淺談趙文霞教授治療脂肪性肝病經驗

梁浩衛 趙文霞

河南中醫藥大學第一附屬醫院脾胃肝膽病科 (河南 鄭州， 450000 )

脂肪性肝病是一組與遺傳易感性和胰島素抵抗密切相關的代謝應激性肝損傷疾病,疾病譜包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎，嚴重者會進展至脂肪性肝硬化，甚至肝癌[1]。本病多見于歐美等發達國家，但近年來隨著我國民眾飲食結構的變化和生活節奏的加快，脂肪性肝病發生率在我國成快速上升趨勢。相關流行病學顯示其患病率為20%～44%, 其中在2型糖尿病和高脂血癥患者人群中患病率則更高，可達55%左右，目前已成為我國繼病毒性肝炎之外的第二大肝病。隨著乙肝疫苗的普遍應用和直接抗丙型肝炎病毒藥物的問世，有關專家認為在未來的幾年內脂肪性肝病將成為我國第一大肝病。

與其發病率顯著上升趨勢不同的是，其發病機制的不明確與治療措施的匱乏、不理想。關于其發病機制，1998 年由 Day 提出的“二次打擊”學說在非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的發生機制中占主導地位[2]。而對于本病的治療西醫也多是強調降脂藥物和保肝降酶藥物的應用，臨床療效并非令人滿意。

導師趙文霞教授是第五批全國名老中醫，享受國務院特殊津貼，從事中醫藥治療脂肪性肝病研究20余年，其臨床及科研、教學經驗豐富。筆者有幸跟師學習，獲益匪淺，現將趙文霞教授治療脂肪性肝病經驗進行總結。

1 重視基礎治療

趙文霞教授認為高熱量飲食、多臥少動、飲酒的現代生活方式是導致脂肪肝發病率上升的最主要原因，因此對于本病的治療最根本的是改變以上生活方式，慎用藥物治療，強調脂肪肝的健康教育管理，重視飲食、運動、行為治療。對此，導師提出“合理膳食、適量運動、慎用藥物、心理疏導”治療脂肪肝的十六字要訣。

合理膳食 要求以低脂、低糖、高纖維、優質蛋白飲食為主，限制碳水化合物攝入，合理搭配粗、細糧，補充適當植物蛋白質，控制營養平衡。

適量運動 強調運動種類、時間、強度、頻率。認為應選擇一些平常容易做到的有氧運動，如快走、慢跑、游泳、跳繩、登樓梯、爬坡、適當球類活動、太極拳。初始每次運動30～40min，每周3次為宜，逐漸增加至每周4次以上，運動間歇時間應低于2天。

行為療法 要求患者逐步戒煙、戒酒、避免濫用中西藥物；合理搭配膳食，避免各種不良的進食習慣；少坐多動，調整作息時間，保持一個樂觀、向上的心態。

2 詳辨病因病機、重視辨證治療

對于本病的病因病機，歷來醫家多認為本病病理因素為肝郁、痰濕、血瘀等，對此導師也深感贊同。導師認為本病病因多為長期過食肥甘厚膩之品、多臥少動、調養失常等導致肝氣郁滯、脾失健運，痰濕內蘊、氣血瘀滯，最終導致痰、濕、瘀互結于肝臟而致。因此提出以“疏肝健脾，化痰、祛濕、活血”為基本治則，結合不同階段的病機特點辨病辨證治療。

2.1 痰濕內蘊證 此證型多見于本病發病初期階段，患者長期嗜食肥甘厚膩之品，導致脾胃受傷，運化功能失常，釀生痰濕，阻于肝絡引發此病。患者多表現為右脅脹滿，形體肥胖，乏力困倦，嗜睡，舌體胖大，舌質淡紅，舌苔白厚膩，脈弦滑。其病機多為脾失健運，痰濕阻絡。治則采取健脾益氣，化痰祛濕。方選二陳湯加減。中成藥可選服消脂護肝膠囊、當飛利肝寧膠囊等。

2.2 肝郁氣滯證 此證型多見于長期思慮、悲傷太過之人，此類人長期處于憂思、悲傷喜樂之中，日久損及肝臟，導致肝臟氣機郁滯而致發病。患者多有右脅脹痛，心煩易怒善太息，口干苦，大便秘結等癥狀。舌暗紅，苔黃，脈弦數。其病機特點為肝氣郁結，脾失健運。治則以調和肝脾，兼清郁熱為主。方選丹梔逍遙散加減。中成藥可選服消脂護肝膠囊、逍遙丸等。

2.3 瘀血阻絡證 本證型多見于脂肪肝重度階段，長期不良飲食、行為習慣所形成的痰濕、氣滯等病理因素影響臟腑氣血運行，血運受阻，阻塞脈絡，日久形成瘀血之癥。其臨床表現多有右脅刺痛，面色晦暗，乏力，舌質紫暗，舌下絡脈顯露迂曲，舌面瘀斑瘀點，脈弦澀。病機特點表現為氣滯血瘀，肝絡受阻。治療以活血化瘀，理氣通絡為主，方藥選用復元活血湯。中成藥可選服軟肝丸、鱉甲煎丸等。

