原位骨屑回植預防腦室外引流術后顱內感染的臨床效果

徐龍彪，趙明，方乃成，潘柏林，杜國森

（諸暨市人民醫院 神經外科，浙江 紹興 311800）

腦室外引流術（external ventricular drainage，EVD）作為神經外科的常規手術方式，在腦室出血、腦出血破入腦室、急性腦積水等危重患者救治過程已廣泛應用[1]。但傳統的EVD術后顱內感染的高發生率一直困擾神經外科醫師[2]，另外術后常出現腦脊液漏、置管時間太短不能滿足需求（腦室內血腫沒有完全清除、腦積水患者腦脊液還不符合腦室-腹腔分流的條件，這都迫使放管時間延長）等弊端。本研究選取2010年6月至2015年6月在我科行EVD的156例患者資料，通過隨機配對分為2組，比較2組并發癥的發生率，探討原位骨屑回植術在EVD術后顱內感染預防中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：①患方自愿要求行手術治療； ②不伴全身嚴重并發癥（心、肝、腎、肺等嚴重功能不全）；③住院期間未行增加顱內感染概率的其他手術。排除標準：①孕婦及哺乳期婦女；②患者及家屬不配合治療；③有糖尿病、感染疾病等因素增加術后感染風險；④病情需要另行其他開顱手術。研究資料均通過醫院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 一般資料 本研究共納入156例患者，其中男89例，女67例；腦出血破入腦室90例，原發性腦室出血57例，腦出血術后合并腦積水6例，腦腫瘤術后合并腦積水3例，平均年齡（48.3±15.6）歲。根據骨屑是否回植分為回植組（研究組）和傳統未回植組（對照組），其中研究組81例，男55例，女26例，平均年齡（47.2±14.3）歲，對照組75例，男51例，女24例，平均年齡（49.5±17.42）歲。2組患者年齡、性別分布差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 手術方法 所有患者均行單側或雙側經額鉆孔側腦室前角穿刺外引流術。研究組在鉆顱過程中，由助手收集碎骨屑，側腦室穿刺成功后，將收集骨屑均勻平鋪在引流管和骨孔間隙，與骨面相平，松緊適度，避免下壓腦組織。然后將引流管經皮下潛行引至另一戳口并固定引流管，側腦室穿刺處頭皮直接縫合，引流管外接引流袋。對照組術中在穿刺成功后，用明膠海綿放置在引流管和骨孔間隙，其余操作和研究組一致。2組患者術后均預防性應用抗生素。

1.4 拔管時機 根據血腫清除率、腦積水梗阻解除程度和顱內感染三方面綜合評估后確定拔管時間，拔管前夾管24 h行CT檢查。發現顱內感染患者當即拔除引流管。

1.5 統計學處理方法 采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料以 ±s表示，組間比較采用配對t檢驗，不符合正態分布的資料采用符號秩檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者在術后均出現了腦脊液漏、顱內感染等并發癥。研究組出現顱內感染的發生率與對照組比，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組出現腦脊液漏的發生率與對照組比，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組引流管放置時間≥10 d的患者比例與對照組比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者行EVD術后情況比較[n（%）]

3 討論

EVD是神經外科常用術式，具有操作簡單、創傷小、引流效果好等優點。但由于諸多原因的存在，顱內感染的發生率較高，其中腦脊液切口漏是最常見的原因之一。為預防顱內感染，有學者主張縮短外引流時間或更換穿刺部位置管等來減少顱內感染的發生，但效果并不理想[3-4]。因此，如何達到既能延長引流時間，又能杜絕錐顱置管部位所致的顱內感染是臨床上研究的重要課題。

在EVD錐顱置管中，骨孔的直徑一般為10～15 mm，而引流管直徑是4～8 mm[5]，引流管與顱孔之間存在著一定間隙，這種間隙的存在，增加了腦脊液漏的風險，另外可使顱腔呈半開放狀態，細菌可通過間隙逆行入腦室系統或深部腦組織，引發顱內感染[6]。為減少腦脊液漏，臨床上常規置入明膠海綿來封閉引流管與骨孔間間隙，這不但難以達到減少腦脊液漏的目的，且是一種人體的異物反應，可能成為細菌的培養基而增加感染機會。

原位骨屑回植，在骨折患者內固定手術中已廣泛應用[7]。采用細顆粒狀骨屑填塞骨孔，能增加與正常顱骨組織間的黏附接觸面積，這為提供骨屑的血運起到了重要作用；另外骨屑作為創傷因子而成為誘導刺激物，能刺激間充質細胞及成骨細胞表達骨形態發生蛋白，在一定程度上能促進后期骨孔愈合，減少了引流管拔除后腦脊液滲漏的機會。原位骨回植達到了理想的骨孔封閉狀態，重建了顱腔的屏障效應，顯著減少了腦脊液漏、顱內感染的發生率，有重要的臨床應用價值。

[1] SRINIVASAN V M, O’NEILL B R, JHO D, et al. The history of external ventricular drainage: Historical vignette[J]. J Neurosurg, 2014, 120(1): 228-236.

[2] 趙新亮, 申長虹, 甄自剛. 神經外科術后顱內感染的臨床研究[J]. 中華醫院感染學雜志, 2006, 16(3)： 277-280.

[3] HOEFNAGEL D, DAMMERS R, TERLAAK-POORT M P,et al. Risk factors for infections related to external ventricular drainage[J]. Acta Neurochir, 2018, 150(3): 209-214.

[4] 肖慶, 陳國強, 鄭佳平, 等. 內鏡下腦室灌洗治療腦室感染[J]. 中華神經外科雜志, 2010, 26(8)： 706-708.

[5] 方乃成, 趙明, 杜國森, 等. 側腦室聯合置管引流治療腦室內鑄型血腫(附116例臨床報告)[J]. 中華神經外科雜志,2011, 27(11)： 1165-1168.

[6] 譚博, 劉紹明. 神經外科術后顱內感染危險因素分析研究[J]. 中華神經外科疾病研究雜志, 2015(3)： 283-285.

[7] 陳亮, 羅雪峰, 易成朋, 等. 四肢骨折內固定時自體骨屑回植對骨折愈合的影響[J]. 中華創傷骨科雜志, 2013, 15(7)：634-636.