肝門區主干及分支病變，導致門靜脈高壓的產生。

特發性非硬化性門靜脈高壓在臨床上并不少見，門靜脈血栓形成、門靜脈狹窄、門靜脈血管瘤和肝內靜脈-動脈瘺等是其重要原因，而肝門靜脈硬化也是其原因之一。肝門靜脈硬化主要臨床表現為門脈高壓癥及脾功能亢進，但其肝實質并無明顯的病理改變[5]，其病因可能與感染、毒物等有關。

1.3 脾靜脈阻塞 脾靜脈狹窄或阻塞可導致區域性門靜脈高壓癥（regional portal hypertension，RPH），也稱胰源性門靜脈高壓癥、左側門靜脈高壓癥或局限性門靜脈高壓癥[6]。臨床上較少見，胰腺炎、胰腺腫瘤及胰腺囊腫等胰腺疾病和胰腺切除術是常見病因。常見臨床表現為胃靜脈曲張破裂出血和脾功能亢進。主要的治療選擇包括脾切除，部分性脾栓塞等。

1.4 肝動脈-門靜脈瘺 由于先天性、創傷性（包括肝臟穿刺）或臨近惡性腫瘤等因素[7]，導致肝內或肝外肝動脈-門靜脈瘺的形成。而瘺管及動靜脈之間壓力差的存在，使門靜脈血流量明顯增加，門靜脈根部增厚并伴有輕度纖維化和淋巴細胞浸潤。臨床上，當有較大瘺管存在時，甚至可在右上腹聽到血管雜音，并可伴有明顯的疼痛，常常伴有門靜脈高壓。

2 竇性門靜脈高壓

竇性門靜脈高壓主要是指各種原因肝硬化導致的門脈高壓，占所有門靜脈高壓的80%以上，不同原因肝硬化均可因門靜脈血流障礙導致門靜脈高壓，門靜脈血流受阻是門靜脈高壓的病理生理基礎，而血流受阻主要原因是肝靜脈周圍肝纖維化及再生結節壓迫[1]。在肝硬化時，肝竇內壓力和門靜脈壓力基本一致，肝靜脈楔壓（wedged hepatic venous pressure，WHVP）與門靜脈主干壓力（portal venous pressure，PVP）相當，可見肝硬化患者的血流受阻是從肝中央靜脈通過肝竇而傳導到門靜脈，門靜脈血流障礙的影響因素存在于從門靜脈分支、肝竇到肝靜脈分支的多個環節。

肝硬化患者門靜脈高壓所帶來的直接風險是食管胃靜脈曲張破裂出血，感染（腹腔及肺部等）及炎癥反應經常是出血的誘因[8]，肝功能狀況、內窺鏡下靜脈曲張程度等都是出血重要的預測因素，而酒精性肝硬化患者食管靜脈曲張破裂出血的風險相對較高[9]。

肝結節狀再生性增生（nodular regenerative hyperplasia of the liver，NRH）既往被稱之為非硬化性肝結節或非硬化性門脈高壓等，是一種罕見病。患者肝臟內彌漫性分布著1～2 mm的微小結節，結節周圍沒有纖維間隔包繞，可與肝硬化鑒別。常與類風濕性關節炎、克羅恩病、血液病、藥物（如免疫抑制劑、類固醇）治療者等相伴。臨床上，可能發生肝內門靜脈高壓，肝功能一般正常，腹水、低蛋白血癥等少見。

3 竇后性門靜脈高壓

主要指肝靜脈阻塞綜合征，也稱布-加綜合征（Budd-Chiari syndrome）。廣義的布-加綜合征涵蓋了各種原因所導致的肝靜脈任何部位、直至其開口以上的下腔靜脈阻塞，主要表現為肝臟腫大、腹痛、腹水，以及其他下腔靜脈和（或）門靜脈高壓的臨床表現[10]。

