平面外超聲引導幼兒頸內靜脈穿刺的麻醉教學應用

董世陽 張斯璧 蔣秀紅

南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇南京 210029

頸內靜脈穿刺置管術是臨床上常用的重要技術，用于輸血輸液，測量中心靜脈壓，快速用藥等[1]。在幼兒由于肥胖、頸短、體表解剖標志不清以及可能存在的血管畸形，增加了穿刺難度[2]，幼兒頸內靜脈穿刺是臨床麻醉學教學的重點和難點。傳統穿刺時常依靠解剖標志定位，其成功主要依賴于操作者的經驗，對于初學者很難掌握，加上幼兒穿刺的操作空間小，會使初學者產生巨大的心理壓力，結果必然導致恐懼幼兒頸內靜脈穿刺置管術。超聲技術可通過對解剖結構進行連續、實時、多切面掃查的動態觀察[3]，通過高頻超聲探頭應用平面外超聲技術可定位準確并觀察到頸內靜脈其血管走形、周圍組織情況、穿刺針到達的部位等情況，從而大大提高了幼兒頸內靜脈穿刺置管的成功率[4-5]，而且平面外超聲技術也為幼兒頸內靜脈穿刺置管教學提供了新的方法。自2015年9月份，帶教麻醉科規培醫生、住院醫生及實習醫生40余人，運用平面外超聲技術教學幼兒頸內靜脈穿刺200余例，取得一定經驗，現報道如下。

1 平面外超聲引導下幼兒頸內靜脈穿刺置管的教學步驟

1.1 講解頸內靜脈的解剖位置

頸內靜脈為頸部最大的靜脈干，與頸內動脈和頸總動脈同行在頸動脈鞘內。至胸鎖關節后方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。在幼兒的甲狀軟骨水平線與頸內靜脈的交點是最合適的穿刺部位。

1.2 講解頸內靜脈穿刺的準備事項

穿刺前準備好動脈壓力傳感器、幼兒深靜脈穿刺包、消毒碘伏、肝素水及加壓袋。幼兒的實驗室檢查凝血功能大致正常。

1.3 講解超聲引導技術，區分平面內外超聲圖像

使用Sonosite Edge超聲HFL38x/13-6MHz線陣探頭(美國 Sonosite公司)。詳細介紹超聲高頻探頭的成像原理，區分各組織在超聲成像時不同的超聲回聲強度。重點介紹超聲圖像中動脈和靜脈均是無回聲黑色暗區，在超聲圖像上區分動靜脈，動脈表現為管壁厚、管腔小、明顯的搏動性；靜脈表現管壁薄、管腔大、壓之易變形。應用超聲多普勒技術時可進一步區分動靜脈，在血流頻譜中動脈有收縮、舒張期的波峰、波谷，靜脈為連續的較低平的連續頻譜。而穿刺針是高回聲白色細線并伴有聲影。平面外超聲技術即為超聲探頭和血管長軸垂直，此時，穿刺針在圖像上就是一高亮的白點。讓學習醫生認識超聲圖像，辨認頸內靜脈周圍結構的回聲表現，如甲狀腺、氣管等。要求學習醫生掌握根據需要調節圖像，鑒別不同組織結構。

1.4 觀看講解平面外超聲引導下幼兒頸內靜脈穿刺置管過程

準備好頸內靜脈穿刺所需要的耗材和藥品，仔細檢查測壓管道的各接頭并確認連接緊密，確保壓力換能器和測壓管道內的空氣必須排盡并充滿肝素鹽水（1‰濃度），然后將換能器與監護儀相連接并完成校零。準備急救藥品，麻醉藥品，檢查麻醉機、監護儀、超聲儀功能正常，所需超聲探頭在位。患者入室后開放靜脈通路，監測生命體征，對幼兒實施全身麻醉并維持適宜的麻醉深度及生命體征平穩。將換能器固定在與幼兒平臥位時腋中線平行的位置，將測壓管末端接頭處置于幼兒頭頸部周邊。

