膈下逐瘀湯聯合乙酰半胱氨酸治療乙型肝炎肝硬化代償期32例

陳功孝 王 丹

1.武漢鋼鐵(集團)第二職工醫院 內科 (湖北 武漢， 430085) 2.武漢市第五醫院

乙型肝炎肝硬化是由于乙型肝炎病毒(HBV)造成的肝細胞炎癥、肝內纖維化或變性壞死的慢性肝病，也是較難治愈的一種肝臟疾病[1]。據相關研究表明，乙肝肝硬化的HBV可能長時間處于興奮狀態，誘發肝癌的形成，嚴重威脅著患者的生活質量水平，病情嚴重的患者可能還會危及生命安全。恩師沈忠源教授是湖北省名老中醫，湖北省中醫院主任醫師、教授，對各種慢性肝病中西醫治療經驗頗豐，本研究根據沈師用藥經驗加減，使用膈下逐瘀湯聯合乙酰半胱氨酸注射液治療乙型肝炎肝硬化代償期(氣滯血瘀證)患者，取得一定的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月至2017年6月我院住院治療的64例乙型肝炎肝硬化代償期(氣滯血瘀證)患者作為本次研究對象。根據隨機數字表方法隨機分為治療組和對照組，其中對照組患者32例，年齡45～60歲，平均(50.2±2.9)歲，住院時間20～30天，平均住院時間(25.3±0.5)天；治療組患者32例，年齡 48～62歲，平均(51.6±1.2)歲，住院時間25～31天，平均住院時間(28.6±0.7)天。兩組患者的基本資料比較，無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。納入標準：所有患者均符合肝硬化分期代償期診斷標準[2]，中醫辨證證屬氣滯血瘀證者。排除標準[3]：①患者生命體征較弱并伴有遺傳性肝臟疾病者; ②孕婦和妊娠期患者;③患有精神疾病得患者;④患有嚴重的心血管及血液系統疾病的患者;⑤無法配合完成研究者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組治療方法 給予乙酰半胱氨酸(杭州民生藥業生產)8g靜滴，1次/天， 療程為4周，一共6個療程。在常規治療中可補充血漿、護肝降酶、退黃、抗病毒、護胃等治療，轉氨酶中、重度升高加用復方異甘草酸鎂靜滴，制酸護胃選擇泮托拉唑靜滴，結合患者實際情況加用抗病毒藥物以及腸道菌群調節藥物等[4]。

1.2.2 治療組治療方法 在常規治療方法的基礎上，聯合膈下逐瘀湯加減治療。藥用丹皮、延胡索、川芎、紅花各10g，赤芍、當歸各12g，烏藥、桃仁、甘草各9g，五靈脂、香附、枳殼各6g，水煎服，每次服200ml，2次/d，溫服。隨癥加減：痞滿濕重者加厚樸15g 、大腹皮12g、薏苡仁20g；濕熱重者加用半邊蓮15g 、茵陳30g；情志不暢肝郁者加醋柴胡12g 、郁金12g；多夢者加酸棗仁20g；食欲不振加炒白術15g；黃疸經久不退者加瓜蔞皮20g；反酸納差加用烏賊骨12g，雞內金15g。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者總體療效，治療前后脾臟厚度(彩色多普勒)、門靜脈內徑(彩色多普勒)、瞬時彈性成像系統(FibroScan)觀察肝臟硬度以及肝纖四項指標變化[化學發光法檢測血清透明質酸(HA)、層粘連蛋白(LN)、血清III型前膠原(PC-Ⅲ)、血清IV型膠原(IV-C)變化]。

1.4 療效判定標準[2]顯效: 6個療程結束時, 主要癥狀明顯改善; 肝脾腫大回縮變軟， 肝臟硬度正常，無叩痛及壓痛, 有腹水者腹水消失，門靜脈內徑、脾臟厚度正常，肝纖四項、HBV DNA、肝功能正常。有效: 療程結束時, 主要癥狀明顯好轉; 肝臟體積不變,肝臟硬度值<17Kpa，脾臟腫大穩定或縮小, 無明顯叩痛及壓痛, 肝纖四項、HBV DNA、肝功能指標下降幅度在50%以上而未完全正常。無效: 未達有效標準或惡化者。

1.5 統計學方法 數據統計應用SPSS 20.0，計數資料應用χ2檢驗(%)，計量資料應用t檢驗(x±s)，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療組與對照組療效比較 見表1。

