從遺傳角度看“不明原因肝病”的臨床基因診斷*

李新華，崇雨田

“不明原因肝病”是一個(gè)相對(duì)的概念，不同的醫(yī)師有不同的理解，所涉及的內(nèi)容非常廣泛，臨床上只要有肝功能異常的疑難病例都可以納入這個(gè)范疇。由于遺傳性肝臟相關(guān)疾病的發(fā)病罕見(jiàn)、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、疾病譜廣、個(gè)體差異顯著、臨床認(rèn)識(shí)不足及檢驗(yàn)方法的局限性等問(wèn)題，使之成為臨床診斷過(guò)程中最常見(jiàn)的難題之一。我們以常見(jiàn)的單基因遺傳性肝臟相關(guān)疾病為主線，結(jié)合臨床實(shí)踐過(guò)程中所遇到的問(wèn)題，從遺傳角度來(lái)探討“不明原因肝病”的臨床基因診斷。

1 “不明原因肝病”基因診斷的臨床思路

作為一名臨床醫(yī)師，無(wú)論何種疾病的診斷都應(yīng)高度重視臨床思維的訓(xùn)練及臨床特點(diǎn)的總結(jié)，在臨床上應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真地發(fā)現(xiàn)“不明原因肝病”患者臨床表現(xiàn)中的“蛛絲馬跡”，做到“有的放矢”，進(jìn)行有針對(duì)性的基因檢查，為最終疾病的確診提供依據(jù)。為了更加簡(jiǎn)潔且具有針對(duì)性的分析和探討“不明原因肝病”的臨床基因診斷，本文根據(jù)肝臟疾病的臨床特點(diǎn)[1]，分成以下6大臨床類(lèi)型（或癥候群）來(lái)跟大家探討一下遺傳性肝病基因診斷的臨床要點(diǎn)，以供臨床醫(yī)生參考。

1.1 肝細(xì)胞損傷型 肝細(xì)胞損傷型是遺傳性肝臟疾病最常見(jiàn)也是最復(fù)雜的一類(lèi)，內(nèi)容涉及肝臟物質(zhì)代謝的各個(gè)方面[1]。主要病因有：①糖代謝異常。以肝腫大、空腹酮癥低血糖、血脂及尿酸異常為特點(diǎn)，累及肝臟的糖原累積癥（GSD）主要有G6PC基因變異（GSD-Ⅰ）、AGL基因變異（GSD-Ⅲ）、GBE1基因變異 （GSD-Ⅳ）、PYGL基因變異 （GSD-Ⅵ）及PHKA2/PHKB/PHKG2基因變異（GSD-Ⅸ）等；②氨基酸代謝異常。多以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主，少數(shù)可出現(xiàn)肝臟表現(xiàn)，如FAH基因變異（酪氨酸血癥）；③脂肪酸β氧化障礙[2]。以空腹低酮性低血糖、血游離肉堿及酰基肉堿異常、脂肪肝伴有肌肉損傷為特點(diǎn)，血串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)（MS/MS）意義重大，常伴高氨血癥。SLC22A5基因變異（原發(fā)性肉堿缺乏癥，PCD），CPT1A基因變異（肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶Ⅰ缺乏癥，CPTⅠ），CPT2基因變異（肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶Ⅱ缺乏癥，CPTⅡ），SLC25A20基因變異（肉堿酰基肉堿移位酶缺乏癥，CACT），ACADS基因變異（短鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥，SCADD），HADH基因變異（短鏈3-羥酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥，SCHADD），ACADM基因變異（中鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥，MCADD），ACADVL基因變異（極長(zhǎng)鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥，VLCADD），HADHA基因變異（長(zhǎng)鏈3-羥基輔酶A脫氫酶缺乏癥，LCHADD），ETFA/ETFB/ETFDH基因變異（多種酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥，MADD）；④遺傳性血色病（HH）。以皮膚色素沉著、肝硬化、糖尿病、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度及血清鐵蛋白升高、肝鐵含量增高為特點(diǎn)。臨床常見(jiàn)有4型：HFE基因變異（HH-1），HAMP/HJV基因變異（青少年型血色病，HH-2），TFR2 基因變異（HH-3），SLC40A1 基因變異（HH-4）。我國(guó)及東亞人群尚無(wú)HFE相關(guān)血色病的報(bào)道，成人以HH-3及HH-4為主[3]。HH-4為常染色體顯性遺傳，臨床表型多變，鐵沉積主要在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，病理與繼發(fā)性血色病難鑒別，臨床應(yīng)以重視；⑤銅代謝異常。以銅藍(lán)蛋白下降、24 h尿銅增高、角膜K-F環(huán)陽(yáng)性，肝銅含量增高為特點(diǎn)。ATP7B基因變異（肝豆?fàn)詈俗冃裕琖D）為我國(guó)最常見(jiàn)的遺傳性肝病，由于肝病型角膜K-F環(huán)陽(yáng)性率在30%以下，銅藍(lán)蛋白受影響的因素又比較多，臨床表現(xiàn)多變，容易誤診。注意遺傳性肝內(nèi)膽汁淤積癥多有銅負(fù)荷過(guò)多的臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別[4]；⑥溶酶體貯積病[5]。異常代謝物質(zhì)在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)堆積，造成骨病、肝脾腫大，特別是脾臟腫大明顯，多數(shù)伴有神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。肝病受累的主要有：GBA基因變異（戈謝病Ⅰ型，GD-Ⅰ），SMPD1基因變異（尼曼匹克病B型，NP-B）。人類(lèi)存在GBA高度同源的假基因，在基因檢測(cè)的時(shí)候容易出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)高度注意；⑦脂代謝異常。與BMI不相稱(chēng)的血脂異常、脂肪肝、黃色瘤及發(fā)作性胰腺炎為特點(diǎn)。主要有APOC3/APOA5/LIP-Ⅰ/RP1基因變異（家族性高甘油三酯血癥，F(xiàn)HTG），LPL/APOC2基因變異（家族性高乳糜微粒血癥，F(xiàn)CS），LAPA基因變異（溶酶體酸性酯酶缺乏癥，GESD）[6]；⑧先天性無(wú)銅藍(lán)蛋白血癥。CP基因變異所致的常染色體隱性遺傳病，臨床表現(xiàn)為糖尿病、視網(wǎng)膜退行性變及進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)損傷，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以低銅藍(lán)蛋白、鐵負(fù)荷過(guò)多（血色病）而銅代謝正常為特點(diǎn)，注意與WD相鑒別[7]；⑨纖維蛋白原貯積癥。FGG基因變異所致的常染色體顯性遺傳病，以與肝臟合成能力不相稱(chēng)的低纖維蛋白原及凝血功能異常、肝細(xì)胞內(nèi)包涵體的形成為特點(diǎn)[8]。

