椎動脈夾層動脈瘤的介入治療進展

曾慶威

華中科技大學同濟醫學院附屬武漢市中心醫院急診外科，湖北 武漢 430000

椎動脈夾層動脈瘤臨床較為鮮見，傳統外科手術難度大、風險高[1]。隨著介入治療技術的發展，介入手術方式的多樣，可供選擇的治療方式更多，相對于開顱手術，介入治療更有優勢[2]，并且對一些無法開顱手術治療的病例也有良好治療效果，介入治療成為椎基底動脈夾層動脈瘤的首選治療方法[3]。當然，介入手術也有其局限性，椎動脈夾層動脈瘤的位置特殊，毗鄰腦干，一旦發生并發癥，預后往往不佳，因此，目前椎基底動脈夾層動脈瘤仍是神經外科難題之一。椎動脈夾層動脈瘤的介入治療包括載瘤動脈閉塞、 單純電解可脫彈簧圈(GDC)栓塞、 支架輔助GDC栓塞、 覆膜支架以及載瘤動脈與瘤體均閉塞、密網支架。本文就椎基底動夾層動脈瘤介入治療及其并發癥的防治以及新進展進行綜述。

1 椎基底動脈瘤的相關知識

1．1流行病學及病因基底動脈瘤占顱內動脈瘤的3%～5%[4]，國內缺乏多中心集中病例研究，國外有學者研究提示，椎基底動脈夾層動脈瘤在人群中的發病率(1～1.5)/10萬人。發病以青壯年多見，男性居多，可能與不同性別血管內彈性膜發育不同有關[5]。

解剖上往往將椎動脈分為5段，椎動脈夾層動脈瘤以V1和V3段多見，而V2和V4段因穿經腦膜等結構，夾層動脈瘤較少累及[6]。目前，形成夾層動脈瘤的具體原因還不是十分清楚，但是諸如外傷、高血壓、應用口服避孕藥、偏頭疼以及血管自身病變(如Marfan 綜合征、先天性肌發育不良)等因素與之形成有一定的相關性[7]。

1．2臨床表現椎動脈夾層的剝離面與臨床表現密切相關，如血管壁的剝離面累及動脈內膜并擴展到內膜與中膜之間，則表現為缺血癥狀；如果中膜和外膜之間出現分離的血腫，則動脈壁會膨出，形成動脈瘤樣擴張，多表現為蛛網膜下腔出血癥狀。破裂的椎基底動脈夾層動脈瘤以蛛網膜下腔出血(SAH)的臨床表現為主，出血量較大的亦可能出現急性腦積水，表現為進行性加重的意識障礙。已破裂的夾層動脈瘤還存在破裂的風險，有國外學者[8]對42例后循環夾層動脈瘤再破裂患者進行回顧性分析，提示動脈瘤首次破裂出血后的第1天內發生再破裂出血的概率約為40.5%。TAKAGI等[9]報道，在被調查的全部62例患者中，發生再破裂出血的患者約37%，發生再出血者第1個24 h內占絕大多數。未破裂的大型椎動脈夾層動脈瘤往往壓迫臨近腦組織和(或)腦神經而出現臨床癥狀，多數椎基底動脈夾層動脈瘤會出現單側枕部或頸部疼痛，Wallenberg綜合征是椎基底動脈夾層動脈瘤引起腦干缺血的最常見表現，發生率26%～43%。

