上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤56例手術(shù)療效分析

蘇少武 章詩(shī)富 謝飛虎 楊培新 朱鳳新

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)山醫(yī)院，廣東臺(tái)山 529200

目前，上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床治療受到越來(lái)越多關(guān)注[1]，傳統(tǒng)手術(shù)方法難以達(dá)到預(yù)期臨床療效。隨著我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下微波方法逐漸應(yīng)用于該病的臨床治療[2]，效果較好。其中臨床比較常見(jiàn)的手術(shù)方案以鼻內(nèi)鏡下微波微創(chuàng)、鼻內(nèi)鏡輔助鼻側(cè)切開(kāi)及鼻內(nèi)鏡聯(lián)合Caldwell-Luc手術(shù)為主。本文對(duì)隨機(jī)選取2004年1月～2015年12月期間收治的56例上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，對(duì)其不同手術(shù)方案效果展開(kāi)討論研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年1月～2015年12月56例上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者進(jìn)行回顧性分析，56例患者中，男42例，女14例；年齡43～79歲，平均（63.3±1.2）歲；均為單側(cè)發(fā)病；根據(jù)鼻內(nèi)窺鏡與CT/MRI檢查，明確病變范圍，病理檢查確診；按照Krouse臨床分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)30例。在臨床表現(xiàn)上，鼻塞48例，流鼻涕30例，嗅覺(jué)下降14例，鼻出血12例，頭疼6例。A組20例采用鼻內(nèi)鏡下微波治療，B組16例采用鼻內(nèi)鏡輔助鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)組，C組20例采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合Caldwell-Luc手術(shù)，術(shù)后隨訪1～5年。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

皆采用全身麻醉，有高血壓病史或考慮易出血者實(shí)行全身控制性降壓麻醉。鼻腔黏膜采用1∶200000腎上腺素棉片收縮3次，每次間隔3min。

A組20例采用鼻內(nèi)鏡下微波治療。操作主要在0°鏡下進(jìn)行，部分竇內(nèi)病變的處理如上頜竇前、頂壁及齒槽隱窩等可以選擇在30°或70°鏡下進(jìn)行，使用WB-3100臺(tái)式機(jī)型耳鼻喉科微波治療儀[產(chǎn)品注冊(cè)號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2006第3250915號(hào)]，輸出功率選擇35 ～ 45W，微波頻率為450MHz。首先在腫瘤基底部和根部插入同軸輻射器，進(jìn)行微波照射，病變范圍外5mm分離黏骨膜，一并切除腫瘤與黏骨膜，術(shù)中用微波對(duì)切緣及術(shù)面進(jìn)行止血和熱凝，表面出現(xiàn)白色凝固膜，熱凝時(shí)間由瘤體大小決定，瘤體體積大的患者需要較長(zhǎng)的熱凝時(shí)間比較長(zhǎng)，反之則熱凝時(shí)間比較短。若腫瘤組織對(duì)上頜竇未侵及，通常時(shí)間需要控制5～10s，讓瘤體顏色發(fā)生變化，趨向變白，接著對(duì)需要切除的瘤體周邊的正常組織進(jìn)行熱凝，該部位組織熱凝時(shí)間范圍控制1～3s范圍，接著通過(guò)電刀按照之前熱凝變白的組織邊緣方向?qū)つそM織切開(kāi)，而且將其分離至瘤體根部位置，切除鼻腔腫物后，中鼻道輪廓化，切除鉤突，開(kāi)放受累上頜竇，擴(kuò)大上頜竇自然口，切除上頜竇腫瘤，同法使用微波熱凝。無(wú)法經(jīng)中鼻道上頜竇自然口擴(kuò)大開(kāi)窗順利切除者可采用淚前隱窩入路術(shù)式。病變侵及其他鼻竇時(shí)，同樣行開(kāi)放手術(shù)及微波熱凝處理。為保證 徹底去除腫瘤的根基部位，在去除黏膜病變后，對(duì)黏膜下骨質(zhì)應(yīng) 以磨鉆進(jìn)行（部分）去除，再用微波進(jìn)行熱凝。

B組16例采用鼻內(nèi)鏡輔助鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)，切口自患側(cè)內(nèi)眥部，向下沿眶內(nèi)緣及鼻頰溝達(dá)鼻翼腳部，然后繞過(guò)鼻翼腳向內(nèi)，止于鼻小柱根部。沿切口分層切開(kāi)皮膚、皮下組織及骨膜，繼將鼻前庭底部剪開(kāi)，可將一側(cè)的外鼻軟組織和前鼻孔完全翻轉(zhuǎn)，并暴露出整個(gè)梨狀孔。用錘、鑿、咬骨鉗等或電鉆去除上頜骨額突、鼻骨和淚骨的部分骨質(zhì)后，鼻腔和篩竇即可獲充分暴露。可在明視下以電刀作腫瘤根蒂部周圍黏膜切緣，切除鼻腔、上頜竇內(nèi)壁病變；對(duì)上頜竇其余竇壁的病變，可輔以鼻內(nèi)窺鏡照明直視下切除。最后再對(duì)創(chuàng)面以電凝炭化處理。