首先，調整手術床為頭低腳高位，由于幼兒頸部相對較短，可在幼兒肩下墊一小開刀巾，并將幼兒的頭部向左側傾斜，為保證頭部傾斜且固定不晃動，可在左側頭部耳處墊一小兒面罩以防止幼兒頭部過度左傾，將面罩軟墊面貼近幼兒皮膚，確保頸部穿刺部位暴露良好[6-7]，同時保護幼兒皮膚。消毒前右手持高頻探頭用平面外超聲技術定位頸內靜脈與頸總動脈，使用彩色多普勒成像功能再次確認頸內靜脈，然后沿胸鎖乳突肌移動探頭觀察頸內靜脈的走形與血流，并用記號筆做出標記線。關閉彩色多普勒成像功能，在幼兒的甲狀軟骨水平線觀察頸內靜脈，兩者交匯點是最合適的穿刺部位。再次，穿洗手衣帶無菌手套后以頸內靜脈欲穿刺點為中心消毒頸部及周圍皮膚，將超聲探頭外套一無菌手套，將穿刺針與穿刺專用注射器相連接，注射器內肝素水潤滑。鋪好無菌單，將引導鋼絲放在穿刺時方便拿到的地方。左手持超聲探頭，此時可用碘伏或生理鹽水為超聲觀察介質觀察頸內靜脈的位置并確定穿刺點，將穿刺點放在超聲圖像的正中間。右手持與穿刺針相連接的注射器，保持與皮膚夾角呈30°～45°準備穿刺。穿刺針先下壓皮膚，此時觀察超聲圖像可看到穿刺針周圍組織輕微活動，如穿刺針正好在頸內靜脈正上方，則標記線指示的方向穿刺，此時右手回抽注射器針栓以保持注射器內為負壓；如穿刺針不在頸內靜脈的正上方，則保持超聲探頭不動，左右稍稍調整穿刺針的位置。當顯示穿刺針尖進入頸內靜脈時注射器內可見流暢的回抽血液，觀察血液顏色為暗紅色則為靜脈，將穿刺針繼續進針2～3mm左右并觀察注射器內回抽是否通暢，此時如果回抽通暢則左手放下超聲探頭，左手固定好穿刺針，右手取引導鋼絲由穿刺針側孔置入鋼絲；如果回抽不通暢則繼續進針5mm左右，然后左手放下超聲探頭，左手的食指和中指輕輕固定穿刺點的皮膚位置，右手慢慢邊回抽邊退針，直到注射器回抽通暢，同樣方法置入引導鋼絲。然后沿鋼絲方向用刀片破皮，用深靜脈包內的擴張器沿鋼絲擴張皮下組織。最后，深靜脈導管沿鋼絲頂端順勢推入頸內靜脈，調整導管的深度，在幼兒一般是（身高÷10）cm，并貼膜固定，必要時可以針線縫扎固定。然后對深靜脈導管的每根分導管進行回抽排氣，以確保沒有氣體存在。連接壓力換能器，通過觀察監護儀上的靜脈波形可以進一步確認穿刺是否成功，再次對測壓管道及靜脈導管排氣，以確保換能器、測壓管道、靜脈導管內沒有任何的小氣泡存在。如遇到穿刺注射器內為鮮紅色血液，提示誤穿頸總動脈則立刻拔出穿刺針，并在穿刺點按壓15min后觀察穿刺點有無出血。教師穿刺過程中邊操作邊詳細講解解剖位置與比鄰結構、超聲使用方法及穿刺要領，并帶領學習醫生觀看3～5次穿刺過程，熟悉超聲的使用與超聲圖像的辨認，掌握穿刺的流程及要點。

1.5 練習掌握平面外超聲引導下幼兒頸內靜脈穿刺置管技術

在平面外超聲引導下幼兒頸內靜脈穿刺置管的教學示范結束后，讓學習醫生利用超聲觀察幼兒的頸內靜脈走形，并找到成像最佳的頸內靜脈穿刺點，反復練習此操作，充分認識平面外超聲操作的技術要點，達到熟練掌握。當學習醫生可以迅速找到最佳的頸內靜脈穿刺點后，讓學習醫生用損傷較小的小針給完成全身麻醉誘導后的幼兒做頸內靜脈的單次穿刺，單次穿刺后由教學老師完成整個穿刺過程。在學習醫生的小針穿刺成功率在80%以上以后，建立起穿刺的信心再讓其完成全部的頸內靜脈穿刺置管的過程。教師在此過程指導監督，幫助學生克服心理壓力，解決學習醫生在操作過程中遇到的問題，并糾正其錯誤手法，充分調動其積極性與主動性，提高學習興趣。在穿刺中特別注意，幼兒皮膚膠原蛋白含量高，韌性好，如果在刀片破皮和擴張器擴張皮下組織時不夠充分，則后期將給靜脈導管的置入帶來困難。幼兒操作空間小，要求學習醫生動作輕柔，注意保持無菌原則。

