三種加溫輸液方法加溫效果及對腹腔鏡手術患者的影響

俞瑩+翁險峰

[摘要] 目的 探討3種不同加溫方法對2～3 h時長腹腔鏡手術患者的影響。方法 方便選取福建協和醫院2016年8—12月共5個月中66例行腹腔鏡手術的患者隨機分為3組，每組22例，分為500HW組、250HW組及JW組。每例患者每10 min監測輸入患者端液體溫度tl及核心溫度te直至拔管；同時紀錄患者拔管時間、蘇醒時間，3組患者所花費的經濟成本。結果 與JW組相比， 500HW組患者50 min后患者te由36.45°C顯著降低至35.67°C（P<0.05） ，此后亦逐漸下降，至180 min時則顯著降低至35.59°C（P<0.05）； 250HW組患者100 min時te由36.40°C顯著降低至35.61°C（P<0.05） ，此后亦逐漸下降，至180 min時則顯著降低至35.64°C（P<0.05）。與250HW組相比，500HW組在全麻插管70 min為35.73°C，此后的各時間點也均顯著降低（P<0.05）；3組患者拔管時間：500HW組為18.2 min顯著高于JW組的12.6 min和250HW組的13.8 min，而JW組和250HW組相比差異無統計學意義。結論 250 mL恒溫箱加溫組能提供和專用輸液加溫儀同樣的加溫效果，并在經濟效益上提供潛在優勢。

[關鍵詞] 核心溫度；腹腔鏡手術；圍術期低溫

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）10（b）-0074-04

[Abstract] Objective This paper tries to explore the effect of three different heating methods on patients with 2 to 3 hours long laparoscopic surgery. Methods 66 patients underwent laparoscopic surgery from August to December 2016 in this hospital were conveniently divided into three groups（n=22）： 500HW group， 250HW group and JW group. Each patient was monitored for every 10 minutes of input fluid temperature tl and core temperature te until extubation； the patients extubation time， recovery time， and the economic cost of the three groups were recorded. Results Compared to the JW group， in the 500HW group， the patients te decreased significantly from 36.45℃ to 35.67℃（P<0.05） at 50 min， and then decreased to 35.59℃（P<0.05） at 180 min（P<0.05）， and in 250HW group， the te was from 36.40℃ decreased to 35.61℃ at 100 min（P<0.05）， and decreased as time went by， to 35.64℃ at 180 min（P<0.05）. Compared with the 250HW group， the 500HW group was 35.73℃ in the general anesthesia for 70 min， and then decreased at each time point（P<0.05）. The extubation time in the three groups： 500HW group was 18.2 min， significantly longer than that of the JW group of 12.6 min， and 250HW was 13.8 min， there was no significant difference between the JW group and the 250 HW group. Conclusion The 250HW group can provide the same warming effect as the JW group and provide a potential advantage in economic benefits.

[Key words] Core temperature； Laparoscopic surgery； Peri-operative hypothermia

體溫被認定為人體重要的五大生命體征之一。圍術期低溫（perioperative hypothermia）的定義是指圍術期患者核心溫度<36°C[1]，研究顯示圍術期低體溫與住院天數的延長和住院費用的增加有關[2-3]。因此圍術期對體溫的監測和對低體溫的預防及治療至關重要。研究報道術中輸入恒溫箱的液體可有效減少圍術期低體溫發生率[4-5]。故該研究選取福建協和醫院2016年8—12月共5個月中66例時長為2～3 h的腹腔鏡手術患者，比較兩種不同加溫輸液方法的效果患者術中的體溫變化、拔管時間及經濟效益。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選標準：該研究得到福建醫科大學附屬協和醫院倫理委員會許可，研究前告知患者可能的益處、風險，征得患者同意并簽署知情同意書。該研究選取在福建醫科大學附屬協和醫院手術室行全身麻醉且手術時長在2～3 h的腹腔鏡手術患者，年齡≥18歲，男女不限。排除標準：①外科術中使用灌洗液患者或術中輸入血制品患者；②術前腋溫≥37.5°C，或≤35°C患者；甲亢患者、肥胖癥患者（BMI≥30 kg/m2）及孕婦；③術前服用ACEI抑制劑或鈣離子通道阻滯劑患者。采用隨機數字表法將納入該研究的66例患者分為分為：①500 mL恒溫水箱組（500HW組）：500 mL液體置于溫度為41°C的恒溫箱中加熱，患者麻醉誘導后即開始輸入該液體；②250 mL恒溫水箱組（250HW組）：250 mL液體置于溫度為41°C的恒溫箱中加熱，患者麻醉誘導后即開始輸入該液體；③電子輸血輸液加溫儀（JW組）：患者麻醉誘導后即開始輸入經電子輸血輸液加溫后的液體，每組22例。兩組患者在手術時間，年齡，體重，性別，術前體溫，術中輸液量及麻醉藥用量上差異無統計學意義，見表1。endprint

