原發子宮內膜彌漫大B細胞淋巴瘤1例

王光演，鄭飛云

（溫州醫科大學附屬第一醫院 婦科，浙江 溫州 325015）

女性生殖系統的非霍奇金淋巴瘤發生率低，主要發生于卵巢、宮頸，發生于子宮內膜較罕見。彌漫大B細胞淋巴瘤是一種具有高度侵襲性的淋巴瘤，其預后差。現將我院首例原發子宮內膜彌漫大B細胞淋巴瘤1例進行報告并文獻復習。

1 臨床資料

患者，女，77歲，因“絕經后陰道少量流血1個月余”，于2017年2月入院。已絕經27年，育4-0-0-4，否認血液病既往史。婦科查體無明顯異常，腫瘤血指標CA125、CA199、CEA、AFP均正常范圍內，宮頸液基細胞學（TCT）和人乳頭瘤病毒（HPV）檢查未提示異常，陰道B超提示“宮腔內異常回聲，約37 mm×25 mm×39 mm偏低回聲，探及少許血流信號”，見圖1。遂行分段診刮，病理初檢提示“子宮內膜小細胞惡性腫瘤，建議行免疫組織化學檢查”，收入院手術。盆腔MRI示：子宮內膜異常增厚呈團塊狀占位，T1W1低信號，T2W1高信號，DWI明顯高信號，提示“子宮內膜癌，侵及子宮壁外肌層”，見圖2。腹腔鏡下行“次廣泛子宮切除+雙側附件切除術+盆腔淋巴結清掃術”；術后子宮大體觀：子宮內膜呈彌漫性增厚，肉色、質地偏硬，累及肌層；術后HE染色提示：小細胞腫瘤（見圖3）；術后免疫組織化學結果：Bcl-2（-），Bcl-6（+ + +），CD10（-），CD20（+ + + +），CD3（腫瘤細胞-），CMYC（10%+），Ki67（95%+），MUM-1（+ + + +），P53（-），P63（-），Pax5（+ + + +）,病理確診“子宮內膜符合彌漫大B細胞淋巴瘤（non-GCB型），見圖4。其宮旁、宮頸及盆腔淋巴結均陰性，出院后血液內科就診，建議化療，患者家屬考慮患者高齡，拒絕化療，于外院放療1個療程。現術后8個月余，隨訪訴一般情況可，無明顯不適。

圖1 超聲下見宮腔內異常回聲，探及少許血流信號，內膜線不清晰

圖2 盆腔MRI矢狀位T2W1加權像見高信號邊界尚清的團塊，漿膜層光滑

圖3 HE染色（×400）

2 討論

圖4 術后子宮內膜免疫組織化學染色結果（×400）

淋巴結外非霍奇金淋巴瘤可發生于包括心臟在內的全身各器官或組織，其中以胃腸道最常見，原發于女性生殖系統非常少見，主要發生于宮頸、卵巢，而原發于子宮內膜的非霍奇金淋巴瘤更加罕見[1]。發生于女性生殖系統的非霍奇金淋巴瘤，按病理分型絕大多數為B細胞淋巴瘤，以彌漫大B細胞淋巴瘤為主[2]，其臨床癥狀常無特異性，主要為絕經后陰道不規則出血，可能與絕經后女性激素水平發生改變，失去激素周期性變化的支撐，子宮內膜過度增殖有關[1]。因此根據臨床表現及體征很難早期明確診斷。諸一呂等[3]對少數幾例的原發子宮淋巴瘤的MRI表現進行分析，認為其征象有一定特點，T2W1稍高信號、子宮及宮頸黏膜線存在、巨大腫瘤內多結節灶以及DWI呈高信號為該腫瘤的典型表現。現在研究[4-5]表明18F-FDG（氟脫氯葡萄糖F18）-PET/CT對子宮惡性淋巴瘤的診斷有較高的價值，可在病變部位濃聚，對于明確是否有全身轉移有診斷意義。子宮內膜淋巴瘤最終的確診依靠病理，其HE染色細胞表現多樣性，普通病理檢查確診困難，需結合免疫組織化學、流式細胞術。

