肺原發(fā)性單相纖維型滑膜肉瘤1例及文獻復習

劉慧，唐小萬，陳莉莉

（臺州市第一人民醫(yī)院 血液腫瘤內科，浙江 臺州 318020）

滑膜肉瘤是一種較為少見的軟組織惡性腫瘤，好發(fā)于青少年，大多發(fā)生在四肢關節(jié)周圍軟組織。雖被命名為滑膜肉瘤，但腫瘤細胞并非起源于滑膜，而是起源于間葉組織，故也可發(fā)生在無滑膜組織的部位，如肝、腎、肺等。肺原發(fā)性滑膜肉瘤非常罕見，本院收治1例肺原發(fā)性單相纖維型滑膜肉瘤，現(xiàn)對其診治經過及臨床特點進行總結，報告如下。

1 臨床資料

患者，男，71歲，因“右側胸痛伴咯血3個月，咳嗽、咳痰1周”于2017年1月11日入住我科。患者3個月前出現(xiàn)右側胸痛，伴咯血，體質量明顯下降，至本市某醫(yī)院就診，查胸部CT示：右上肺團塊，周圍型肺癌首先考慮；PET/CT示：右肺上葉見一團塊狀密度增高影，呈分葉狀，大小4.0 cm×4.5 cm，CT值約19 Hu，18F-FDG攝取明顯增高，最大SUV約14.3，考慮周圍型肺癌或轉移瘤；兩肺內見多發(fā)斑片、條索狀密度增高影，18F-FDG攝取增高，最大SUV約8.9；右側肺門、縱隔4區(qū)多發(fā)淋巴結，糖代謝增高，考慮轉移（見圖1）；其他部位未見明顯18F-FDG攝取增高。診斷：周圍型肺癌。后患者至上海某醫(yī)院就診，診斷“周圍型肺癌”，評估無手術指征。近1周因反復咳嗽、咳痰，來我院就診。既往史：5年前因“結腸癌”行手術治療，術后未放化療。個人史：有長期吸煙史。家族史無殊。查體：生命體征平穩(wěn)，神清，精神軟，消瘦貌，左肺呼吸音粗，右上肺呼吸音低。入院后查血沉105 mm/h，明顯升高；腫瘤標志物：CEA 6.86 ng/mL，CYFRA21-1 3.69 ng/mL，稍增高。CT平掃：頭顱未見明顯異常；右肺上葉巨大占位，右肺占位較之前明顯增大。為明確占位性質，建議患者行穿刺活檢，患者拒絕。

圖1 PET/CT提示右肺上葉占位，18F-FDG攝取明顯增高，最大SUV約14.3

2017年4月20日，患者因“右側胸痛加重”再次入院，經勸說后同意行穿刺活檢術。術前胸部增強CT示：右肺上葉見巨大類圓形高密度影，邊界清，大小9.2 cm×8.2 cm，內見液性密度影，增強掃描見實質明顯強化（見圖2）。2017年4月26日在CT引導下行右肺占位穿刺活檢術。術后病理：HE染色后鏡下見梭形瘤細胞，彌漫分布，呈旋渦狀或束狀排列，局部伴壞死，核深染，核分裂象多見（見圖3）。免疫組織化學染色：AE1/AE3（+），CD56（+），CD99（+），Vimentin（+），F(xiàn)li-1（+），Ki-67（80%+），Cg-A（-），LCA（-），S-100（-），Syn（-），NapsinA（-），TTF-1（-），見圖4。形態(tài)學結合免疫組織化學染色結果，符合滑膜肉瘤（單向纖維型）。

圖2 穿刺活檢術前胸部增強CT示右上肺巨大占位，邊界清，不均勻強化

圖3 術后病理標本HE染色

圖4 免疫組織化學染色結果（×200）

綜合以上資料，診斷右肺原發(fā)性滑膜肉瘤（單向纖維型），伴縱隔淋巴結轉移。建議行SS18-SSX1/SSX2/SSX4融合基因檢查，患者及家屬因經濟原因拒絕。建議行化療聯(lián)合抗血管靶向治療，患者及家屬拒絕。出院后4個月，患者病逝。

2 討論

滑膜肉瘤是一種少見的間葉組織來源的惡性腫瘤，占軟組織肉瘤的5%～10%，最早由Simon在1865年描述，好發(fā)年齡20～40歲，男性略多于女性[1]，主要發(fā)生在四肢大關節(jié)周圍軟組織，尤其是下肢，也可發(fā)生在很多無滑膜的部位，如肺、縱隔、腎等。肺原發(fā)性滑膜肉瘤很罕見，國內外報道均不多，約占所有原發(fā)肺惡性腫瘤的0.5%[2]。有研究[3]報道此病與吸煙關系密切。本例患者有長期吸煙史，可能與腫瘤發(fā)生有關。肺原發(fā)性滑膜肉瘤常見癥狀有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等，極少數患者無任何癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)[4]。本例患者以胸痛起病，伴咯血，隨著病情進展，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，與文獻報道相符。

