腦深部電刺激治療帕金森病患者圍手術期護理配合

畢慧萍 聶云飛 李婷婷 趙海運 陶曉坤 郝璀璨 劉子航

鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)又名震顫麻痹(paralysis agitans，shaking palsy)，是一種多發于中老年神經系統的慢性漸進性變性疾病，平均發病年齡60歲左右。中國65歲以上人群PD的患病概率約1.7%，患病率隨年齡增加而升高，其中男性患者比例略高于女性[1-2]。臨床表現主要包括靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態障礙，同時可伴抑郁、便秘和睡眠障礙等非運動癥狀[1-3]。由于至今未能明確病因，多認為神經黑質細胞變性導致的多巴胺缺乏是引起本病的關鍵[1-2]。雖然目前仍以左旋多巴類藥物治療為主，但部分病人的療效隨著病程延長而逐步減退，增加藥物劑量同時會帶來許多不可耐受的不良反應[4-5]。隨著醫療水平的不斷提高，腦深部電刺激術(deep brain stimulation，DBS)逐漸應用于帕金森病患者，即在腦內特定的神經核團植入電極，釋放高頻電刺激，抑制因多巴胺能神經元減少而過度興奮的神經元的電沖動，減低過度興奮的狀態，從而減輕PD癥狀[6-9]。同時，手術也可能造成電極錯位、電極移位、電極斷裂、穿刺道出血、顱內感染、永久神經系統損傷等并發癥[10-11]，因而規范、細致、熟練的護理配合對提高DBS圍手術期的安全性，降低感染發生率，保證手術順利、高效地進行有重要意義。鄭州大學第一附屬醫院2016-07—2018-01對25例帕金森病患者進行DBS手術治療，取得良好的效果。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2016-07—2018-01于鄭州大學第一附屬醫院接受DBS手術治療的25例運動障礙性疾病患者，男16例，女9例，年齡42～71歲，平均62.44歲，病程5～9 a；臨床表現：靜止性震顫19例，運動遲緩1例，肌強直3例，姿勢步態障礙2例。選取標準：智力與精神狀態正常，臨床確診為原發性帕金森病，經內科規范化藥物治療后出現藥物療效減退或不可耐受的不良反應。

1．2手術方法[12-13]

1．2．1 靶點坐標：3.0T磁共振(MRI)以1 mm層厚掃描獲取3D T1、基底節區軸位T2圖像并導入手術計劃系統；術前局麻下安裝立體定向框架(Leksell)，CT掃描圖像導入手術計劃系統與MRI圖像進行融合，生成X、Y、Z三組坐標，作為解剖定位坐標值，同時設置針道，生成Arc、Ring角度。

1．2．2 微電極記錄：患者進入手術間后取半坐臥位，立體定向框架與手術床連接并妥善固定，局部浸潤麻醉，按照坐標和針道角度確定入顱點，雙側頭皮分別做弧形小切口，長約4 cm，顱骨鉆孔并“十”字切開硬腦膜。采用微電極記錄系統(AlphaOmega)進行微電極記錄(MER)，從神經核團的特異性電生理信號的變化確認丘腦底核(STN)的上界和下界。

1．2．3 刺激電極植入：神經核團定位完成后安放刺激電極到預定位置，確保靶點無移位。

1．2．4 測試：術中應用體外刺激器實時進行測試，調整電壓、頻率、脈寬和觸點選擇等參數，如癥狀未改善或出現不良反應，則需更換靶點；如患者癥狀改善且未發生不良反應，則固定電極。

1．2．5 驗證：實時進行術中CT掃描，通過術中CT圖像融合術前計劃進行位置驗證，確認未發生靶點移位或穿刺道出血等并發癥。

1．2．6 刺激器植入：如刺激測試時效果仍需觀察，可回病房后外接臨時刺激器調控3～7 d，觀察效果滿意后再行刺激器植入；如刺激測試時效果顯著，則取下患者頭部框架，調整為平臥位，全麻下將刺激器植入鎖骨下側胸部皮膚下。術后2～4周開啟刺激器電源，個體化程控刺激參數，達到耗電最小化，效果最佳化的目的。

