鄧香萍 毛曉雪 趙 斌 陳俊莉

四川省自貢市第四人民醫院 (四川 自貢， 643000)

肝切除術是臨床治療早期原發性肝癌(PLC)的首選方案，手術相關病死率較低。然而，我國約90%PLC患者存在不同程度的肝硬化情況，增加術后肝衰竭發生風險[1]。國內文獻報道，術后肝衰竭是PLC患者死亡的主要原因之一[2]。肝臟切除術后2周再生明顯，3個月內完成再生，再生期間同時也存在肝細胞凋亡。肝切除術后剩余肝功能狀態限制肝細胞凋亡、提高肝細胞再生能力與術后肝衰竭發生密切相關，而大多項研究提示，低血小板計數(PLT)水平可限制肝細胞再生[3]。然而，目前臨床研究多集中在術前低血小板水平與肝功能恢復的關系，肝切除術后PLT水平與肝衰竭的關系研究尚少。對此，本研究分析PLC患者肝切除術后1d PLT水平對術后肝功能恢復的影響，并分析其與術后肝衰竭的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2016年1月本院行肝切除術的352例PLC患者作為研究對象，經臨床病理證實為PLC，均有完整的病例資料和隨訪資料。352例患者中，男性203例，女149例，年齡34～80歲，平均(52.01±4.19)歲。肝切除情況：大部分肝切除術(≥3段)246例，肝局部切除術(≤2段)106例。排除圍手術期應用影響PLT的藥物、合并嚴重內分泌疾病、心腦血管疾病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 PLT檢測 所有研究對象術前1d及術后1d均行空腹靜脈采血1.8mL，109mmol/L枸櫞酸鈉0.2mL抗凝，3000r/min離心10min，分離血清，-70℃低溫下保存。采用邁瑞BC-6800全自動血液分析儀檢測PLT。PLT正常范圍：100×109/L～300×109/L。根據術后1d PLT水平分為低PLT組(<100×109/L)，正常PLT組(100～300×109/L)。

1.2.2 肝功能指標檢測 術前1d及術后1d、3d、5d、7d、14d均行空腹靜脈采血5mL，采用SIEMENS ADVIA2400全自動生化分析檢測血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、血清總膽紅素(TBil)；采用日本CP-2000血凝儀檢測凝血酶原時間(PT)。記錄肝衰竭發生情況。肝衰竭標準參照“50-50”標準[4]：術后5d PT<20s或TBil>50μmol/L。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；多因素回歸分析采用Logistic回歸分析。P<0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后PLT比較及低PLT發生率情況 352例PLC患者中，術后1d判斷為低PLT患者98例，占27.84%，正常PLT患者254例，占72.16%。

2.2 兩組患者術后不同時間肝功能指標情況 見表1。

2.3 患者術后6個月內肝衰竭發生情況 352例患者中，25例出現肝衰竭，占7.10%。

2.4 患者術后肝衰竭發生單因素分析 兩組患者在性別、入肝血流阻斷時間及術前ALT、AST、TBil等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，肝衰竭組年齡高于無肝衰竭組，術后1d PLT<100×109/L、術前肝功能Child-Pugh B級的幾率高于無肝衰竭組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.5 患者術后肝衰竭發生的多因素Logisitic回歸分析 將上述有統計學意義項納入多因素Logisitic回歸模型，以術后并發肝衰竭作為自變量，以年齡(<50歲=0，≥50歲=1)、術后1d PLT水平(100～300×109/L=0，<100×109/L=1)、術前肝功能Child-Pugh分級(A級=0，B級=1)作為因變量并進行賦值，多因素Logisitic回歸分析顯示，術后1d PLT<100×109/L、術前肝功能Child-Pugh B級是肝切除術后并發肝衰竭的獨立危險因素，見表3。

表1 兩組患者術后不同時間肝功能情況比較 (x±s)