2 椎動脈夾層動脈瘤的影像學診斷

椎動脈夾層動脈瘤影像學診斷方法很多。檢查方法各具特點，CT平掃可直觀地觀察蛛網膜下腔出血及顱內血腫，CT血管成像可觀察到椎動脈夾層的形態及其與周圍骨性結構的毗鄰關系。 磁共振檢查能觀察到椎動脈中膜及內膜之間的異常信號改變影，磁共振血管造影能顯示出夾層動脈瘤[10]。 CT血管造影(CTA)和磁共振成像(MRI)可用于早期篩查，經顱多普勒(TCD)可以了解顱內血供及有無異常血流信號。數字減影腦血管造影(DSA)對椎動脈夾層動脈瘤的診斷有很高的陽性率，MRI對診斷椎動脈夾層動脈瘤有獨特優勢，T1加權成像可以顯示動脈腔、動脈壁以及壁間出血，T2加權可顯示內膜瓣[11]。目前數字減影血管造影是診斷此類疾病的金標準[10]。 夾層動脈瘤在DSA上有以下特征：(1)因動脈的夾層膨出和血栓形成交替出現可表現為“串珠”征；(2)嚴重的血栓形成可以使血管腔變細，表現為線樣征；(3)當夾層動脈瘤腔與血管腔相同時，表現為“雙腔”征，DSA造影晚期，夾層動脈瘤腔內多有對比劑滯留；(4)部分夾層動脈瘤形狀不規則，造影時局部膨出，形似花瓣，即“玫瑰花”征；(5)部分夾層動脈瘤破裂出血后同樣可形成假性動脈瘤[12-13]。

3 椎動脈夾層動脈瘤的介入治療

椎基底動脈夾層動脈瘤多是內膜破裂致管壁突出，嚴格意義講是沒有瘤頸的，不排除極少數囊性夾層動脈瘤是可以行開顱夾閉手術，但是傳統開顱手術治療椎動脈夾層動脈瘤較為棘手[2]，其治療周期也相對較長。介入治療被越來越多的神經科醫師所接受。介入治療主要包括彈簧圈栓塞、支架輔助彈簧圈栓塞、彈簧圈閉塞載瘤動脈、單純支架技術等。根據椎動脈夾層動脈瘤與小腦后下動脈(PICA)的關系，介入治療的差別很大，術前應做好影像學評價，了解其具體情況以決定治療方案[14-16]。

3．1載瘤動脈的閉塞術載瘤動脈閉塞因其治療時間短，患者治愈率較高而受到臨床歡迎。對于椎動脈夾層動脈瘤，同樣需要行球囊閉塞試驗，且需對側椎動脈供血良好的病例，其介入手術指征較窄。病側椎動脈閉塞術須在對側椎動脈供血良好的基礎上實施[17]，此外，脊髓前動脈和PICA通暢，閉塞載瘤動脈是不錯的選擇。對側椎動脈發育可，并且無明顯狹窄，夾層動脈瘤位于PICA起始部近端，則實施球囊或彈簧圈閉塞動脈瘤及其載瘤動脈。閉塞夾層側椎動脈可導致嚴重的并發癥，如急性腦干梗死等，也有報道稱對PICA的供血也會產生不利影響。有少數患者堵塞PICA起始段，亦未出現臨床癥狀[18]，多為PICA與軟腦膜血管吻合充分使然。栓塞椎動脈近端之前應行球囊閉塞試驗，以防止發生PICA供血區梗死的嚴重并發癥。TSUKAHARA等[19]報道，載瘤動脈近端栓塞的患者出現再次出血，推測對側椎動脈和基底動脈的反向血流再灌注瘤腔所致，載瘤動脈和假腔同時栓塞將是更好的處理辦法。徹底閉塞之前，需先做球囊閉塞試驗。以下幾種情況慎行載瘤動脈閉塞：(1)夾層動脈瘤累及雙側椎動脈或基底動脈；(2)對側椎動脈狹窄或發育不全；(3)夾層動脈瘤位于PICA起始部時。如果采用閉塞方式可能因為代償不足引起嚴重的腦干及小腦缺血乃至梗死，引起不可逆轉的損傷。

