影響非脫垂陰式子宮切除術的手術時間及出血量相關因素調查分析

王媛梅

[摘要] 目的 分析影響非脫垂陰式子宮切除術（Transvaginal Hysterectomy，TVH）患者手術時間、出血量的相關因素。方法 采用回顧性分析的方法，方便選取宿遷市中醫院2013年1月—2017年11月接受TVH治療患者80例的臨床資料，找出影響患者手術時間與出血量的危險因素。 結果 子宮≥50 d、子宮肌瘤位于子宮下段、盆腔有粘連、附件接受手術患者的手術時間分別為（120.41±33.14）、（123.14±30.44）、（114.12±30.14）、（117.25±30.12）min，較其他情況患者長，其出血量分別為（487.64±101.41）、（331.57±102.49）、（401.46±121.79）、（324.59±101.27）mL，較其他情況患者高；經多因素分析發現，子宮體積大、需實施附件手術是影響手術時間與出血量的共同因素，其中以子宮體積大的影響最為顯著（t=5.174，P<0.05）；子宮肌瘤位置處于子宮下段則是手術時間的獨立危險因素（t=2.697，P<0.05），盆腔粘連是影響出血量的獨立危險因素（t=3.469，P<0.05）。 結論 子宮體積大、子宮肌瘤位置在子宮下段、盆腔粘連、實施附件手術是增加TVH手術風險的危險因素，臨床上針對這類患者需綜合考慮其情況，選擇合理手術方案，以提升手術安全性與有效性。

[關鍵詞] 非脫垂陰式子宮切除術；手術時間；出血量；影響因素

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）11（a）-0077-03

[Abstract] Objective To analyze the factors affecting the operation time and blood loss of patients with non-prolapsed vaginal hysterectomy （TVH）. Methods A retrospective analysis method was used to conveniently select the clinical data of 80 patients who received TVH treatment from January 2013 to November 2017 in Suqian Traditional Chinese Medicine Hospital. The risk factors affecting the operation time and blood loss were found out. Results The uterine size was ≥50 d， the uterine fibroids were located in the lower uterus， the pelvic adhesions， and the operation time of the patients undergoing surgery were （120.41±33.14）， （123.14±30.44）， （114.12±30.14）， （117.25± 30.12）min， longer than other patients， the bleeding volume was （487.64±101.41）， （331.57±102.49）， （401.46±121.79）， （324.59±101.27） mL， which was higher than other cases； Multivariate analysis found that the large size of the uterus and the need for attachment surgery were the common factors affecting the operation time and the amount of bleeding. Among them， the uterus volume was the most significant （t=5.174， P<0.05）； the uterine fibroids were in the lower uterus. It was an independent risk factor for operative time （t=2.697， P<0.05）. Pelvic adhesion was an independent risk factor for bleeding volume （t=3.469， P<0.05）. Conclusion The large uterus， the location of uterine fibroids in the lower uterus， pelvic adhesions， and the implementation of accessory surgery are risk factors for increasing the risk of TVH surgery. Clinically， these patients need to consider their situation and choose a reasonable surgical plan to improve the safety and effectiveness of surgery.

[Key words] Non-prolapsed vaginal hysterectomy； Operation time； Bleeding volume； Influencing factors

TVH是一種既不需打孔也無需開腹的新型術式，與傳統開放式子宮切除術比較，具有腸道功能影響小、術后恢復快、術后并發癥少等優點[1]。然而在微創技術發展的同時，手術在開展期間也需要強調不同患者的個體化，在手術治療期間不僅要掌握手術適應證，同時還需保證最大限度減少對患者的損傷，故在實施TVH期間還應考慮到患者的附件情況、絕經情況、盆腔有無粘連、子宮肌瘤位置等因素，若手術適應證評估不當極易延長手術時間、增加術中出血情況[2-3]。該研究回顧性分析了該院2013年1月—2017年11月接受TVH治療的80例患者臨床資料，旨在探討影響TVH手術時間及出血量的危險因素，更好的掌握TVH手術適應證，以指導臨床，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析的方法，方便抽取該院接受TVH治療的子宮或附件良性病變80例患者的臨床資料，患者年齡30～70歲，平均（46.12±5.78）歲；46例子宮肌瘤，5例功能性子宮出血，6例子宮腺肌癥，5例子宮腺肌瘤合并子宮腺肌癥，10例宮頸上皮內瘤變，5例子宮內膜息肉，3例盆腔包裹性積液。

1.2 方法

全部患者均接受TVH治療，手術實施參照文獻[4]，記錄患者手術時間即麻醉起效后至手術結束的時間、術中失血量即術中吸引器血量、是否絕經、子宮大小（子宮大小參照妊娠時間進行評估，以d作為單位）、是否經過陰道分娩、是否需要實施附件手術、是否有盆腔粘連、子宮肌瘤所處位置（此處所觀察的子宮下段位置是指子宮峽部至峽部以下）、既往有無手術治療史等。