2 結果

本組25例患者均為雙側電極植入，術后隨訪3～18個月，臨床癥狀均得到不同程度改善，其中1例術后3個月出現耳后皮膚破損感染，其余24例均未發生電極移位、穿刺道出血、顱內感染、永久神經系統損傷等并發癥。

3 圍手術期護理配合

3．1術前護理

3．1．1 術前討論：術前手術醫師、麻醉醫師、手術室護士、電生理監測師四方共同商討并擬定患者手術方案，預防術中手術側別錯誤、靶點移位、氣管插管脫出、抗生素過敏、手術用物配備不全、監測設備故障等不良事件的發生。

3．1．2 術前護理：術前1 d，巡回護士與器械護士到病房，共同核對患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、住院號、術前診斷、既往史、過敏史、民族、宗教信仰、心理狀況、體內是否有假牙或起搏器等。尤其需要注意：①由于手術原因，術中所需材料可能由動物自身提取，提前詢問并記錄患者是否為少數民族或有無特殊宗教信仰尤為重要。②由于帕金森病是一種慢性、進展性疾病，患者常伴不同程度的焦慮甚至抑郁情緒，而根據手術特點，需要在局麻下植入刺激電極，提前向患者及家屬用通俗易懂的語言介紹手術的步驟、效果及安全性尤為重要，只有消除患者的恐懼心理，取得積極主動的配合后，手術才有可能順利而高效的完成；③患者行CT掃描前需先行磁共振(MRI)掃描，因磁共振設備的特殊性，患者不可攜帶任何鐵磁性物質進入，若患者有金屬類假牙應提前取出，否則會影響MRI成像，若體內植入有起搏器等設備則為MRI掃描禁忌。

3．1．3 術晨護理：患者進入手術室后，術前先行MRI掃描，然后在局麻下安裝立體定向框架(Leksell)后進行CT掃描，為保證患者體位安全舒適、掃描圖像清晰精準、術中刺激電極測試干擾率最低，在病房接患者入手術室前，應根據患者癥狀程度，酌情使用左旋多巴制劑；因DBS有體內植入物，抗生素應在病房先常規應用以預防感染。

3．2術中護理

3．2．1 環境要求：DBS手術患者需安排在百級層流手術間內完成，術前30 min開啟手術間層流系統，調節室內溫度21～25 ℃，相對濕度30%～60%，減少手術間人員走動以降低感染率。

3．2．2 巡回護士配合

3．2．2．1 手術開始前：①患者術前先行MRI掃描，在進入MRI診斷間前，巡回護士需嚴格核查患者不可攜帶任何鐵磁性物質；②患者推入手術間后，與手術醫師、麻醉醫師三方共同核對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、擬手術方式、手術部位、過敏史、抗凝血功試驗結果、民族、宗教信仰等；③患者處于陌生環境中，即使有術前宣教，心情依舊緊張，但由于手術因素限制，房間溫度不可過高，再次對環境及手術步驟進行講解，并為患者做好體溫保護尤其重要；④核對所用刺激電極和胸部脈沖發生器植入耗材是否配備齊全(備兩套)。