原發子宮非霍奇金淋巴瘤惡性程度極高、發展快、預后差。彌漫大B細胞淋巴瘤早期易發生轉移，若治療不規范或未予治療，其生存期可能小于1年[1]，然而正規治療后其5年生存率僅為10%[6]。美國國立綜合癌癥網絡（national com-prehensive cancer network，NCCN）指南依據免疫組織化學指標（CD10、Bcl-6和MUM-1表達水平）將彌漫大B細胞淋巴瘤分為GCB亞型和non-GCB亞型，其中non-GCB亞型預后明顯較GCB型差[7]。此外抗體Ki67高表達提示腫瘤惡性程度高，預后差。本例病例為non-GCB型，Ki67表達水平高達95%，其預后可能比較差。

血液系統的非霍奇金淋巴瘤治療是以COP（環磷酰胺、長春新堿、潑尼松龍）、CHOP（環磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松龍）方案為基礎的多療程化療，但原發生殖系統的惡性淋巴瘤尚無規范化治療方案。原發子宮內膜淋巴瘤一般首選手術治療，可行全子宮、雙附件、大網膜切除術，術后輔以聯合化療，可有效改善其預后[8]。對于子宮不大的患者，可考慮行腹腔鏡手術，術后恢復快。利妥昔單抗是針對CD20設計的靶向治療藥物，利妥昔單抗聯合CHOP或COP的化療方案在治療彌漫大B細胞淋巴瘤可取得顯著療效。化療后再放療，對于彌漫大B細胞淋巴瘤總體生存率無明顯改善。對于病灶切除后的復發或者難治性彌漫大B細胞淋巴瘤，自體干細胞移植也是一種有效的方法[9]。本例因患者家屬拒絕行化療，于腫瘤醫院就診后，行放療1療程，于術后8個月隨訪時，一般情況尚可，目前仍隨訪中。

子宮內膜惡性淋巴瘤發生率極低，無創性診斷缺乏特異性，主要靠病理確診。目前缺乏有效的規范化的診療，治療上個體差異較大，根治性手術聯合妥昔單抗-CHOP化療是首選方案，但總體預后較差。

[1] 鄒雨晴, 趙宏敏, 高建華, 等. 原發性子宮內膜彌漫大B細胞淋巴瘤一例[J]. 中國婦產科臨床雜志, 2015, 16(6)： 558-560.

[2] HARIPRASAD R, KUMAR L, BHATLA N, et al. Primary uterine lymphoma: report of 2 cases and review of literature[J]. Am J Obstet Gynecol, 2006, 195(1): 308-313.

[3] 諸一呂, 錢海峰, 沈健. 原發性子宮淋巴瘤的MRI診斷[J].現代實用醫學, 2012, 24(9)： 1038-1039, 1052.

[4] OKUDA T, IJICHIL S, YAMASHITA S, et al. Diagnostic usefulness of FDG-PET/CT in advanced malignant lymphoma of the uterus: report of two cases[J]. Eur J Gynaecol Oncol 2015, 36(6): 737-741.

[5] TREGLIA G, PAONE G, PERRIARD U, et al. An unusual case of diffuse large B-cell lymphoma involving the vul-

va evaluated by 18F-FDG PET/CT[J]. Clin Nucl Med, 2014,39(10): e439-441.

[6] 蔣學風, 楊開選, 彭芝蘭, 等. 生殖系統原發性非霍奇金淋巴瘤的臨床病理特征和免疫表型檢測[J]. 中華婦產科雜志, 2007, 42(4)： 222-226.

[7] 葉子茵, 曹亞兵, 林桐榆, 等. 彌漫大B細胞淋巴瘤免疫表型分型與預后的關系[J]. 中華病理學雜志, 2007, 36(10)：654-659.

[8] 馬水清, 白春梅, 黃慧芳, 等. 原發性子宮和陰道非霍奇金淋巴瘤[J]. 中國婦產科臨床雜志, 2005, 6(2)： 118-121.

[9] ANAGNOSTOPOULOS A, MOUZAKITI N, RUTHVEN S,et al. Primary cervical and uterine corpus lymphoma; a case report and literature review[J]. Int J Clin Exp Med, 2013,6(4): 298-306.