2 平面外超聲引導下幼兒頸內靜脈穿刺置管的優點

傳統的幼兒頸內靜脈穿刺置管的教學是依靠解剖定位的觸摸盲穿法，這就要求穿刺者具有豐富的臨床經驗及嫻熟的手法才能保證穿刺成功。幼兒頸內靜脈解剖走行復雜，變異較多，又毗鄰重要血管、神經等，依靠解剖定位的觸摸盲穿法更易帶來較大局部損傷，多次試穿可能造成穿刺點血腫、誤穿動脈等[8]。臨床教學中，由教學老師一邊講解一邊實施頸內靜脈穿刺，學習醫生旁邊觀摩。現實中發現即使觀看很多次幼兒頸內靜脈教學穿刺，學習醫生依然很難掌握其要領，加之幼兒解剖標志不明顯，學習醫生往往不能進行準確的定位，自行穿刺時往往失敗，從而信心備受打擊，學習積極性受挫，甚至產生穿刺恐慌。學習醫生在以往的學習中通過書本、視頻、教師的講解示范中得了很多知識和技巧，但是面對真實的幼兒時，心理上對幼兒有天然的愛護情感導致學習醫生“不舍得”對幼兒實施穿刺。再加由于幼兒本身解剖不同于成人，學習醫生空間感難以建立，往往導致穿刺失敗。在以往的教學中發現，很多學習醫生經常遇到進針過深，但未見回血的情況，主要原因就是定位不準確，且無法實時觀察穿刺與血管的位置，不能有效的調節穿刺針進針點，最終導致穿刺失敗，而且進針過深往往增加血氣胸的風險[9]。

醫學是一門實踐科學，培養臨床醫師的過程具有特殊性，需要將理論知識應用于臨床實踐，最終轉換成為熟練的臨床技能。我們使用的平面外超聲引導下幼兒頸內靜脈穿刺置管的教學方法中，盡管幼兒頭大頸短頸內靜脈直徑小，并且與頸內動脈非常接近[10]，但可以用平面外超聲技術定位、觀察頸內靜脈走形路徑以及是否存在解剖異常，實時觀察針尖與血管的相對位置，能夠減少穿刺針對血管及周圍組織造成的損傷，確保穿刺的成功。學習醫生通過超聲圖像看見自己的每一步操作，特別是最初在尋找最佳頸內靜脈穿刺點時可建立了良好的學習心態，由于此步驟的練習是無創操作，這就減輕了學習醫生的精神壓力，也避免了給幼兒帶來痛苦，同時足夠的時間來耐心調整超聲探頭的位置，仔細觀察針尖與血管的關系，在操作中不急不躁，心細如發的去研究學習。而且此步驟可重復性高，能在短時間內培養學習醫生對頸內靜脈認識，這樣在為全身麻醉幼兒行頸內靜脈單次穿刺時，學習醫生能坦然面對患兒。在臨床教學過程中，教師反復向學員灌輸頸內靜脈的的解剖、走向、超聲定位，使學員對頸內靜脈及其周圍結構了然于胸。另外，在穿刺過程中學習醫生可以直接觀察到穿刺針的位置及失敗的原因，可以更加及時糾正錯誤動作，準確的總結過失行為，提高分析問題、解決問題的能力。循序漸進中，學習醫生可以迅速掌握平面外超聲引導下幼兒頸內靜脈穿刺置管的方法，提高了穿刺成功率，減輕了患兒的痛苦。