3．2支架輔助彈簧圈栓塞術腦血管支架技術是1997年HIGASHIDA等[20]首度應用于臨床。在夾層動脈瘤頸部放置支架，使放置的彈簧圈穩定在動脈瘤內。致密填塞是防止復發的關鍵[21]。支架輔助彈簧圈栓塞的最初目的在于重造載瘤動脈通道，防止彈簧圈脫出，改變動脈瘤內及載瘤動脈的血流動力學，以期達到治愈目的。在栓塞過程中，通常采用先輸送支架，確認支架覆于動脈瘤頸兩端至少余5 mm，先半釋放支架。再通過微導管先后用彈簧圈填塞動脈瘤。目前臨床上以自膨式支架為主(Neuroform，Boston，LeoBalt)，質地柔軟，可以順利通過迂曲的顱內血管，且不會在血管內造成過高的張力。自膨式支架亦有其弊端，即支撐力弱，在夾層動脈瘤破口較大的病例中，當彈簧圈填塞過度時可造成彈簧圈塌陷，致使載瘤動脈閉塞。在支架輔助治療椎動脈夾層動脈瘤時，應根據術前評價，選擇合適的支架，如有必要，多支架輔助亦可，但多支架應用無多中心大樣本的臨床研究，臨床需謹慎。

3．3單純支架植入術支架植入對部分椎動脈夾層動脈瘤的治療有效，部分夾層動脈瘤因已有血栓形成，引起管腔狹窄，支架置入治療可以再塑血管，改善血供。同時，支架釋放后迫使內膜瓣關閉夾層動脈瘤假腔。支架本身可內膜化，內膜化的支架實際上已經完全閉塞破口，減少血流對動脈瘤的沖擊力，誘導瘤腔內血栓形成[22-23]。LYLYK等[24]報道，單純支架植入處理椎動脈夾層動脈瘤，效果理想。目前國內有報道稱，重疊支架可更好地降低支架的孔隙率，加速瘤腔內血栓形成，更有助于改善預后[25]。近年來還出現了Pipeline密網支架(PED)。Pipeline密網支架是一種鈷鉻鎳合金支架系統，為近年來上市的新型血管內栓塞輔助裝置。2011年美國 FDA已批準PED用于治療未破裂的大型和寬頸動脈瘤，但對PED治療破裂動脈瘤的安全性和有效性尚不明確。美國賓夕法尼亞州托馬斯杰斐遜大學杰斐遜神經病學醫院神經外科的CHALOUHI等進行回顧性研究發現，PED治療破裂動脈瘤安全有效。另外，藥物涂層支架、生物降解支架等新類型支架也逐漸開始在臨床上廣泛應用，使得椎動脈夾層動脈瘤的治療方式更加多樣。

4 椎動脈夾層動脈瘤介入治療的并發癥及處理

椎動脈夾層動脈瘤的介入治療并發癥如同顱內其他部位動脈瘤介入治療一樣，包括腦血管痙攣(CVS)、術中動脈瘤破裂出血、彈簧圈脫出、血栓形成急性腦梗死等。

4．1腦血管痙攣CVS是一種特殊類型的腦動脈收縮。導致痙攣的主要因素：(1)SAH的血凝塊；(2)血管分解后的紅細胞產物釋放；(3)血紅蛋白及其降解產物。CVS與動脈瘤破裂和血管內操作次激有關[26-27]。造影劑的刺激亦不可忽略，應注意診療過程避免誘發血管痙攣的不良刺激[28-30]，預防性應用尼莫同，術中備罌粟堿。導管操作輕柔，減少長時間機械刺激，合理規范使用造影劑，有助于預防CVS的發生。如有斑塊或狹窄，操作尤其謹慎。一旦術中出現CVS或本身有SAH，予以尼莫同持續靜脈輸入。對于術中嚴重的CVS，可局部推注推注罌粟堿，有助于緩解CVS。“大醫治未病”，臨床很多并發癥，術前積極做足相應措施，可以避免其發生，CVS同樣不例外。如果仍然發生，行擴容(hypervolemia)、血液稀釋(hemodilution)、高血壓(hypertension)的“3H”治療。此療法目前是臨床上神經外科醫生用的最多的治療腦血管痙攣的方法，對CVS引起的腦供血不足和防治延遲性神經功能缺失(DIND)有不錯的臨床評價。

