小兒鼾癥手術前后血漿生物標志物的變化及臨床意義

陳業榮 黃 杰 羅志翠 陳敏軍 吳小英

廣東省和平縣人民醫院耳鼻喉科，廣東和平 517200

小兒鼾癥是兒童時期較為常見的睡眠呼吸障礙性疾病，主要表現為睡眠時打鼾、憋氣、張口呼吸、反復覺醒等，不及時干預，可累及全身多系統，不僅會影響小兒的身體發育，還會改變患兒的心理行為和認知功能，甚至會并發心血管疾病。在鼾癥所致的系列病理生理變化中，炎性介質是導致系統功能紊亂的主要原因之一，鼾癥患兒處于低氧狀態，可增加低氧誘導因子的表達水平，進一步誘導產生于心血管發生發展相關的血漿生物標志物[1-2]。本次研究以接受扁桃體/腺樣體切除手術的30例小兒鼾癥患兒為主要研究對象，對手術前后血漿生物標志物的變化情況進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2016年5月～2017年8月和平縣人民醫院耳鼻喉科收治的30例小兒鼾癥患兒為主要研究對象，其中，男16例，女14例；年齡最大14歲，年齡最小2歲，平均（7.2±2.2）歲；BMI指數為13 ～ 25kg/m2，平均 BMI指數為（18.86±3.37）kg/m2。納入標準[3]：（1）參與本研究30例患兒的臨床癥狀和檢查結果，均符合2007年中華醫學會耳鼻咽喉科學會制定的兒童鼾癥診斷標準；（2）患兒家屬對本次治療過程知情且同意，在治療前由患兒家屬簽署知情同意書，我院倫理委員會批準通過。排除標準[4]：（1）患有神經肌肉疾病、顱面骨畸形；（2）身體過于肥胖患兒；（3）有既往扁桃體/腺樣體切除術手術治療史；（2）對抗生素藥物、抗組胺類藥物有過敏史或禁忌癥。

1.2 研究方法

（1）扁桃體/腺樣體切除手術方案：所有患兒均采用氣管插管全身麻醉，麻醉藥物起效后，取患兒仰臥低頭位，用墊肩墊起，使用戴維氏開口器將患兒的口咽部充分暴露，分別將左側和右側的扁桃體組織切除，使用沙球壓迫后進行雙極電凝充分止血。使用兩根導管分別從閉孔置入，并從口腔拉出，將鼻咽部充分暴露，左手持間接喉鏡，右手持腺樣體刮匙深入到患兒的鼻咽腔內，保持正中位置，避免對耳咽管造成損傷。從上到下將腺樣體刮除，使用沙球進行壓迫止血。觀察是否有活動性出血，確保無活動性出血后，結束手術。（2）PSG監測：使用美國美國Polysmith36導睡眠系統（4.0版）為主要監測儀器，在患兒夜間睡眠期間對其進行7h以上的持續性監測。要求患兒檢查前半個月未發生上呼吸道感染，且在檢查前的24h內未服用含有安眠、咖啡的藥物或食物。由于本組研究中患者的年齡相對較小，故患兒和家屬同住在監測室內，睡前指導患兒排尿，叮囑家屬不要讓患兒做過于劇烈的活動。對患兒的腦電圖、肌電圖、眼電圖、心電圖、胸腹呼吸運動、血氧飽和度和鼾聲等參數進行測定和同步記錄。測定和記錄的所有數據均經電腦自動回放，由人工對數據進行重新分析和修正，以最終的修正結果為準。（3）血漿生物標志物測定：在完成PSG監測的第二天，取患兒晨起空腹4mL靜脈血，將采集的血液樣本放置在含有乙二胺四乙酸的真空抗凝管中，對血液樣本進行離心，分離血漿，并將血液樣本放在-80℃的條件下進行冷凍保存，用于待測。血漿生物標志物hs-CRP、TNF-α、IL-6水平的測定采用化學發光法，根據試劑盒的使用說明嚴格執行測定過程。對確診的鼾癥患兒進行扁桃體/腺樣體切除手術治療，并在術后3個月再次測定患兒的各項血漿生物標志物。

1.3 觀察指標

對兩組患兒術前、術后3個月的血漿生物標志物進行測定，主要包括hs-CRP（超敏C反應蛋白）、TNF-α（腫瘤壞死因子）IL-6（白介素6），并對手術前后血漿生物標志物的變化情況進行統計學分析。