與本組術前1d比較，*P<0.05；與正常PLT組比較，#P<0.05

表2 肝切除患者術后肝衰竭發生的單因素分析

表3 肝切除患者術后肝衰竭發生的多因素Logisitic回歸分析

3 討論

肝切除術是臨床治療早期PLC的首選手段之一，但PLC患者往往伴隨嚴重肝硬化、門靜脈高壓，術后可能出現肝衰竭。據調查，肝切除術后肝衰竭的發生率為0.7%～9.1%，占肝切除術后死因總數的18%～75%，嚴重威脅患者的生命安全[4]。因此，防治肝切除術后肝衰竭發生極為重要。

PLT主要由骨髓造血組織中的巨噬細胞產生，具有止血、凝血作用，在機體血栓形成、止血等方面均其重要作用。肝切除術后剩余肝細胞再生情況與術后肝功能恢復情況密切相關，術后肝功能恢復良好是預防肝衰竭發生的關鍵。有報道指出，PLT具有促使肝細胞再生能力，其也是影響術后肝功能恢復的重要因素之一[5]。動物研究表明，術后高PLT水平小鼠肝功能再生能力上升，其機制可能為血小板在肝損傷部位聚集，釋放活性因子通過激活細胞外調節蛋白激酶信號通路、信號轉導和轉錄活化因子3(STAT3)信號轉導通路等，使得肝細胞提早進入G1期、S期等，促使肝細胞再生[6]。另外，有研究指出，血小板還可通過血小板源性5-羥色胺參與肝再生過程，預防肝衰竭發生[7]。

目前，針對術前PLT與肝切除術后并發癥發生的關系的研究顯示，術前低PLT(<100×109/L)水平會增加腹水、肝功能恢復延遲的發生率[8]。一項前瞻性研究發現，術前低PLT肝切除后遠期預后的獨立危險因素[9]。王英飛等[10]指出肝切除術后，34%的左右的患者術后PLT<100×109/L，與術后PLT正常患者相比，術后PLT<100×109/L患者ALT、AST、TBil升高。張軍等[11]研究指出，肝切除術后PLT<100×109/L患者出現肝功能恢復延遲風險是術后PLT正常患者的3倍以上。本研究中，低PLT水平組患者術后1d、3d、5d、7d ALT、AST水平高于正常PLT組，術后1d、3d、5d TBiL高于正常PLT組，且恢復術前1d水平的時間長于正常PLT組，說明術后PLT水平處于正常范圍內，有利于縮短肝功能恢復時間，考慮與術后早期足量的血小板能夠對肝功能細胞有一定保護作用。低PLT水平患者肝功能指標上升明顯，原因可能為肝切除術后肝功能體積減少，剩余肝臟對肝酶的清除能力下降。另外，本研究發現，術后低PLT水平肝切除術后肝衰竭的獨立危險因素，與孫士全等[12]研究基本一致，提示術后低PLT水平可能對肝切除術后肝衰竭有預測作用。

肝功能Child-Pugh分級是臨床評估肝功能分級的重要標準，PLC患者術前往往需進行肝功能Child-Pugh分級評估，多數學者認為，肝功能Child-Pugh A級患者才可接受肝切除術，B級僅允許小范圍肝切除，C級患者則不可接受肝切除術[13]。本研究中發現，術前肝功能Child-Pugh B級是導致肝切除術后肝衰竭的重要危險因素，與柳己海等[14]研究結果一致，原因考慮為術前肝功能Child-Pugh分級越高，肝功能損傷越嚴重，肝硬化程度越重，處于低血氧狀態，手術創傷、麻醉、入肝血流阻斷等操作會進一步加重肝細胞缺氧狀態，增加肝衰竭發生風險。然而，本研究中，Child-Pugh A級患者也有部分出現術后肝衰竭，可見Child-Pugh分級在肝癌術前評估肝功能有一定局限性。

肝衰竭是PLC患者肝切除術后較為嚴重的并發癥之一，甚至危及患者生命，臨床防治肝切除術后肝衰竭尤為重要。本研究顯示，肝功能切除術后PLT<100×109/L患者肝功能恢復時間延長，且術前肝功能Child-Pugh B級和術后PLT<100×109/L是術后肝衰竭的獨立危險因素。本研究納入樣本量較少，有待擴大研究范圍，進行多中心、前瞻性研究，提高研究結果客觀性，如何安全提高術后低PLT患者PLT水平有待探討。