1.2 高膽紅素血癥型 肝細(xì)胞損傷及膽汁淤積的指標(biāo)無(wú)明顯異常，而總膽紅素升高多＞2倍正常上限。高直接膽紅素血癥的異常主要有兩個(gè)方面的原因：膽紅素的產(chǎn)生過(guò)多和膽紅素的清除減少。（1）紅細(xì)胞破壞或血紅蛋白異常導(dǎo)致膽紅素的產(chǎn)生過(guò)多，引起高間接膽紅素血癥。主要見(jiàn)于遺傳性溶血性疾病，臨床以貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞比例高、脾腫大、高間接膽紅素血癥及溶血時(shí)多見(jiàn)LDH明顯升高為特點(diǎn)，因此血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血涂片及肝膽脾彩超檢查具有重要提示意義。常見(jiàn)病因有：①紅細(xì)胞膜疾病，ANK1/SLC4A1/SPTA1/SPTB/EPB42基因變異（遺傳性球形/橢圓形/棘型紅細(xì)胞增多癥）[9]；②紅細(xì)胞酶疾病，G6PD基因缺陷（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥）、PK基因缺陷 (丙酮酸激酶缺乏癥)、HK基因缺陷（己糖激酶缺乏癥）等；③珠蛋白合成異常，HBA1/HBA2/HBB/HBD基因變異（地中海貧血/血紅蛋白病）[10]。這里需要注意，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，貧血可以不明顯甚至正常，而總膽紅素升高可以超過(guò)10倍ULN。（2）肝臟膽紅素清除不足[11]，可出現(xiàn)以下兩種情況。①高間接膽紅素血癥。SLCO1B1和SLCO1B3基因突變導(dǎo)致間接膽紅素的攝取及肝內(nèi)儲(chǔ)存障礙；UGT1A1基因突變（Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征）導(dǎo)致肝內(nèi)直接膽紅素的合成障礙。②高直接膽紅素血癥。ABCC2基因突變（Dubin-Johnson綜合征）導(dǎo)致膽紅素的排泄異常；SLCO1B1和SLCO1B3基因突變（Rotor綜合征）導(dǎo)致結(jié)合膽紅素的再攝取障礙。這些疾病無(wú)溶血性貧血的特征性表現(xiàn)，可出現(xiàn)肝臟有機(jī)陰離子排泄障礙，如Dubin-Johnson綜合征出現(xiàn)的“黑肝”及Rotor綜合征引起吲哚菁綠清除率明顯下降。