1.4 統計學處理

本組研究中30例鼾癥患兒的手術前后對比數據均納入統計學軟件SPSS18.0中，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后3個月，所有患兒的血漿hs-CRP、TNF-α、IL-6均明顯低于手術前，經統計學分析，手術前后的數據差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 所有患兒手術前后血漿生物標記物對比分析（ ± s）

表1 所有患兒手術前后血漿生物標記物對比分析（ ± s）

組別 n 血漿hs-CRP（mg/dL）IL-6（pg/mL）術后3個月 30 0.63±0.35 16.35±5.26 2.11±0.45術前 30 1.86±0.96 20.59±4.76 3.99±1.38 t 6.593 3.274 7.094 P 0.000 0.002 0.000 TNF-α（pg/mL）

3 討論

近年來，鼾癥的發病率出現逐年遞增的發展趨勢，加上臨床醫療水平和保健意識的不斷提升，人們已經意識到鼾癥已經不僅僅是簡單的打鼾，還會兒童的身體健康和身體發育造成影響[5-6]。小兒鼾癥的主要致病原因是腺樣體扁桃體肥大，目前臨床上主要采用扁桃體/腺樣體切除術治療，這種一線治療方法的治療成功率可以達到90%，通過手術治療，可以改善患兒的認知行為，提升睡眠質量，且術后并發癥少，對患兒的身體發育和身心健康意義重大。據調查研究顯示，在成人中，鼾癥是誘發心血管疾病的獨立危險因素，隨著臨床上對小兒鼾癥的研究越來越深入[7-9]。醫學上普遍認為，小兒鼾癥可導致患兒的交感神經活躍程度提高，左心室功能降低，動脈壓升高，說明鼾癥患兒患心腦血管疾病的可能性高于正常兒童，炎癥因子和內皮功能障礙有可能是引發心血管疾病的重要因子。有研究表明[10-13]，在鼾癥引發的系列病理生理反應中，會有大量的炎性介質釋放，鼾癥病理生理以低氧血癥為中心，當機體處于缺氧狀態時，可將低氧誘導因子表達水平調低，從而誘導多種與低氧相關的細胞因子，其中hs-CRP、TNF-α、IL-6與鼾癥的發病癥狀、機制以及并發癥相關細胞因子有相關性。

本研究對行扁桃體/腺樣體切除手術前后鼾癥患兒的血漿生物標志物變化情況進行研究，經研究發現，術后3個月，患兒的血漿hs-CRP、TNF-α、IL-6均明顯低于手術前，本結果與相關報道結果存在相似性[14]。小兒鼾癥患者機體內炎癥反應發生發展的風險程度高于成人，會導致患兒的內皮功能受損，甚至會并發動脈粥樣硬化。對小兒鼾癥患者定期進行血漿標志物檢測，也有利于早期發現、治療心血管疾病，可將血漿hs-CRP、TNF-α、IL-6作為評估小兒鼾癥合并心血管疾病的風險評估因子。hs-CRP在全身系統性炎癥反應中是穩定性和可靠性相對較強的指標，hs-CRP的表達會受到其他一些炎性因子的調控，已經公認為心腦血管疾病的危險預測因子之一。有報道稱，鼾癥患者體內的CPR高于正常人，這可能是因為夜間機體出現反復性缺氧、睡眠剝奪[15-16]。TNF-α這種細胞因子有廣泛的生物活性，有調節睡眠的作用，同時也可調節免疫反應和炎癥反應，TNF-α水平提高會對內皮細胞造成損傷，導致內皮功能失調。IL-6是表示炎癥反應的一種敏感生物標志物，可對黏附分子和趨化因子的表達起到誘導性作用，睡眠呼吸障礙患者的IL-6的表達水平高于正常人，IL-6表達水平提高會增加心血管的負擔，提高心血管疾病的發生率。本組研究中術后患兒的各項血漿生物標志物水平較治療前明顯降低，說明炎癥反應在扁桃體/腺樣體切除手術后得到了一定程度的控制，提示手術可降低心血管疾病的發生風險。

綜上所述，血漿生物標志物與心血管疾病發病有一定相關性，對小兒鼾癥患兒實施扁桃體/腺樣體切除手術，可將鼾癥患兒發生發展為動脈粥樣硬化等心血管疾病的可能性降到最低，臨床治療有效率高，值得進一步推廣和應用。

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