肝靜脈阻塞綜合征病因多樣。酒精性肝病常累及肝小葉中央靜脈，中草藥等可導致肝小靜脈閉塞癥（hepatic venular occlusive disease，VOD）。骨髓增生性疾病如真紅細胞增多癥大約有半數與布-加綜合征相關，而陣發性睡眠性血紅蛋白尿患者中35%以上與之相關[11]。布-加綜合征也與抗凝血因子抗體缺乏以及纖維蛋白破壞導致的高凝狀態有關[12]。有研究表明，口服避孕藥是血栓形成的易發因素，懷孕與肝靜脈血栓具有相關性[13]。腹部創傷、感染和高凝狀態都可能導致膜狀物阻塞下腔靜脈[14]。囊腫或結節壓迫及惡性腫瘤的轉移和侵犯均可造成肝靜脈或下腔靜脈的阻塞。右心房粘液瘤或轉移瘤、縮窄性心包炎以及嚴重心功能衰竭均可導致肝后性門脈高壓。

4 門靜脈高壓病因診斷思路

各種原因的肝硬化是門靜脈高壓的最常見原因，但臨床上部分門靜脈高壓的病因并非一目了然，病因診斷是門靜脈高壓診療的關鍵。需要結合患者的病史、體征、輔助檢查等資料進行綜合分析，盡快明確門靜脈高壓的原因、程度及風險，并確定最為合理的治療方案。

4.1 病史及癥狀 詳細了解患者有無乙、丙型肝炎病史及輸血史，有無酗酒史、特殊用藥史（中草藥、避孕藥、免疫抑制劑、類固醇等）、毒物及放射性物質接觸史，有無自身免疫性疾病，這些對于明確不同原因的肝硬化及肝損傷非常必要。了解患者有無骨髓增生性疾病、惡性腫瘤、高凝因素、遺傳病史等，有助于判斷是否存在血栓形成、腫瘤侵犯或壓迫及少見肝病的可能。了解既往有無腹部炎癥及感染病史，對于新生兒肝外門靜脈栓塞的診斷尤其重要。

門靜脈高壓患者常因黃疸、腹脹、尿少、雙下肢浮腫、嘔血甚至意識障礙等癥狀首次就診。對于腹水及下肢浮腫患者，要考慮到肝硬化、腎病綜合征、腹腔腫瘤、血栓形成等可能。對嘔血患者則要根據此前的出血次數、出血量、有無上消化道癥狀等初步判斷是否為食管胃靜脈曲張破裂出血。對意識障礙患者要排除神經系統疾病，同時結合發病誘因、體征等判斷是否為肝性腦病。值得注意的是，許多門靜脈高壓患者的肝功能并無異常，其中可能包括肝炎肝硬化、肝動脈-門靜脈瘺、布-加綜合征及心臟疾病患者。

4.2 體格檢查 門靜脈高壓患者的常見體征包括肝掌、蜘蛛痣、黃疸、腹水、肝脾腫大等。腹壁靜脈曲張的分布及血流方向對于鑒別門靜脈阻塞和下腔靜脈阻塞很有意義，劍突下和臍周靜脈的雜音及海蛇頭征表明門靜脈阻塞來自門脈左支，患者存在肝內門靜脈高壓。脾臟增大是門靜脈高壓的重要指征，對于脾臟沒有增大的患者，診斷門靜脈高壓一定要謹慎，但是脾臟的大小與門靜脈壓力關系不大。肝臟的觸診非常重要，肝臟增大或縮小均有診斷意義，肝臟質軟常提示肝外門靜脈阻塞，肝臟質硬則更支持肝硬化診斷。另外，肝臟的大小與門靜脈壓力的相關性亦不大。腹水也是門靜脈高壓的特征表現之一，但門靜脈高壓并非腹水產生的唯一原因，注意排除低蛋白血癥、腹腔惡性腫瘤、腹膜炎等其他可能，腹水常規檢查、細胞學檢查及細菌培養有助于鑒別。