1.3 膽汁淤積型 臨床以GGT＞3ULN、ALP＞1.5ULN為膽汁淤積的診斷標(biāo)準(zhǔn)，“不明原因肝病”患者首先應(yīng)排除肝外梗阻、常見(jiàn)藥物及自身免疫性肝內(nèi)膽汁淤積癥（PBC、PSC、IgG4相關(guān)性膽管炎）等[12]。由于遺傳性肝病的特殊性，可以出現(xiàn)GGT正常的肝內(nèi)膽汁淤積，其診斷多需要結(jié)合臨床及生化指標(biāo)來(lái)綜合判斷，更看重總膽汁酸（TBA）、直接膽紅素（DB）及血尿膽汁酸質(zhì)譜結(jié)果的異常。臨床表現(xiàn)多有皮膚瘙癢、高TBA、高直接膽紅素、GGT及ALP升高。根據(jù)TBA及GGT的情況大致分為以下3種類(lèi)型[12，13]：①GGT正常、TBA升高型。多見(jiàn)于進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥（PFIC）和良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積癥（BRIC）。ATP8B1基因變異（PFIC/BRIC 1型），ABCB11基因變異（PFIC/BRIC 2型），TJP2基因變異（PFIC 4型），F(xiàn)XR基因變異（PFIC 5型），MYO5B基因變異（PFIC 6型），VPS33B基因變異（關(guān)節(jié)彎曲-腎功能障礙-膽汁淤積綜合征，ARC綜合征）等。②GGT正常、TBA正常或偏低型。多見(jiàn)于先天性膽汁酸合成缺陷癥（CBAS），除了膽汁淤積外，多有脂溶性維生素缺乏的表現(xiàn)。HSD3B7基因變異（CBAS-1），AKR1D1基因變異（CBAS-2），CYP7B1基因變異（CBAS-3），AMACR 基因變異（CBAS-4），SLC27A5基因變異（膽汁酸輔酶A連接酶缺陷），CH25H基因變異（膽固醇25-羥化酶缺陷癥）等。③GGT及ALP均增高型。ABCB4基因變異（PFIC 3型），JAG1/NOTCH2基因變異（Alagille綜合征）；HNF1B基因變異（腎囊腫-糖尿病綜合征，RCAD）[14]，SERPINA1基因變異（α-抗胰蛋白酶缺乏癥AAT），CFTR 基因變異（囊性纖維化，CF），CCBE1基因變異（淋巴水腫-膽汁淤積綜合征，Aagenaes綜合征）[14，15]。