3．2．2．2 手術進行中：①局麻下安裝立體定向框架(Leksell)進行CT掃描時，由于框架需固定于顱骨上，手術醫師注射局麻藥物及框架固定期間，巡回護士需嚴密觀察患者是否有情緒及生命體征的改變，若反應劇烈，及時與手術醫師溝通終止操作，盡量使患者在平穩的狀態下成功安裝立體定向框架，降低患者抵觸情緒，保證后續操作順利開展；②因手術需要，為患者擺放半坐臥位，雙肩平床緣，床單干燥平整，腘窩下墊軟枕，雙下肢約束帶固定，雙側足部下可放置果凍墊及體位架以對抗身體下滑，避免肢體不穩定造成靶點移位或因摩擦力、剪切力造成背部壓瘡，可根據患者體質量及皮膚情況選擇性在骶尾、雙足跟等容易受壓部位粘貼防壓瘡泡沫敷料，體位擺放完成后為患者做好體溫保護；③由于體位原因及功能測試需要，靜脈穿刺部位應選擇上肢。若選在下肢，因手術時間長短不確定，長時間半坐臥位可能影響靜脈回流造成下肢水腫，使患者術后出現下肢不適等癥狀。同時因DBS手術為有創操作，若術中出現大出血等并發癥，上肢更接近心臟，術中追加藥物或輸注血液制品能夠更快進入心臟發揮作用；④遵醫囑術前30 min使用抗生素，并根據手術時間，超過3 h后再次追加；⑤準備進行微電極植入的有創手術操作前，立體定向框架與手術床連接部位需再次核查，確保固定牢固；⑥微電極電生理監測時容易受到電磁干擾，因此術中微電極記錄時，巡回護士應提前將手術床周圍一切有可能引起電磁干擾的設備全部關閉，以保證順利進行術中電生理監測；⑦電極植入測試中指導患者放松心態，在不影響手術操作的前提下，協助患者略活動肢體，并松開雙下肢約束帶，使其能夠積極主動的配合；⑧協助醫生觀察患者眼部活動、握拳、抬腿、四肢僵直和震顫等癥狀的改善情況。

3．2．2．3 手術結束后：①與器械護士共同清點手術器械、植入物的種類、數量及完整性；②因胸部脈沖刺激器植入為全麻手術，術后患者未完全清醒前，應用約束帶固定雙上肢，以免因患者煩躁而造成電極移位、穿刺道出血、傷口感染等并發癥發生；③體位受壓部位是否發生壓力性損傷；④待患者完全清醒后詢問其是否能夠適應植入物，密切觀察有無不適并進行心理安慰。

3．2．3 器械護士配合

3．2．3．1 手術開始前：①再次核對常規手術器械及DBS專用頭釘、適配器、內六角扳手、坐標校正框架、電極固定器、坐標尺、坐標桿、固定卡尺螺帽等專用器械消毒滅菌是否合格；②提前準備一次性物品：CP45*45#護皮膜、腦外套針、(1#、4#、7#、10#)慕絲線、(11#、15#)刀片、顯微鏡套、骨蠟、單極電刀、雙極電凝、吸引器管、(5 mL、10 mL、20 mL)注射器、鹽酸利多卡因、慶大霉素、顯影紗布、長紗、一次性無菌敷貼、生物蛋白膠、人工骨粉、(2-0#、0#)可吸收縫線等。

3．2．3．2 手術進行中：①因手術包括局部浸潤麻醉和全麻兩部分完成，保證器械臺面及手術區域嚴格無菌，避免手術器械或植入物污染而造成術后手術部位感染；②積極主動配合手術醫師安裝立體定向儀，同手術醫師認真核對靶點X、Y、Z三組坐標，使局部浸潤麻醉手術部分精準而高效地完成；③因微電極記錄使用的微電極前端只有2 μm，為保證電信號監測的敏感性和特異性，電極切勿打折且每次測試前后必須退回套管內；④與手術醫師共同核對腦深部電刺激延伸導線與植入式神經刺激器連接部位是否固定牢固，避免因接觸不良而造成儀器無法正常工作；⑤DBS專用器械大多精密、貴重且數量較多，不可隨意拆卸，擠壓或損壞，應做到妥善保管。

3．2．3．3 手術結束后：①與巡回護士共同清點手術器械、植入物的種類、數量及完整性；②因DBS專用器械大多精密、貴重，采取正確而及時的預處理方式，避免器械生銹；③妥善保管、運送手術器械，做到輕拿輕放；④與供應室器械回收人員進行當面交接，避免因消毒滅菌方式不同而造成器械毀損。