表1 兩組患者療效比較 [n(%)]

與對照組比較，△P<0.05

2.2 治療組與對照組治療前后脾臟厚度、門靜脈內徑和肝臟硬度比較 見表2。

2.3 治療組與對照組治療前后肝纖維化指標比較 見表3。

2.4 不良反應 兩組均未出現不良反應情況。

表2 兩組患者治療前后脾臟厚度、門靜脈內徑和肝臟硬度比較

與本組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05

表3 兩組患者治療前后肝纖維化指標比較 (x±s，ng/mL)

與本組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05

3 討論

肝硬化是各種慢性肝病的終末階段[5]。臨床分為代償期和失代償期。失代償期肝硬化因出現腹水、低蛋白血癥、肝昏迷甚至進展為肝癌，致死致殘率高，預后差，因此對于代償期的治療顯得尤為重要。以往多認為此過程不可逆，然而目前多項動物實驗均證明肝硬化是一個可逆的[6]。因此，了解并監測肝纖維化程度、肝臟硬度、肝脾形態變化、門脈血流動力學變化，可為后續治療及預后判斷提供依據。肝纖四項、門靜脈寬度及脾臟大小檢測已廣泛應用于臨床，近年來，應用瞬時彈性成像系統(FibroScan)觀察肝臟硬度，為臨床觀察及抗肝纖維化提供了一種良好的定量診斷手段[7]。

發揮中醫宏觀辨證施治特色，結合西醫微觀調節病變之手段，選擇特異性中藥組方，三個方面有機結合是沈忠源教授中西醫結合治療肝病主要思維方法。沈老師認為，乙型肝炎肝硬化是我國傳統醫學“肝積”、“脅痛”、“積聚”、“臌脹”等病理范疇。肝硬化的中醫病機是濕熱邪毒久蘊，淤結肝膽失于疏泄，脾失健運，氣血不和。治宜解毒化淤，調和氣血，理肝健脾。氣滯血瘀者，當解毒化淤，行氣活血為首務，邪毒消退，乃可攻補兼施。因病變在肝，常累及脾，故理肝健脾貫穿始終。組方及加減用藥，尤重引肝經藥物使用，以達病所。沈老師認為：治黃不化痰散結，非其治也。對久治不愈的黃疸、腹水及肝功能異常患者，常加減運用化痰散結之品，常收良效。

膈下逐瘀湯源自《醫林改錯》一文中，配方包括五靈脂、當歸、桃仁、川芎、丹皮、烏藥、赤芍、香附、延胡索、甘草、枳殼和紅花等藥材，有養血、化瘀、軟堅等作用[11]。當歸、赤芍、川芎有活血養血的功效，和祛瘀藥一同使用，能去除瘀而不使陰血受損害；丹皮有清熱、活血及祛瘀的功效；桃仁、五靈脂、紅花有破血祛瘀之功效；用香附、枳殼、烏藥、延胡索等藥材進行通氣止痛；特別是川芎除了能養血活血外，還可行血中之氣，加強逐瘀力度；甘草具有調和各種藥材的作用。此外，當歸中阿魏酮、蘋果酸等組成，可顯著抑制成纖維細胞的快速生長，阻礙肝內膠原集合，促進肝細胞再生[8]。

采用膈下逐瘀湯聯合乙酰半胱氨酸注射液對乙型肝炎肝硬化患者進行治療，目前被廣泛應用于臨床治療中，此治療方式對人體細胞中的DNA分子無任何影響，也不會對機體帶來毒副作用，長期使用此方法，能有效改善氣滯血瘀證[9]。據相關臨床研究顯示，應用膈下逐瘀湯聯合乙酰半胱氨酸注射液治療乙型肝炎肝硬化患者，能顯著降低肝纖維化指標，縮小門靜脈的內徑寬度，提高流速，減少炎性因子。本研究結果顯示，治療后治療組患者脾臟厚度、門靜脈內徑、肝臟硬度、肝纖維化指標改善情況優于對照組(P<0.05)，不良反應低。

綜上所述，應用沈忠源教授中西醫結合治療肝病學術思想及用藥經驗，使用經方加減，采用膈下逐瘀湯聯合乙酰半胱氨酸注射液應用于乙肝肝硬化代償期(氣滯血瘀證)患者的臨床效果較好，能夠降低肝臟硬度，抗肝纖維化，改善門脈內徑和脾臟厚度，用藥安全，具有臨床推廣價值。