1.4 門(mén)脈高壓型 肝細(xì)胞損傷不明顯，反應(yīng)肝臟的合成功能的指標(biāo)如白蛋白、凝血功能及膽固醇等無(wú)下降，肝臟儲(chǔ)備功能（吲哚菁綠排泄試驗(yàn)）正常，然而門(mén)靜脈高壓及其并發(fā)癥的表現(xiàn)突出。①囊性纖維性肝腎疾病[16]。多數(shù)有GGT及ALP的升高、肝膽管異常、腎臟損傷及腎囊腫。常見(jiàn)病因有：PKHD1基因缺陷（先天性肝纖維化），PKD1/PKD2基因變異（常染色體多囊腎病），PRKCSH基因變異（多囊肝病）。②特發(fā)性門(mén)脈高壓。DGUOK基因變異（特發(fā)性非硬化性門(mén)脈高壓，NCPH）[17]。③動(dòng)靜脈畸形。ENG/ACV RL1/SMAD4基因變異（遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥）[18]，常染色體顯性遺傳，以復(fù)發(fā)性鼻衄、皮膚黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、肺肝動(dòng)靜脈畸形為特點(diǎn)，肝臟動(dòng)靜脈血管造影可以明確。④先天性血栓性疾病[19]。先天性抗凝物質(zhì)的缺陷及促凝物質(zhì)的增強(qiáng)，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)而出現(xiàn)布加綜合征及門(mén)靜脈血栓性疾病。常見(jiàn)有JAK2基因V617F變異，F(xiàn)5基因變異（Ⅴ因子缺乏癥），PROS1基因變異（蛋白S缺陷癥），PROC基因變異（蛋白C缺陷癥），MTHFR基因C677T變異等。1.5高氨血癥型 一般血氨升高在2倍正常值以上，出現(xiàn)與肝臟功能不相稱(chēng)的肝性腦病表現(xiàn)，血MS/MS檢測(cè)及尿液氣相色譜/質(zhì)譜檢測(cè)（GC/MS）具有重要的診斷價(jià)值[20]。主要有：①尿素循環(huán)障礙性疾病。以慢性神經(jīng)損傷、低尿素（BUN）及高血氨、高蛋白飲食誘發(fā)性肝性腦病為特點(diǎn)。主要有OTC基因變異（鳥(niǎo)氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥，OTCD），CPS1基因變異（氨甲酰磷酸合成酶1缺乏癥，CPS1D），ASS1基因變異（瓜氨酸血癥 1型，CTLN1），SLC25A13基因變異（希特林缺乏癥，CTLN2），ASL基因變異（精氨酰琥珀酸尿癥，ASA），ARG1基因變異（精氨酸血癥），ORNT1基因變異（高鳥(niǎo)氨酸血癥-高氨血癥-同型瓜氨酸尿癥，HHHS）。②有機(jī)酸代謝。特點(diǎn)是低血糖、酮癥酸中毒及神經(jīng)系統(tǒng)病變、可有特殊氣味，血尿液氣相質(zhì)譜分析具有診斷價(jià)值。常見(jiàn)疾病有，MUT基因變異（甲基丙二酸血癥，MMA），IVD基因變異（異戊酸血癥 ，IVA），PCCA/PCCB基因變異（丙酸血癥），MCCC1/MCCC2基因變異（3-甲基巴豆酰輔酶A羧化酶缺乏癥）等。③碳水化合物代謝病。多有低血糖、代謝性酸中毒表現(xiàn)。GLUD1基因變異（高胰島素-高氨血癥綜合征，GDH-HH），常染色體顯性遺傳病，80%為新發(fā)突變；PC基因缺陷（丙酮酸羧化酶缺陷癥）。

1.6 混合型 混合型也就是上述5型混合出現(xiàn)，主要有：①肝細(xì)胞損傷型的遺傳性肝病多可合并膽汁淤積。②高間接膽紅素合并膽汁淤積。卟啉代謝障礙可導(dǎo)致血紅素合成障礙而出現(xiàn)貧血，光過(guò)敏性皮炎是特征性表現(xiàn)。伴肝損的類(lèi)型有FECH基因變異（紅細(xì)胞性原卟啉病，EPP）、UROD基因變異（遲發(fā)型皮膚型卟啉病），HMBS基因變異（急性間歇性卟啉病)。③高氨血癥型合并膽汁淤積型。SLC25A13基因缺陷（希特林缺乏癥），主要有3種臨床表型，即新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥（NICCD）、生長(zhǎng)發(fā)育落后和血脂異常（FTTDCD）、成人發(fā)作性瓜氨酸血癥Ⅱ型（CTLN2）。然而，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性，個(gè)體差異顯著。④高氨血癥合并肝細(xì)胞損傷型。尿素循環(huán)障礙多數(shù)可以出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷，而以ASL基因變異（精氨酰琥珀酸尿癥）、ASS1基因變異（瓜氨酸血癥I型）、SLC25A15基因變異（高鳥(niǎo)氨酸血癥-高氨血癥-同型瓜氨酸尿癥，HHHS）多見(jiàn)。脂肪酸β氧化障礙相關(guān)疾病亦多見(jiàn)高氨血癥。MUT基因變異（甲基丙二酸血癥）亦可見(jiàn)肝細(xì)胞損傷。⑤遺傳性溶血性疾病可合并繼發(fā)性血色病，我國(guó)以地中海貧血繼發(fā)血色病最為常見(jiàn)。

