頸部食管穿孔并發縱隔感染診治分析

吳春雷，陳保富，馬德華，何必立，葉中瑞，王春國，金將，胡權騰，朱成楚（浙江省臺州醫院，浙江 臨海 317000）

頸部食管穿孔并發縱隔感染是臨床上急危重癥之一，常常出現感染性休克，病情兇險，病死率高，臨床上需緊急手術處理。本組對13例頸部食管穿孔并發縱隔感染患者臨床資料進行回顧性分析，旨在探討臨床綜合救治方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月-2017年7月本院診治的頸部食管穿孔患者13例，男8例，女5例；年齡 40-71 歲，平均（52±6）歲；病程 1-7 天，平均（4.7±1.5）天。13例均因吞食異物導致頸部食管穿孔，其中魚刺4例，其他動物骨4例，棗核3例，金屬銳器2例。臨床表現：發熱7例、頸部腫痛5例、吞咽困難4例，2例合并少尿、血壓低、意識淡漠等感染性休克癥狀，抗感染治療無法控制病情。術前均行頸部CT檢查頸部膿腫、氣腫，食管穿孔診斷明確。據胃鏡和術中探查所見頸部食管穿孔長度 0.5～4.0cm。

1.2 治療方法 全麻胃鏡下取出異物，明確頸部食管穿孔部位、大小并留置鼻空腸營養管。行頸部食管膿腫切開引流術，手術切口多選擇胸鎖乳突肌前緣切口，沿頸部血管鞘內側分離，游離出頸部食管，手指鈍性游離至食管后方椎體和對側頸部血管旁，徹底清除膿液后生理鹽水反復沖洗。食管穿孔較大者，需行帶蒂胸鎖乳突肌瓣覆蓋縫合，具體根據食管穿孔位置就近選擇肌瓣蒂部；食管肌層血腫予肌層切開，清除血腫并止血。經頸部放置抗壓引流管接負壓吸引。術后禁食，經鼻空腸營養管鼻飼腸內營養和靜脈腸外營養支持，糾正水、電解質紊亂，保證頸部引流管通暢。術后根據采集膿液細菌培養，根據藥敏結果選擇敏感抗生素治療。1周后若體溫、血象正常，頸部引流管無膿性液體，頸部腫痛癥狀消失，復查食管碘油造影未見食管外漏后方可進食。

2 結果

13例中2例行右頸側膿腫切開引流；9例行左頸側膿腫切開引流，其中1例為左頸食管肌層血腫切開引流+血腫清除并止血，3例行左頸側膿腫切開引流+帶蒂胸鎖乳突肌食管穿孔覆蓋縫合；2例合并休克者均行左頸側膿腫切開引流，其中有1例因術后持續發熱，頸部腫痛癥狀無緩解，行二次頸部膿腫切開引流術。手術治療后13例均治愈，1周后恢復進食，全部患者門診隨訪至術后6個月，均無食管狹窄、食管瘺，無頸部膿腫復發。

3 討論

食管異物是常見的臨床急癥，民間多用飯團、饅頭或食醋等強行下咽的錯誤方式進行處理，容易導致嚴重的頸部食管穿孔。根據食管自身解剖特點，頸段食管異物穿孔后感染向上可蔓延至咽后隙，向下可播散至胸部縱隔內。頸部食管異物穿孔臨床表現為：發熱、頸部腫痛、吞咽困難、皮下氣腫等。臨床多表現為明顯的頸部腫痛伴發熱，實驗室檢查可見血白細胞、CRP等感染性指標升高，一般單純抗感染治療無效。

臨床疑診頸部食管穿孔后，首選CT檢查[1]，其中CT三維重建可以幫助確定異物位置，更有助于判斷異物與血管的位置關系。本組13例根據病史、體征，并結合術前頸部CT檢查，可見頸部食管異物且周圍有膿腫或混合性積氣積液，結合相關炎癥性指標上升表現，頸部食管異物穿孔合并縱隔感染診斷明確。

頸部食管穿孔伴縱隔感染一旦診斷明確需要立即手術治療。本組均在全麻后充分肌松狀態下，根據術前頸部CT檢查提示的異物位置，先行胃鏡取出異物，并確定頸部食管穿孔位置、大小后，行頸部食管膿腫切開引流術。作者認為，當異物尖銳且靠近頸部血管或異物不規則嵌頓于頸部食管者，應直接手術并于直視下牽開血管，縱向切開食管取出異物，以保證最大程度減少血管損傷避免大出血。本組頸部食管穿孔11例發生在頸部食管左側，故手術切口多選擇左頸胸鎖乳突肌前緣切口，根據具體食管裂傷部位和術前CT提示，頸部膿腫位置亦可選擇右頸胸鎖乳突肌前緣切口。由于縱隔感染導致食管組織充血水腫、炎癥反應重，周圍組織壞死、膿性積液，臨床上有Ⅰ期直接食管修補以及纖維蛋白凝膠封閉食管穿孔相關報道[2]。受自體組織覆蓋食管的相關報道啟發[3-4]，對于食管穿孔較大者，本組采用帶蒂胸鎖乳突肌瓣覆蓋縫合。本組共3例采用帶蒂胸鎖乳突肌食管穿孔覆蓋縫合，其中2例動物骨卡頓者，采用食管縱向切開取出異物，間斷縫合食管黏膜和肌層后均游離胸鎖乳突肌帶蒂肌瓣將食管切開處覆蓋縫合；另1例因金屬異物造成頸部食管左側穿孔者，先行食管覆膜支架植入，2天后因劇烈咳嗽將支架咳出。轉急診手術頸側切開引流+帶蒂胸鎖乳突肌瓣覆蓋縫合。胸鎖乳突肌瓣取材方便，可完全覆蓋頸部食管，且不受長度限制，胸鎖端及乳突端為均可選為蒂部，血供豐富，有利于炎癥控制及食管穿孔愈合。

本組中有2例術前出現少尿、血壓低，意識淡漠等休克癥狀，予補液、升壓抗休克同時加強抗感染，并行急診手術切開引流左頸側膿腫。其中1例因術中膿腫清除不徹底，術后雖休克糾正，但發熱等感染癥狀仍明顯，復查頸部CT提示膿腫未清除，行二次頸側膿腫切開引流術后感染得以控制。手術時機是決定預后的重要因素[5]，一旦診斷明確，需行急診手術，尤其對合并感染性休克者，應盡量縮短手術時間，力求簡單有效。

本組均常規采用鼻空腸營養管。手術結束前經胃鏡留置鼻空腸營養管，術后腸內、腸外營養支持，使用敏感抗生素行頸部食管旁縱隔沖洗引流，促進食管愈合。鼻空腸營養管有效解決了術后營養支持，并避免胃食管反流甚至誤吸的發生[6]。進食前行食管碘油造影既可明確食管穿孔部位愈合與否，又可排除食管狹窄可能。

對于頸部食管穿孔并發縱隔感染應盡早明確診斷，早期手術治療有效，對并發感染性休克的危重患者，手術以簡單的頸部切開引流為主，可及時控制感染，穩定病情，值得基層醫院推廣。