3．3術后護理術后2～12周隨訪，觀察手術部位有無電極移位、穿刺道出血、傷口感染等并發癥；是否在局部浸潤麻醉期間因護理不到位而造成患者心理創傷；早期進行健康教育，讓患者了解并適應植入物所帶來的不適感。

4 討論

帕金森病(PD)是一種慢性發展性的運動障礙性疾病，其主要的發病機制尚不明確，但主要的病理變化為神經黑質細胞變性導致的多巴胺缺乏，引起紋狀體內多巴胺大量減少，致基底節運動環路功能紊亂[1-2]。隨著藥物耐受性及不良反應的增加，PD在內科的治療效果欠佳，需結合外科手術共同治療，自20世紀90年代初期，腦深部電刺激術(DBS)成為PD外科治療的良好方法[14-16]。由于DBS安全性高、體外可控制且具有可逆性等特點，使其在臨床中的應用備受關注[16-18]。但機遇與風險總是并存，因DBS所需設備多、技術要求高、手術時間長、費用昂貴、電池壽命有限等因素，也制約了此類手術的廣泛開展。同時，手術有可能造成電極移位、穿刺道出血、顱內感染、永久神經系統損傷等并發癥的發生[10-11]。

由于任何差錯都有可能導致手術失敗，要求每一位配合DBS的手術室護理人員對手術流程熟練掌握、對術中精密貴重儀器的性能了解清楚，并具有處理術中突發情況的能力，因此術中護理配合對提高DBS圍手術期的安全性尤為重要。與國內外中心研究結果相比[12-13]，鄭州大學第一附屬醫院手術室具有術中MRI、術中CT手術間(均為百級層流手術間)，可將術前圖像掃描、坐標值生成、術中實時驗證電極靶點是否移位、穿刺道是否出血等操作統一在手術室完成，能夠降低患者因環境改變而出現顱內感染的概率，也能夠避免患者因體位改變產生恐懼心理而干擾術中刺激效果的觀察，同時可顯著降低患者術中墜床、皮膚發生壓力性損傷、心理創傷、精密貴重儀器損壞或植入物品數量清點不清等護理不良事件的發生。DBS手術方式較其他手術特殊，需要手術醫師隨時觀察患者肢體運動狀態等反應，手術鋪巾時所用的敷料異常重要。由于立體定向專用的3M透明鋪單未進入國內市場且成本過高，經過多次試驗，創造性采用無菌透明顯微鏡套替代立體定向專用的3M透明鋪單，獲得手術醫師的一致好評。無菌透明顯微鏡套不僅能夠降低耗材成本，比起以往鋪單還具有三大優勢：顯微鏡套透明可見，在局麻期間患者能夠與手術室人員自由交流，避免傳統的不透明布單給患者帶來的壓抑和憋悶感，從而能使患者輕松舒適的完成術中的測試配合，也能減輕手術帶來的恐懼心理；手術醫生能夠在術中方便快捷地實時觀察患者活動并與之交流；透明顯微鏡套為一次性無菌包裝，且為雙層設計，保證了非手術部位的無菌遮擋。通過對圍手術期的護理配合的分析與改進，25例患者中僅1例在術后3個月出現耳后皮膚破損，其余24例均未發生電極移位、穿刺道出血、顱內感染、永久神經系統損傷等并發癥。由于皮膚破損常發生在延伸導線與刺激電極接頭處和刺激器植入皮膚處[7]，為預防耳后皮膚破損，通過術后隨訪發現情況后，及時、認真、細致地對手術過程進行回顧分析，最后總結得出，術中將耳后延伸導線與刺激電極接頭處皮下肌肉充分游離，將接頭處導線放置于遠離切口的肌肉下，疏捋整齊并妥善包裹、固定即可顯著降低皮膚破損的概率。因此，規范、細致、熟練的護理配合是提高DBS圍手術期的安全性，降低感染發生率，保證手術順利、高效地進行的關鍵所在。