2 如何正確的解讀基因診斷報(bào)告

隨著基因檢測(cè)技術(shù)水平的提高及檢測(cè)費(fèi)用的下降，臨床基因診斷越來(lái)越普及，各地醫(yī)院均可通過(guò)專(zhuān)門(mén)的基因檢測(cè)公司進(jìn)行檢測(cè)。由于遺傳學(xué)基礎(chǔ)研究與疾病表型研究及臨床醫(yī)師的認(rèn)識(shí)脫節(jié)，導(dǎo)致了臨床基因檢測(cè)結(jié)果的判讀成為問(wèn)題。因此，如何正確的判讀基因檢測(cè)的結(jié)果，有效地診斷遺傳代謝疾病已經(jīng)成為我們肝病科醫(yī)生亟需面對(duì)的臨床問(wèn)題。

2.1 熟悉遺傳學(xué)上的常見(jiàn)概念 常染色體隱性遺傳、常染色體顯性遺傳、性染色體連鎖遺傳、錯(cuò)義突變、同義突變、無(wú)義突變、框移突變、剪接突變、調(diào)控序列突變、功能缺失（loss-of-function）和功能獲得（gain-of-function）突變等，并熟悉遺傳家系作圖及遺傳連鎖分析等。只有熟悉這些概念，才有利于我們解釋基因變異的意義并向患者及家屬提供正確的遺傳咨詢。對(duì)于任何“不明原因肝病”的患者，均應(yīng)詳細(xì)地詢問(wèn)患者的家族史，家族史對(duì)遺傳性疾病有提示作用，但是絕大部分隱性遺傳病沒(méi)有家族史可詢，因此陰性家族史不能作為臨床上排除遺傳性疾病的依據(jù)。基因突變的形式雖然不一定與臨床表型的輕重直接相關(guān)，但是一些嚴(yán)重的基因突變形式如無(wú)義突變、插入/缺失導(dǎo)致的框移突變等均可導(dǎo)致相應(yīng)蛋白的缺失，引起嚴(yán)重的功能下降，一般情況下均是致病基因突變。而同義突變一般不導(dǎo)致氨基酸序列的變化，往往屬于人群多態(tài)性位點(diǎn)，不參與致病。另外，基因突變的形式亦決定著遺傳學(xué)上的治療方式[21，22]。遺傳學(xué)家系作圖也可以幫助我們判斷突變的來(lái)源，并協(xié)助診斷隱性遺傳性疾病。

2.2 熟悉遺傳性肝臟疾病分析 常用的幾個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)在獲得基因檢測(cè)結(jié)果后，就需要我們進(jìn)一步解讀該基因變異是否具有臨床意義。這就需要我們掌握一些常用的數(shù)據(jù)來(lái)幫助我們判斷基因變異的臨床意義。常用的數(shù)據(jù)庫(kù)有：人類(lèi)基因突變數(shù)據(jù)庫(kù)（HGMD）：http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php；人類(lèi)孟德?tīng)栠z傳病數(shù)據(jù)庫(kù)（OMIM）：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/；單核苷酸基因多態(tài)性數(shù)據(jù)庫(kù)（dbSNP）：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/snp/；人類(lèi)變異與臨床表型數(shù)據(jù) 庫(kù)（ClinVar）：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar/；肝豆?fàn)詈俗冃詳?shù)據(jù)庫(kù)（WDMD）：http://www.wilsondi sease.med.ualberta.ca/index.asp；囊性纖維化病（CF）：http://www.genet.sickkids.on.ca/cftr/app；卟啉病：http://porphyria.eu/；Gilbert綜合征：https://www.pharmacog enomics.pha.ulaval.ca/ugt-alleles-nomenclature/等。這些數(shù)據(jù)庫(kù)收錄了臨床上已經(jīng)研究報(bào)道的大量變異資料并提供了相關(guān)研究論文鏈接，可以幫助我們了解基因的功能、基因變異在人群中的出現(xiàn)頻率、基因變異對(duì)蛋白功能的影響及致病情況等信息，可有效地幫助我們判斷基因變異的臨床意義。