3 平面外超聲引導下幼兒頸內靜脈穿刺置管并發癥的處理

超聲引導技術的“可視化”優點能有效提高穿刺成功率，減少并發癥[11]，但是深靜脈穿刺置管術畢竟是一項創傷性的操作，及時處理其可能出現的并發癥也是學習醫生必須掌握的臨床重要技能。幼兒頸內靜脈穿刺置管常見的并發癥有：（1）心律失常。操作過程中導管或導絲插入過深，其頂端進入右房或右室，對心肌造成機械性刺激而誘發心律失常[12]。幼兒上腔靜脈相對較短，特別是導絲置入不可過深，一旦發現心律失常，立刻后退導絲或導管。（2）血管損傷。導管的硬度、導管頂端在血管腔內的位置、穿刺部位及反復穿刺是影響血管損傷的重要因素[13]。避免暴力穿刺，幼兒皮膚彈性較好，在擴皮不充分時會遇到置管困難，此時應該再次擴皮，而不是暴力置管。（3）空氣栓塞。導管排氣不完善是造成空氣栓塞的主要原因[14]。幼兒心腔小，血管細，即使很小的氣泡都有可能造成嚴重的后果所以排氣一定徹底。如果發現空氣進入血管，立刻調整為左側臥位，必要時抽吸右心房氣體。（4）血栓形成。與導管留置時間有關，為術后觀察重點，一旦發現血栓立刻拔出靜脈導管并溶栓治療[15]。（5）感染。皮膚未經嚴格消毒，或未嚴格執行無菌操作。穿刺過程保持無菌，一旦發生感染立刻對癥處理并選用合適的抗生素[16]。

總之，平面外超聲引導下幼兒頸內靜脈穿刺置管改善了麻醉醫生頸內靜脈穿刺的教學質量，為臨床醫學頸內靜脈穿刺提供了新的教學模式，得到了學習醫生的認可與支持，也充分發揮學員的積極性與主動性，減輕了幼兒的痛苦。年輕的學習醫生在超聲技術的幫助下可更快地理解和掌握頸幼兒內靜脈穿刺這項專業技術，為以后的臨床工作奠定堅實的基礎。

[參考文獻]

[1] 梁玉楓，陳勇平，盧彩成．超聲引導下頸內靜脈置管與傳統盲穿比較分析[J].中國血液凈化，2013，12（9）：515-516．

[2] 李繼峰，李志國，王習海. 超聲引導技術在嬰幼兒深靜脈穿刺置管術中的 臨床應用[J].河南外科學雜志，2016，22（2）：64-65.

[3] Gu WJ，Liu JC．Ultrasound-guided radial artery catheterization：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Intensive Care Med，2014，40（2）：292-293．

[4] 黃雪敏，李大亮.超聲引導下中心靜脈穿刺置管術的研究進展 [J].中國醫藥導報，2016，13（6）：77-78.

[5] 張富嵐，周靜．超聲引導對經頸內靜脈穿刺中心靜脈置管成功率的影響[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（5）：514-515.

[6] 毛仲炫，尤亞麗，倪玉霞，等.不同穿刺體位和頭偏左轉各角度對患者右頸內靜脈B超影像的影響[J].臨床麻醉學雜志，2015，31（2）：141-144.

[7] 張明，趙國勝，韓斌．不同頭位下超聲與體表解剖定位在頸內靜脈穿刺中的比較[J]．北京醫學，2014，36（11）：933-935.

[8] 張明，徐銘軍.超聲引導頸內靜脈穿刺與解剖定位穿刺方法的比較 [J]．麻醉與監護論壇，2012，16（6）：457-459.

[9] Airapetian N，Maizel J，Langelle F，et al.Ultrasoundguided central venous cannulation is superior to quick-look ultrasound and landmark methods among inexperienced operators:a prospective randomized study[J].Intensive Care Med，2013，39（11）：1938-1944.

[10] Lausten TU，Merchaoui Z，Dubois C，et al.Ultrasound-Guided Subclavian Vein Cannulation in Low Birth Weight Neonates[J].Pediatr Crit Care Med，2017，18（2）：172-175.

[11] Guilbert AS，Xavier L，Ammouche C，et a1．Supraclavicular ultrasound -guided catheterization of the subclavian vein in pediatric and neonata ICU：A Feasibility Study[J]．Pediatr Crit Care Med，2013，14（4）：351-355.

[12] 王新文，陳浩，李文宏，等.血液透析患者頸內靜脈穿刺插管過程中心律失常分析[J].中國血液凈化，2013，12（2）：63-65.

[13] 王章華，芮海榮，袁莉.血液透析患者中心靜脈留置導管相關的醫源性血管損傷原因及防治[J].中國血液凈化，2015，14（7）：433-434.

[14] 宗酉明，郁慧杰，王海波.中心靜脈導管拔管后致腦空氣栓塞一例[J].中華醫學雜志，2014，94（11）：880.

[15] 彭友波，周建學，宋欣.頸內靜脈血栓形成30例臨床分析 [J].浙江創傷外科，2013，18（1）：32-33.

[16] 朱再志，李芹，許志忠，等．血液透析用中心靜脈導管并發感染的相關因素分析及對策[J]．華西醫學，2014，29（9）：1711-1712.