1.2 研究方法

3組患者所輸乳酸鈉林格液體均經上肢靜脈（20G）輸入。輸液速度參考現代麻醉學等輸液原則，麻醉誘導后1 h輸液量為10～15 mL/kg體重，此后輸液量為5～8 mL/（kg·h）。麻醉方式選取全憑靜脈誘導，使用咪達唑侖0.3 mg/kg（國藥準字：H19990027），舒芬太尼0.3 mcg/kg（進口注冊證號：H20150125），丙泊酚1 mg/kg（進口藥品注冊證號：H20160352），順阿曲庫胺2 mg/kg（國藥準字：H20090202），插管成功后選擇靜吸復合麻醉，七氟烷1.0%～1.5%（國藥準字：H20070172），根據血壓調整，微注泵2 mg/（kg·h）輸入丙泊酚，0.1 mcg/（kg·h）輸入瑞芬太尼（國藥準字：H20123422），每45 min追加順阿曲庫胺4 mg，至手術結束，手術結束前10 min停止吸七氟烷，加大新鮮氣體流量排凈七氟烷，縫皮結束時停用靜脈麻醉藥丙泊酚及瑞芬太尼。

1.3 檢測指標

患者入室時即根據手術室溫度記錄板所示溫度記錄手術室溫度t1，出室時再次記錄手術室溫度t2；并紀錄輸入患者端液體溫度tl；所有患者體溫測定均采用核心溫度te，核心溫度測量均為食道溫度測量，溫度計由鼻腔置入，置入深度控制在15 cm左右。麻醉誘導后（t1）體溫為所有患者靜脈注射咪達唑侖0.3 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg后測定及紀錄。麻醉誘導后每10 min測一次體溫。手術結束時和患者拔管時也分別紀錄患者體溫并紀錄每1例患者術畢至拔管時間。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件分析數據，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，并采用 t 檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，并采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

術前3組患者基本情況差異無統計學意義，而如表2所示3組各時間點t1比較，與JW組相比， 250HW組和500HW組患者tl在全麻插管后各時間點均顯著降低（P<0.01）， JW 組患者各時間點 tl差異無統計學意義（P>0.05）；與250HW組相比，500HW組在全麻插管后10、20、30、40、60 min以及80 min之后的各時間點均顯著降低（P<0.05）；50、70、140、170 min 3組tl差異無統計學意義（P>0.05）。

3組各時間點te比較， 與JW組相比，在全麻插管后50 min～拔管，500HW組患者te在各時間點均顯著降低（P<0.05），50～90 min 250HW組與JW組差異無統計學意義（P>0.05）；100 min～拔管250HW組患者te較JW組均顯著降低（P<0.05）；JW組組內比較，在全麻插管0～30 min，160～180 min患者te與全麻插管時相比差異無統計學意義（P>0.05）；其余時間點均顯著下降（P<0.05）。與250HW組相比，500HW組在全麻插管70 min及以后的各時間點均顯著降低（P<0.05）；250HW組與全麻插管后0 min相比，插管30 min后各時間點te均顯著下降（P<0.05），插管0～20 min各時間點te差異無統計學意義（P>0.05）；250HW組組內比較，在全麻插管0～20 min患者te與全麻插管時相比差異無統計學意義（P>0.05），30 min及以后的各時間點均顯著降低（P<0.05）。500HW組與全麻插管后0 min相比，插管30 min及以后各時間點te均顯著下降（P<0.05），插管0～10 min各時間點te差異無統計學意義（P>0.05），20min及以后的各時間點均顯著降低（P<0.05）。

3組患者輸液加溫產生的經濟費用：JW組為400.6元；250HW組為29.3元；500HW組為8.2元。JW組顯著高于250HW組和500HW組（P<0.01），250HW組著高于500HW組（P<0.01）。