2.3 掌握幾個(gè)常用的生物信息學(xué)基因變異分析軟件 在我們基因檢測(cè)的過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)一些我們不熟悉或完全不認(rèn)識(shí)的基因變異，這就需要我們利用一些常用的生物信息學(xué)軟件來(lái)幫助我們分析基因變異的臨床價(jià)值[23]。常用基因變異的注釋工具有 ：VAAST：http://www.yandell-lab.org，ANNOVAR：http://annovar.openbioinformatics.org/en/latest/，Seattle Seq：http://snp.gs.washington.edu/SeattleSeqAnnotation 150/，VEP：http://www.ensembl.org/index.html等。常用的基因變異功能預(yù)測(cè)分析在線共享軟件有：PolyPhen-2：http://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/，GV S：http://gvs.gs.washington.edu/GVS150/，SIFT：http://sift.bii.a-star.edu.sg/；MutationTaster：http://www.mutationtaster.org，F(xiàn)ATHMM：http://fathmm.biocompute.org.uk./等。這些軟件各有優(yōu)劣勢(shì)，可以參考分析，但是突變最終的臨床意義仍需要進(jìn)一步分子遺傳學(xué)方面的實(shí)驗(yàn)研究或更大規(guī)模的臨床研究數(shù)據(jù)支持。

2.4 臨床表型符合遺傳分子發(fā)病機(jī)制的原則 熟悉你所要診斷的遺傳性疾病，該基因突變是否可以解釋病人的臨床表現(xiàn)？這是個(gè)例？還是該病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)？如果臨床表型與檢測(cè)到的基因功能完全不相干時(shí)，切忌硬套基因檢測(cè)結(jié)果！在肝豆?fàn)詈俗冃訟TP7B基因變異分析時(shí)，我國(guó)最常見(jiàn)的基因突變位點(diǎn)在8、12、13、16外顯子區(qū)，最常見(jiàn)突變?yōu)镽778L及P992L[24]。一旦檢測(cè)到這些變異，臨床意義自然非常明確。然而，我國(guó)大部分遺傳性肝病基因突變譜并不明確，很多基因變異屬于新變異，其意義不明，這就需要我們臨床醫(yī)師及遺傳學(xué)家共同努力來(lái)解釋這些新發(fā)現(xiàn)突變的分子致病機(jī)制及臨床意義。

2.5 遇到基因檢測(cè)結(jié)果與臨床表型解釋矛盾的時(shí)候，及時(shí)請(qǐng)教專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域研究的專(zhuān)家 由于基因檢測(cè)存在地域及人種的差異，不同基因突變的常見(jiàn)變異截然不同，基因型與臨床表型的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，加上我們尚有大量未認(rèn)識(shí)的致病基因，一個(gè)臨床醫(yī)師或遺傳學(xué)家很難對(duì)所有遺傳性疾病均有深入的了解，理解上存在偏差在所難免。因此，建議碰到問(wèn)題時(shí)，及時(shí)與本疾病有較為深入研究的專(zhuān)家進(jìn)行溝通，才能獲得比較專(zhuān)業(yè)的解讀。

3 臨床基因診斷過(guò)程中存在的問(wèn)題

隨著高通量測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)我們認(rèn)識(shí)了許多以前不曾明確的遺傳性肝病，臨床基因診斷水平也有了極大的提高。然而，遺傳因素并不是決定臨床表型的唯一決定因素，環(huán)境及后天因素亦起著非常重要的作用，再加上我們的臨床認(rèn)識(shí)亦是一個(gè)逐步提高的過(guò)程，切記基因檢測(cè)不是萬(wàn)能的，不要用臨床表型硬套基因突變結(jié)果。下面就我院在基因診斷過(guò)程中，出現(xiàn)的常見(jiàn)問(wèn)題與大家一起探討。

3.1 常見(jiàn)分子檢測(cè)手段在技術(shù)上存在盲區(qū) 目前，常見(jiàn)的基因檢測(cè)手段如基因外顯子PCR擴(kuò)增測(cè)序、多基因檢測(cè)Panel和全外顯子組測(cè)序等方法，由于技術(shù)設(shè)計(jì)及成本控制的原因，多數(shù)基因檢測(cè)公司常規(guī)忽略啟動(dòng)子區(qū)及內(nèi)含子區(qū)的變異。Gilbert綜合征為常染色體隱形遺傳病。然而，臨床上很多醫(yī)生將Gilbert綜合征誤認(rèn)為是常染色體顯性遺傳病。其部分原因是 UGT1A1基因啟動(dòng)子區(qū) -3279（T＞G）（UGT1A1*60）、-3156（G＞A）（UGT1A1*93）（PBREM苯巴比妥反應(yīng)原件）及 A（TA）6TAA to A（TA）7TAA（UGT1A1*28）（rs34983651）的變異[25]在人群中出現(xiàn)頻率非常高有關(guān)，其中UGT1A1*28在東亞人群中攜帶率高達(dá)12.9%。基因檢測(cè)公司特別是目前常用Panel或exon測(cè)序基本上忽略了啟動(dòng)子區(qū)的變異，PCR sanger測(cè)序也基本上只覆蓋了UGT1A1*28變異，就導(dǎo)致了臨床檢測(cè)結(jié)果中經(jīng)常只能檢測(cè)到雜合突變或沒(méi)有發(fā)現(xiàn)突變，從而誤診臨床表現(xiàn)典型的Gilbert綜合征。希特林病的診斷也有這個(gè)問(wèn)題，如SLC25A13基因內(nèi)含子區(qū)IVS16ins3kb、IVS4ins6kb可導(dǎo)致外顯子缺失及框移突變而致病，而常規(guī)檢測(cè)并不能覆蓋這種大片段插入或者復(fù)雜重排的變異，從而導(dǎo)致誤診[26]。