C組20例采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合Caldwell-Luc手術(shù)，于唇齦溝自側(cè)切牙到第二前磨牙作弧形橫切口，一次切透并剝離黏膜、黏膜下軟組織及骨膜，暴露尖牙窩，打開(kāi)上頜竇前壁，咬骨鉗擴(kuò)大骨孔，將竇內(nèi)病變組織連同黏膜一并剝離并切除，于下鼻道開(kāi)窗，使鼻腔和上頜竇形成對(duì)孔，或采用Denker法咬除上頜竇內(nèi)側(cè)壁前骨壁，形成較大對(duì)孔，便于引流。再借助鼻內(nèi)鏡的多角度，對(duì)局限于上頜竇的病灶進(jìn)行處理。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)[3]

鼻腔VAS評(píng)分判定標(biāo)準(zhǔn)：該評(píng)分量表用于判定患者鼻腔內(nèi)疼痛程度，選取一條橫線標(biāo)準(zhǔn)0～10數(shù)字，其中0分為無(wú)任何疼痛感，10分為劇痛，分值越高疼痛越明顯。患者根據(jù)自身鼻腔疼痛情況選取相應(yīng)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件應(yīng)用其中，計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種不同處理組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較

鼻內(nèi)鏡下微波微創(chuàng)治療組（A組）住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間明顯短于B、C組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較

2.2 三種不同處理組患者術(shù)后2年復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后2年A組復(fù)發(fā)率低于B、C組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組患者術(shù)后2年復(fù)發(fā)率比較

2.3 不同處理組患者術(shù)腔情況評(píng)價(jià)

三種手術(shù)組術(shù)后鼻腔VAS評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善（P＜0.05），A組鼻腔評(píng)分優(yōu)于B、C組（P＜0.05）三組患者術(shù)前、術(shù)后3、6個(gè)月鼻腔評(píng)分比較。結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4 三種不同處理組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組和C組（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)每年患有鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者均占有一定比重，該病癥屬于上皮源性良性腫瘤[4]，但復(fù)發(fā)率高，外科手術(shù)治療是唯一治療首選[5]。

本文對(duì)56例上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示A組患者住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均明顯短于B組和C組；同時(shí)A組患者病癥復(fù)發(fā)率、鼻腔VAS評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組和C組（P＜0.05）。從傳統(tǒng)角度來(lái)講，該病多應(yīng)用鼻側(cè)切開(kāi)手術(shù)治療[6]，這種手術(shù)方法雖然入路視野寬廣，能夠達(dá)到預(yù)期療效同時(shí)也能控制病癥復(fù)發(fā)情況[7]，但手術(shù)切口較大[8]，所以伴隨術(shù)中出血量較大同時(shí)也會(huì)延長(zhǎng)患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間[9-10]，而且術(shù)后患者鼻腔功能及美觀也會(huì)受到較大影響[11-12]。另外鼻內(nèi)鏡聯(lián)合Caldwell-Luc手術(shù)方法無(wú)論是臨床治療情況還是預(yù)后質(zhì)量等均一般，不倡導(dǎo)應(yīng)用[13]。鼻內(nèi)鏡微波在術(shù)中可以先對(duì)患者腫瘤病灶及周圍組織進(jìn)行熱凝處理[14]，然后切除。微波熱凝處理，手術(shù)視野及邊界均清晰明顯，保證手術(shù)安全性、控制術(shù)中出血量[15]，進(jìn)而將病變組織徹底清除。同時(shí)該手術(shù)方法創(chuàng)傷面較小、有利于縮短手術(shù)時(shí)間、促進(jìn)患者切口愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者預(yù)后質(zhì)量[16]。

表3 三組手術(shù)前后鼻腔情況比較（±s ，分）

表3 三組手術(shù)前后鼻腔情況比較（±s ，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月A組 20 14.69±3.16 5.35±1.17 1.05±0.41 B組 16 13.98±3.68 9.34±2.30 4.41±1.52 C組 20 14.85±2.54 7.98±2.14 2.98±1.26 A，B組間（t，P） 0.612，0.545 6.316，0.000 8.595，0.000 A，C組間（t，P） 0.176，0.860 4.822，0.000 6.514，0.000 B，C組間（t，P） 0.795，0.433 1.818，0.078 3.022，0.005

表4 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的切除NIP的一種方式。由于采用先進(jìn)的照明和手術(shù)設(shè)備，照明好、能放大、暴露好、視野清晰，術(shù)中在內(nèi)鏡下仔細(xì)尋找、定位腫瘤起源部位，以最小的破壞性徹底切除腫瘤，避免腫瘤組織殘留，而且面部無(wú)瘢痕，現(xiàn)已被廣泛使用。在鼻內(nèi)鏡輔助下，根據(jù)病變的位置和范圍選擇合理的術(shù)式不僅可降低復(fù)發(fā)率，還能有效減少手術(shù)并發(fā)癥。微波是一種高頻電磁波，其內(nèi)熱效應(yīng)及熱外效應(yīng)可使組織瞬間產(chǎn)生高溫，組織凝固壞死進(jìn)而脫落，病變?nèi)コＬ幚砟[瘤切除后的創(chuàng)面時(shí)，加熱部位均勻、深淺一致，作用范圍局限，邊界清楚，術(shù)中無(wú)煙霧形成及出血現(xiàn)象，優(yōu)越性明顯。微波治療儀具有操作方便，定位準(zhǔn)確，安全性高以及造價(jià)低，儀器結(jié)構(gòu)緊湊，適應(yīng)性廣泛等優(yōu)點(diǎn)，容易推廣。鼻內(nèi)鏡與微波結(jié)合可以充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，避免術(shù)中盲目操作和瘤體殘留，手術(shù)速度快，安全徹底，既降低復(fù)發(fā)率又減少并發(fā)癥。有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

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