本病影像學表現(xiàn)缺乏特異性，CT定性診斷困難，多表現(xiàn)為一側胸腔圓形或類圓形占位病變，平掃呈高密度，邊界一般清，分葉不明顯，無毛刺，可有包膜或假包膜[5]。病灶直徑多在2～15 cm之間，中間可出現(xiàn)斑片狀低密度壞死、出血、鈣化等，腫塊較大時可伴阻塞性肺炎，侵犯胸膜可引起胸腔積液，肺門及縱隔淋巴結一般無腫大，增強后不均勻強化[6]。本例患者在我院行胸部CT平掃見右上肺巨大高密度占位，最大直徑＞10 cm，與之前對比明顯增大，提示腫瘤進展迅速；增強CT示腫塊邊界變清，考慮之前合并有阻塞性肺炎，經治療后邊界變清，腫塊內有壞死區(qū)，增強不均勻強化，與文獻報道相符。PET/CT可幫助與肺轉移性滑膜肉瘤鑒別。本例患者曾行PET/CT檢查，右肺上葉見一團塊狀病變，18F-FDG攝取明顯增高，最大SUV約14.3，其他部位未見糖代謝明顯增高區(qū)，故可排除轉移性肺滑膜肉瘤。

病理形態(tài)及免疫組織化學染色對本病的診斷至關重要。根據WHO肺滑膜肉瘤的組織學分型，分為雙相型、單相纖維型、單相上皮細胞型和低分化型4型，以單相纖維型最常見[7]。雙相型既有梭形細胞成分，又有上皮樣細胞成分；單相纖維型鏡下特點為由梭形細胞排列成束狀或典型的漩渦狀排列的梭形成纖維細胞組成；單相上皮型主要由上皮樣細胞組成，可形成腺樣結構，很難與肺癌區(qū)分，此型罕見；低分化型包括3個亞型，分別是由分化差的小圓形細胞、大圓形細胞和高度惡性的胖梭形細胞組成，3種亞型的瘤細胞均具有明顯的異型性，核分裂象易見，易誤診為其他各種類型的軟組織肉瘤[8]。免疫組織化學染色方面，CK、EMA、Bcl-2、CD99和Vimentin一般陽性，而S-100、CD-34、Desmin、actin、calretinin、NapsinA、TTF-1一般陰性[9]。本例患者CK（AE1/AE3）、CD99和Vimentin陽性，而S-100、NapsinA、TTF-1等陰性，與文獻報道相符。本病需要與纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、惡性外周神經鞘瘤等相鑒別。對于大多數病例，病理形態(tài)結合免疫組織化學染色能明確診斷，少部分患者診斷仍困難。最近研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，大多數滑膜肉瘤患者腫瘤細胞含特異性的染色體易位t（X；18），18號染色體上的SS18（以往稱作SYT）基因與X染色體上的SSX基因（SSX1，SSX2，SSX4）形成融合基因。SS18-SSX1最常見，其次是SS18-SSX2，而SS18-SSX4較少見，SS18-SSX1融合基因與腫瘤的高侵襲性關系密切。通過FISH、RT-PCR可檢測以上融合基因，有助于診斷。

肺原發(fā)性滑膜肉瘤目前沒有最佳的治療措施，早期局限期的患者，外科手術R0切除是標準的治療方法，術后予輔助化療，可明顯降低復發(fā)率，化療方案以阿霉素聯(lián)合異環(huán)磷酰胺最常用，對于腫瘤切緣＜1 cm，鏡下切緣陽性，或腫瘤侵犯骨、大血管或神經等組織的患者，可予術后放療[12]。對于腫瘤較大，術前新輔助放化療可降低腫瘤負荷，增加可切除性，降低復發(fā)風險。對晚期患者，靶向治療有一定療效，如帕唑帕尼，它是一種多靶點TKI，能抑制VEGFR-1等多種受體的酪氨酸激酶活性，改善患者無進展生存期（progression-free survival，PFS）[13]。滑膜肉瘤侵襲性強，容易遠處轉移，目前5年生存率小于50%，不良預后因素包括腫瘤大小、年齡、男性、腫瘤壞死比例、組織學分級高、有絲分裂率高（＞10/HPF）、SS18-SSX1融合基因陽性等。

總之，肺原發(fā)性滑膜肉瘤罕見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診為肺癌，確診依賴病理組織學、免疫組織化學、細胞遺傳學檢查。本病預后不佳，治療效果差，未來靶向治療可能改善預后。

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