3.2 基因檢測(cè)分析的流程存在誤區(qū) 在基因分析過(guò)程中會(huì)常規(guī)過(guò)濾掉人群中常見(jiàn)的多態(tài)性位點(diǎn)（SNP），因而常常會(huì)漏掉許多功能性SNP。如ABCB11基因V444A（rs2287622）基因多態(tài)性變異，研究表明該位點(diǎn)變異導(dǎo)致BSEP蛋白功能下降，參與妊娠肝內(nèi)膽汁淤積的致病[27]。因此，在分析家族進(jìn)行性/良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積癥Ⅱ型ABCB11基因檢測(cè)結(jié)果時(shí)，就應(yīng)該注意V444A變異了。

3.3 復(fù)合雜合突變的意義 這個(gè)問(wèn)題原本很簡(jiǎn)單，不用解釋?zhuān)墒怯行┡R床醫(yī)師對(duì)基本的遺傳知識(shí)并不了解。所以，在這里提出來(lái)向大家解釋一下。臨床工作中經(jīng)常有人問(wèn)到這樣一個(gè)問(wèn)題，ATP7B基因檢測(cè)到2個(gè)雜合突變，這個(gè)能確定為WD嗎？答案是肯定的。人類(lèi)染色體為二倍體，常染色體隱性遺傳病在2個(gè)等位基因上均出現(xiàn)變異時(shí)才會(huì)致病。純合突變就是2個(gè)等位基因的同一位點(diǎn)出現(xiàn)變異，而復(fù)合雜合突變是2個(gè)等位基因均存在致病突變，但是突變的位置并不一致，因此在檢測(cè)的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)2個(gè)雜合突變，也就是復(fù)合雜合突變。由于我國(guó)禁止近親結(jié)婚，臨床出現(xiàn)純合突變的情況已經(jīng)非常罕見(jiàn)，大部分病人表現(xiàn)為復(fù)合雜合突變，基本上跟純合突變的意義是一樣的。但是，檢測(cè)到2個(gè)變異不一定就是復(fù)合雜合變異。一般情況下，2個(gè)雜合突變會(huì)分布在不同的等位基因上。然而，在特殊情況下2個(gè)雜合突變可以出現(xiàn)在同一等位基因上，而另一等位基因完全正常，這就需要我們利用遺傳家系作圖分析來(lái)確定。如果確實(shí)在同一等位基因上，那么這2個(gè)基因突變就不能從遺傳學(xué)上解釋隱性遺傳病的發(fā)生了。

3.4 臨床基因檢測(cè)的許多變異具體的致病意義尚不明確 隨著基因檢測(cè)的可及性大大加強(qiáng)，在我們的臨床實(shí)踐過(guò)程中檢測(cè)到了大量的新發(fā)現(xiàn)變異或多態(tài)性位點(diǎn)，由于對(duì)應(yīng)的分子遺傳致病機(jī)制研究并沒(méi)能跟上臨床的需求，這些變異到底會(huì)不會(huì)導(dǎo)致臨床表型的出現(xiàn)仍無(wú)定論，僅依據(jù)生物信息學(xué)軟件的預(yù)約，仍然是不夠的。因此，建議在解釋這類(lèi)病人臨床表型時(shí)要謹(jǐn)慎！