4.3 實驗室檢查 對于首診原因為腹水、脾腫大、肝臟縮小或嘔血的門靜脈高壓患者，針對性的實驗室檢查對于確診很有意義。血常規檢查不僅對肝硬化患者有價值，對于腫瘤及骨髓異常增生等患者也很必要。肝功能及血脂檢查對于判斷肝臟儲備功能及損傷程度是必需的檢測指標。乙型和丙型肝炎血清標記物及血清自身抗體測定等檢查對于肝硬化的病因鑒別必不可少。對于疑似遺傳代謝性疾病或血液系統疾病的患者，還要進行血清銅藍蛋白測定、肝臟穿刺活檢、骨髓穿刺檢查及基因篩查等以鑒別診斷。

值得注意的是，在多數情況下實驗室檢查結果對門靜脈高壓并沒有太多的診斷價值，必須結合病史、臨床表現及影像學檢查等才能做出正確的診斷。

4.4 影像學檢查 超聲已成為檢查肝臟、脾臟及腹水等的首選方法。超聲檢查如發現門靜脈增寬，可考慮門靜脈高壓，如能觀察到側支循環則可確診。多普勒超聲是診斷門靜脈栓塞的首選檢查，可用以篩查疑診的布-加綜合征患者。8.3%肝硬化患者在門靜脈、脾靜脈和腸系膜上靜脈中出現離肝血流[15]。肝硬化患者門靜脈血流速度如低于16 cm/s，則提示可能存在門靜脈高壓。

CT檢查能夠更穩定地顯示肝、脾等實質臟器的影像學特征。隨著CT及MRI動態掃描技術的日益進步，目前已能很清晰地呈現肝門靜脈系統、肝動脈系統、側支循環走行及血栓形成等的三維影像，對于門靜脈高壓的病因診斷和治療選擇至關重要。以此為基礎的放射組學研究也將門靜脈高壓的無創診斷提升到新的高度。

食管胃靜脈曲張是門靜脈高壓最典型的表現，上消化道內鏡檢查是食管胃靜脈曲張最好的篩查手段，同時還能對靜脈曲張的程度和出血風險進行良好的評估。在藥物治療的基礎上，內鏡下套扎或硬化治療已成為肝硬化并發食管胃靜脈曲張出血的首選方案。

4.5 門靜脈壓力測量 肝靜脈楔入壓和肝靜脈自由壓之間的差值為肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）。應用HVPG代表門靜脈壓力已經成為目前公認的金標準，但僅適用于以肝炎肝硬化或酒精性肝硬化為主的竇性門靜脈高壓患者。HVPG的正常值范圍為0～5 mmHg。當HVPG達到10 mmHg甚至以上時，提示存在臨床顯著性門靜脈高壓。

近年來，門靜脈高壓的無創診斷研究取得了一定進展，基于血清學標志物、瞬時彈性成像、超聲、CT或MRI等指標構建的多個無創診斷模型均具有較高的敏感性或特異性，但其診斷效能仍需大樣本的臨床研究進一步證實。2014年,Iranmanesh et al[16]提出了利用CT檢查肝臟和脾臟體積比結合肝周腹水構建的無創HVPG評分，診斷準確性較理想，用來診斷臨床顯著性門靜脈高壓的受試者工作特征曲線下面積（AUC）達到0.911。CHESS1601的一項次要終點分析對該基于CT的無創HVPG評分進行了外部驗證，結果表明對于HBV感染的肝硬化患者，其對臨床顯著性門脈高壓的診斷價值不高[17]。2015年，Qi et al[18]提出了基于CT血管造影和多普勒超聲的虛擬門靜脈壓力梯度（vPPG），該指標與有創門靜脈壓力梯度（PPG）檢測的結果高度一致（r=0.92），但仍需進一步在輕度門脈高壓人群中進行驗證。

5 結語

門靜脈高壓病因復雜，病理生理改變多樣，臨床表現各異。針對不明原因的門靜脈高壓患者，應從明確病因入手，根據門靜脈高壓的表現、特點及程度，選擇科學合理的治療手段。

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