4．2動脈瘤破裂出血介入治療雖屬微創手術，創傷不大，治療時間短，但同樣存在并發癥，尤其椎動脈夾層動脈瘤的介入治療，風險尤甚。導絲誤傷動脈瘤壁導致破裂出血為嚴重并發癥。介入治療術中破裂發生原因很多，血管條件及操作手法為主要相關因素[31-32]。出現此并發癥，可按以下程序處理：(1)控制血壓；(2)使用魚精蛋白氨中和肝素；(3)出血不多或彈簧圈刺出瘤腔，可繼續填塞，但須做好防止進一步出血的措施；(4)根據出血情況及患者臨床特征選擇繼續介入或開顱手術。根據影像學檢查，了解病情，必要時行腰椎穿刺，腦脊液釋放。

4．3彈簧圈移位在栓塞過程中，因種種原因致彈簧圈逃逸瘤腔，血栓嚴重者可導致腦梗死，亦有在栓塞完造影時發現彈簧圈部分滯留于載瘤動脈內。首枚彈簧圈未能卡住瘤頸亦可致彈簧圈脫入動脈腔內。為避免彈簧圈的移位判斷何時解脫彈簧圈，或怎樣解脫彈簧圈很重要。解脫彈簧圈前，務必使彈簧圈尾端在瘤腔內。在行椎動脈夾層動脈瘤介入治療時，這種風險更大，一旦彈簧圈移位或逃逸進入載瘤動脈，應采取相應的補救措施，可用抓取器經血管內取出逃逸的微彈簧圈。

4．4血栓形成及急性腦梗死介入治療術中、術后都可能出現血栓形成引發急性腦梗死，致永久神經功能損害[33]，術前積極的預防措施尤為重要。介入治療的導管持續生理鹽水滴注是基本預防措施，如術中出現血栓可立即行動脈溶栓處理；術后靜脈應用抗凝藥物。若硬化斑塊脫落，則溶栓治療多較差，因此術中應盡量避免損傷斑塊。介入治療精細而繁瑣，操作手法需精準柔和，介入治療時嚴謹的工作作風以及細致熟練的操作手法是防止血栓形成的基礎條件。

4．5腦積水破裂出血的椎基底夾層動脈瘤，往往表現的是蛛網膜下腔積血，大量的出血會阻塞CSF循環通路[34-40]，可導致起急性腦積水，致使患者意識障礙進一步加重。而且后期血液的分解產物含鐵血黃素等刺激造成蛛網膜粘連，同樣會阻塞CSF的循環，可導致慢性腦積水，發生率約20%～30%。患者往往逐漸出現意識變差、記憶和認知力漸進性下降、大小便失禁、走路不穩等。頭顱CT檢查可發現額角球行擴張，腦室周圍低密度區等。腦積水的發生與多因素有關，通常高級別動脈瘤、破入腦室、多次出血容易發生。急性腦積水需腦室外引流以降低顱內壓。多次腰穿或持續腰大池引流釋放血性腦脊液，預防粘連可減少慢性腦積水的發生率。如發生慢性腦積水，則需行分流術[41-47]。

5 總結

隨著介入技術的不斷發展，介入治療在顱內動脈瘤治療上的優勢越來越明顯，尤其介入新材料及新技術的不斷應用，對于治療難度較大的椎動脈夾層動脈瘤，治愈率不斷上升。后循環的動脈瘤介入手術治療已作為很多神經科醫師的首選方法，椎動脈夾層動脈瘤的治療依賴介入材料不斷創新，隨著介入技術的不斷進步，相信不久將來椎動脈夾層動脈瘤的治療將不再困難。