3.5 常染色體隱性遺傳病雜合突變出現(xiàn)臨床表型的問(wèn)題 理論上，常染色體隱性遺傳病僅檢測(cè)到雜合突變是不會(huì)導(dǎo)致臨床表型的，但是臨床上還是經(jīng)常碰到這個(gè)問(wèn)題，臨床基因漏檢是主要原因。如紅細(xì)胞性原卟啉病（EPP），臨床表型復(fù)雜，在以往的研究中很多臨床專(zhuān)家將該病誤認(rèn)為顯性遺傳病，然而又發(fā)現(xiàn)家族中攜帶同一雜合變異的成員，有的出現(xiàn)臨床表現(xiàn)而有些又不出現(xiàn)臨床表型，這是為什么呢？隨著進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，理論上FECH基因突變導(dǎo)致亞鐵螯合酶活性下降至小于35%時(shí)才出現(xiàn)臨床癥狀。那么，雜合突變不應(yīng)導(dǎo)致臨床表型，然而我國(guó)漢族人群中FECH基因約有41.35%的人存在IVS3-48c多態(tài)性（rs2272783），該多態(tài)性可導(dǎo)致一個(gè)異常的63bp堿基插入的剪接突變，該多態(tài)性結(jié)合其他雜合突變最終導(dǎo)致臨床表型的出現(xiàn)。因此，在分析我國(guó)FECH基因突變外顯子變異的同時(shí)，亦要格外注意rs2272783多態(tài)性位點(diǎn)的情況，以合理解釋EPP的臨床表現(xiàn)。除漏檢的因素之外，我們尚需要考慮到等位基因表達(dá)不平衡及存在其他未知致病基因的可能。

3.6 國(guó)外常見(jiàn)遺傳性肝病的診療指南在我國(guó)存在一些不適用性 遺傳性疾病存在種族差異，很多國(guó)外常見(jiàn)的高頻遺傳基因突變，在我們漢族人群中很少出現(xiàn)或根本不存在。遺傳性血色病、α-抗胰蛋白酶缺乏癥、囊性纖維病為歐美最常見(jiàn)的成人遺傳性肝病病因。但是，這些疾病在我國(guó)非常罕見(jiàn)，出現(xiàn)肝臟表現(xiàn)的就更加罕見(jiàn)了。遺傳性血色病歐美診療指南或診斷流程非常強(qiáng)調(diào)HFE基因的檢測(cè)，然而我國(guó)包括日韓等國(guó)均無(wú)HFE相關(guān)血色病的報(bào)道，我國(guó)血色病多數(shù)為地中海貧血所致的繼發(fā)性血色病，成人遺傳性血色病僅有3型及4型血色病的報(bào)道。所以，我們?cè)谠\斷成人遺傳性血色病時(shí)，最重要是排除溶血性疾病，再進(jìn)行遺傳家系圖分析，針對(duì)性地進(jìn)行SLC40A1及TFR2基因檢測(cè)才能更高效地明確診斷。

3.7 新發(fā)變異（de novo mutation） 新發(fā)變異可能發(fā)生在精子或卵子等生殖細(xì)胞系或受精卵早期分裂中的基因變異，這些變異不存在于他們的父母雙親當(dāng)中，僅在患者中出現(xiàn)，可以遺傳給患者后代。因此，de novo變異不能用常規(guī)的遺傳家系圖來(lái)解釋。JAG1基因變異 (Alagille綜合征)中60%為de novo變異，GLUD1基因變異（GDH-HH）80%為de novo變異，需要我們?cè)诔Ｒ?guī)臨床基因檢測(cè)及遺傳咨詢中高度重視。

我們對(duì)遺傳性肝臟相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)仍然在路上，有太多問(wèn)題沒(méi)有解決，很多病種還有待進(jìn)一步研究，我們對(duì)它們了解甚少。因此，在臨床基因診斷的過(guò)程中，我們不能因?yàn)榛驒z測(cè)“沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題”就輕而易舉地否認(rèn)了遺傳代謝性疾病，也不要因?yàn)闄z測(cè)到某一變異，又武斷地將病人釘上遺傳性疾病的帽子，冒然治療，給病人的心理及身體帶來(lái)傷害。在遺傳性肝臟相關(guān)疾病的診斷上，需要我們肝病科臨床醫(yī)生及遺傳學(xué)專(zhuān)家共同努力，探索同一基因突變不同臨床表型、同一臨床表型不同致病基因的分子致病機(jī)制，不斷的豐富我們的認(rèn)識(shí)，才能更加精準(zhǔn)地診斷每一例遺傳性肝臟相關(guān)疾病患者，才能做到對(duì)病人和自己負(fù)責(zé)。

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