3組患者拔管時間：JW 組平均拔管時間為12.6 min；250HW組為13.8 min；500HW組為18.2 min，500HW組拔管時間顯著高于JW組和250HW組（P<0.05），JW組和250HW組相比差異無統計學意義。

3 討論

體溫恒定是預防和降低圍術期并發癥的重要措施。采取各種可能措施維持患者圍術期體溫已成為麻醉醫生圍術期管理的重要技術。目前常用保溫措施中，液體加溫治療由于其方便實施等特點常用于中短手術患者，研究[6]指出在室溫環境下輸入1 L未加溫液體患者核心溫度下降約0.25°C。這提示患者靜脈輸液應盡量采用液體加溫，從而最大程度降低圍術期低體溫溫的發生率。

3組患者術中核心溫度及拔管時間是麻醉醫生關注的問題，該研究首先比較了3組患者各時間點te，組內比較發現，與全麻誘導相比，JW組下降并不明顯，且僅有1例患者出現了低體溫，而500 mL加溫組在全麻誘導50 min后則明顯降低（>0.2°C），彭順平等[6]的研究顯示輸入500 mL加溫液體，在為期1h的手術術后患者核心溫度較麻醉誘導前降低約1°C， 滿虹[7]則發現在全麻誘導后90 min，患者核心溫度的降低差異有統計學意義，國內外研究通常選取的時間間隔較長，因此患者具體在何時出現核心溫度的降低并無文獻報道，該研究將紀錄時間縮短至10 min，可能能更及時發現體溫的變化，該研究中輸入500 mL加溫液體的患者核心溫度下降較部分文獻早，推測原因可能與手術方式不同有關，已有文獻證實[8]，腹腔鏡手術由于體內持續注入二氧化碳氣體、 部分手術術中開放腹腔導致熱量喪失等因素，易出現體溫降低。既往研究未對250 mL液體加溫進行報道，該次的研究發現250 mL加溫組在全麻誘導后的80 min出現了核心溫度>0.2°C的降低，這一結果可能提示在大于50 min而小于80 min的手術使用500 mL加溫液體效果可能差于250 mL加溫液體。與此相比，3組患者拔管時間相比，與JW組相比，250HW組差異無統計學意義，500HW組則顯著延長。既往文獻[8]認為500 mL加溫液體能顯著縮短患者拔管時間，然后在與溫液管加溫進行對比時，實驗結果則并不一致，該研究中，500HW組拔管時間較溫液管加溫組顯著升高，推測這可能與該研究選取對象為接受腹腔鏡手術患者及該院腹腔鏡手術患者平均年齡較高等因素有關。而該研究同時發現，與JW組相比，250HW組患者的核心溫度出現了顯著下降，但在蘇醒時間和拔管時間上并沒有出現顯著的延長，這一發現可能能進一步改善恒溫箱加溫液體對拔管時間的影響。

腹腔鏡術中輸液量目前無統一的結論，該次參考快速康復外科輸液相關文獻，選擇限制性輸液進行補液， 2～3 h的手術中患者的輸液量多控制在1.5～2 L以內。3組各時間點tl比較，結果顯示在手術結束時，500HW和250HW之間差異有統計學意義，JW組和500HW 、25HW組均差異有統計學意義。最后對比3組的經濟效益，JW組患者相關花費顯著高于余下兩組。

綜上所述，中等時長腹腔鏡手術采用250 mL恒溫箱液體加熱能升高患者術后核心溫度，降低圍術期低體溫的發生率同時節約了經濟成本，可嘗試推廣。

[參考文獻]

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[3] 靳紅緒，黃立寧，王忠義.加速康復外科策略對腹腔鏡結直腸癌手術患者術后恢復的影響[J].臨床麻醉學雜志2016， 32（12）：1149-1153.

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[5] 潘繼品，邱飛梅，盧珺.兩種方法治療圍術期低溫寒戰比較[J].中國鄉村醫藥，2013（11）：9-10

[6] 彭順平，謝艷麗，劉蔚.不同加溫液體放置在醫用恒溫箱內的實際溫度調查研究[J].護理研究，2016，30（28）：3572-3573.

[7] 滿虹.術中保溫護理措施對患者核心體溫的影響[J].中國醫藥指南，2017，15（1）：213.

[8] 蔡薈，李秀儒. 腹腔鏡術中低體溫對機體的影響及預防措施[J].中國醫藥科學，2015（12）：108-109.

（收稿日期：2017-07-19）endprint