2.4 兼癥加減 在辨證論治的基礎上，對于不同的癥狀，導師有針對性的選擇一些藥物進行治療。如對肝區脹痛明顯者，導師多加用疏肝解郁理氣藥物，如柴胡、川楝子、郁金、佛手、甘松等；對于肝區刺痛甚者，導師認為主要以活血為主，常選用丹參、川芎、郁金等；對合并腰膝酸軟者，多加用女貞子、生地黃、沙參、枸杞等益氣養陰之品；對于形體肥胖、舌苔厚膩者，多選擇一些化痰、祛濕之品，如砂仁、薏苡仁、澤蘭、萊菔子等。

3 內外結合，注重調理

“外治之理即內治之理，外治之藥亦內治之藥，所異者法爾。”導師在辨證論治基礎上，對脂肪肝患者也會選擇性應用中藥外治之法，通過針灸、穴位貼敷、中藥塌漬等傳統中醫外治方法來治療本病。如對于單純性脂肪肝、肥胖、便秘等患者多采用電針、穴位埋線；對于脂肪肝患者，表現為血瘀之象的，采用具有活血化瘀的藥物塌漬治療；對于肝膽疏泄不暢的患者選用耳針以達疏肝利膽之效。

導師在給患者進行藥物等治療同時，針對脂肪肝多血瘀、肝郁、痰濕的病機，先后研制多種茶飲，以便患者平時可以當茶飲用，因其方便、價廉、效果好等優勢，深受患者喜愛。如①調脂茶，主要有丹參、決明子、生山楂、薏苡仁組成，具有疏肝、降脂、化濕之效，用于痰濕、血瘀型患者；②玫瑰菊花飲，組成藥物有玫瑰花、菊花、枸杞，具有疏肝解郁、理氣之效，適用于肝郁氣滯型患者。

4 病案舉例

患者于某某，男，52歲，出租車司機，以“右脅脹滿、乏力3年”為主訴于2016年3月12日至導師門診求治，既往有飲酒史6年余，平均每次半斤左右白酒，每周1～3次。否認冠心病、高血壓病、糖尿病等疾病，癥見：右脅脹滿、乏力困倦、納食差、大便粘膩不爽。查體：身高172cm，體重87kg，腰圍98cm，腹圍109cm，臀圍118cm。形體肥胖，腹部飽滿，舌體胖大，邊有齒痕，舌質淡紅，舌苔白厚膩，脈弦滑。輔助檢查：乙肝病毒表面抗原、丙型肝炎抗體、自身免疫性肝炎抗體全套均陰性，肝功能：谷丙轉氨酶58U/L，谷草轉氨酶126U/L，谷氨酰轉肽酶67U/L，余正常。血脂：總膽固醇7.11mmol/L，甘油三酯：2.8mmol/L。血糖正常。上腹部CT：重度脂肪肝(肝/脾CT比值0.46)。中醫診斷：肝癖 痰濕內蘊證。西醫診斷：1.酒精性脂肪性肝炎 2.高脂血癥。治療以健脾化痰祛濕為主，方選二陳湯加減：陳皮、茯苓、澤瀉、山楂各15g，山藥20g，荷葉、萊菔子各12g，半夏9g，甘草6g，生姜3片，連服7天，配合中成藥當飛利肝寧膠囊口服。囑患者每日打羽毛球40分鐘，以微微出汗為宜。給予調脂茶代茶飲。患者于2016年3月19日再次來導師門診復診，訴右脅脹滿、乏力明顯減輕，大便粘膩不爽癥狀緩解，飲食改善，但覺睡眠差，舌質淡紅，舌苔厚膩，脈弦滑。于原方基礎上加用鉤藤6g、酸棗仁20g，去山楂、萊菔子，繼服7劑。2016年3月27日患者來趙師門診復診，訴偶有右脅脹滿不適，乏力、大便粘滯不爽癥狀完全緩解，納食及睡眠可。舌質淡，舌苔白膩，脈弦。查谷丙轉氨酶21U/L、谷草轉氨酶62U/L、谷氨酰轉肽酶67U/L，余正常。囑患者繼續堅持低脂清淡飲食、每日堅持運動，并繼續調脂茶代茶飲。半月后未見患者復診，電話隨訪，患者訴現無明顯不適，于當地醫院復查肝功能正常。

5 結語

脂肪性肝病是一種常見肝病，但因其早期癥狀缺乏，加之民眾對其認知、重視程度不夠，導致本病不能得到有效的治療。因此，作為醫療工作者應加強對脂肪肝的宣傳教育工作，在治療過程中要多法并用。避免只重視藥物治療，輕視飲食、運動、行為治療。在重視飲食、運動、行為治療的基礎上，更應重視整體調節，針對不同病情階段，制定相應行為治療及整體治療方案。