1.3 統計方法

應用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，以（x±s）表示計量資料，用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

經單因素分析發現，子宮體積越大、子宮子瘤位置處于子宮下段、盆腔有粘連、附件需接受手術治療，TVH患者手術時間越長、術中失血量越多，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 手術時間多因素分析

采用多元線性回歸分析法分析發現，子宮較大、附件手術、子宮肌瘤位置在子宮下段是延長TVH手術時間的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

2.3 出血量多因素分析

采用多元線性回歸分析法分析發現，子宮大小、盆腔粘連、附件手術是增加TVH手術出血量的獨立危險因素（P<0.05）。見表3。

3 討論

開放式子宮切除術具有術中視野開闊、不會受到子宮大小限制、不會受到病灶部位與盆腔粘連的影響的特點，但相較于其特點，手術損傷大、易粘連、術后并發癥多等局限性更為突出[5]。隨著微創概念的提出與應用，陰式子宮切除術利用陰道存在自然彈性的特點，改善了傳統開腹手術存在的局限性，現已成為主要子宮切除術式。

在全部陰式子宮切除術的預測指標中，子宮的活動度是公認的盆腔粘連敏感反映指標，患者子宮活動度越好則手術實施效果越理想[6]。由此可見，依據患者子宮大小、評估的危險因素、子宮及其附件活動度等可決定手術的實施途徑。子宮大小是影響TVH成功的關鍵，該研究結果顯示，子宮>50 d的患者，其TVH手術時間、出血量分別為（120.41±33.14）min、（487.64±101.41）mL，均高于子宮≤50 d的患者，提示子宮越大TVH手術時間越長、術中出血量越多。以往研究認為妊娠超過12周的子宮便不可采取陰式子宮切除，這是因為子宮越大，形態規則度越不理想，宮旁組織無法完全暴露，手術難度增加后，手術時間延長，則術中失血量也隨之增加，此時若操作不當極易損傷臟器[7]。劉萍等[8]在2008年對152例接受陰式子宮切除的患者手術出血量及手術時間影響因素進行研究發現，子宮體積<8孕周、8～12孕周、>12孕周患者的手術時間分別為（65±25）、（85±25）、（92±26）min，出血量分別為（159±48）、（241±56）、（290±56）mL，可見隨著子宮體積的增長，患者手術時間延長、術中出血量增加，該結果與該研究結果一致，很好的證實了子宮體積過大是增加陰式子宮切除患者出血量、延長其手術時間的危險因素。故對于部分子宮體積較大的患者而言，實施陰式手術并不一定是有效的治療手段。子宮大小對TVH手術時間與出血量也并非絕對，同時也取決于醫生盆腔的解剖經驗，但瘤體所在的位置便顯得至關重要。部分子宮前壁下段肌瘤反折膀胱腹膜至宮頸部患者易導致下段增粗增加子宮下降的難度，術中打開直腸宮頸與膀胱宮頸進入腹腔的難度增加，手術難度加大，易損傷臟器，該結果在該研究中也得到證實[9]。故肌瘤位置處于子宮下段者需慎重實施TVH。此外，該研究還發現，除子宮大小、肌瘤所處位置外，附件手術也是影響TVH手術時間與出血量的關鍵原因，這可能與在切除子宮的基礎上還需實施附件手術，手術步驟增加，手術時間增加，對附件組織操作增加，則出血量增加。而盆腔粘連僅僅對出血量有影響，但與手術時間無相關性，可能是因為術中發現盆腔粘連后續對粘連處進行操作，組織的切除等操作將增加手術的出血量，但粘連的分離并不會耗費較多時間，故盆腔粘連并不會延長手術時間[10]。但這一結果也取決于操作者的熟練程度與水平，若操作者熟練程度不佳，則手術時間將延長，故針對部分合并嚴重盆腔粘連的非脫垂式陰式子宮切除患者應由有豐富操作經驗的醫師進行，以縮短手術時間，減少術中失血量，增加手術安全性。

綜上所述，子宮體積大、子宮肌瘤位置在子宮下段、盆腔粘連、實施附件手術是增加TVH手術風險的危險因素，臨床上針對這類患者需綜合考慮其情況，選擇合理手術方案，以提升手術安全性與有效性。

[參考文獻]

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[8] 劉萍，劉玲，王穎.影響陰式子宮切除術式實施的相關因素分析[J].山東醫藥，2008，48（27）：102-104.

[9] 陳寒，劉海艷，陳斌，等.前次剖宮產所致盆腔粘連對二次剖宮產出血量的影響[J].中國生育健康雜志，2017，28（4）：347-349.

[10] 趙蓉，哈春芳.探討不孕癥患者盆腔粘連的影響因素及其對輸卵管再通的影響[J].中國婦幼保健，2016，31（2）：338-341.

（收稿日期：2018-08-07）