氯吡格雷抵抗對老年急性冠脈綜合征患者冠脈介入治療預后的影響及危險因素分析

廖清池++李琪++宋學璟++劉美英++唐亮

【摘要】目的 探討老年急性冠脈綜合征患者介入手術治療后氯吡格雷抵抗的預后情況。方法 選取我院2012年9月～2016年6月收治的老年急性冠脈綜合征患者92例作為研究對象，檢測患者服用氯吡格雷前后的血小板功能，通過血小板聚集率較基線下降情況將其分為氯吡格雷抵抗組（CR組）和非氯吡格雷抵抗組（非CR組），CR組的判定標準為：血小板聚集率較基線下降在10%或10%以下，對兩組患者進行為期1年的隨訪，對比分析兩組患者的心血管事件與再次住院率。結果 92例患者中，33例出現CR，發生率為35.86%，與非氯吡格雷抵抗組相比，氯吡格雷抵抗組的心血管事件發生率與再次住院率顯著高于非CR組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 老年急性冠狀動脈綜合征患者介入手術治療后存在氯吡格雷抵抗的情況，且其抵抗致心血管不良事件發生率顯著升高。

【關鍵詞】氯吡格雷；急性冠脈綜合征；介入治療；預后

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.23..02

急性冠脈綜合征包括急性心肌梗死和不穩定型心絞痛，屬于臨床病理上基本相同的一組疾病，臨床治療中，抗血小板治療格外重要。近年來，隨著科學技術的不斷提高，醫療水平也呈現逐漸上升的趨勢，通過大量研究發現，氯吡格雷在病情不相同的患者中應用存在明顯的差異，相關研究表明，氯吡格雷抵抗與急性冠脈綜合征患者不良心血管事件之間存在著一定的聯系[1-2]，為此，本文就對此進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年9月～2016年6月收治的老年急性冠脈綜合征患者92例作為研究對象，并通過血小板聚集率較基線下降的標準將其分為氯吡格雷抵抗組（CR組=33例）和非氯吡格雷抵抗組（非CR組=59例）。所有患者均符合《中華醫學會指南診斷標準》中對急性冠脈綜合征的診斷標準，并且所有患者均符合以下入選標準：①年齡60～80歲；②無嚴重肝腎功能不全者；③無中度以上貧血患者；④無心源性休克患者；⑤近三個月內未出現過嚴重的出血性疾病；⑥心肌梗死患者24小時內未行溶栓治療；⑦未接受過GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑進行治療。兩組患者中，CR組患者男21例，女12例，最 大年齡78歲，最小年齡60歲，中位年齡（67.74±1.23）歲；家族史4例，吸煙史12例，糖尿病史13例，高血壓史24例，術前血小板聚焦率為（39.12±9.78）%，LDL-C（4.01±1.06）mmol/L，支架數（2.04±0.89）個，支架總長度為（39.8±12.1）mm。非CR組患者男39例，女20例，最大年齡79歲，最小年齡61歲，中位年齡（66.25±1.46）歲；家族史14例，吸煙史32例，糖尿病史43例，高血壓史50例，術前血小板聚焦率為（37.26±8.42）%，LDL-C（3.59±0.94）mmol/L，支架數（1.87±0.93）個，支架總長度為（38.4±9.2）mm。對兩組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、支架數等臨床資料進行對比分析，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對所有患者在行介入手術前6小時內應用300 mg氯吡格雷（國藥準字：J20130083）+300 mg阿司匹林，次日應用劑量變為：氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d，待患者入院1～3天內，對患者行冠狀動脈造影，根據冠狀動脈情況置入藥物洗脫支架，手術后，規律服用氯吡格雷和阿司匹林，按照氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d的劑量，維持1年。應用美國CHRONO型血小板儀，對患者服用氯吡格雷前以及服用24小時后的靜脈血進行檢測，通過比濁法檢測患者的血小板聚集率，檢測結果參照國外Gurbel等的標準，將CR抵抗定義為：血小板聚集率較基線下降在10%或10%以下[2]，根據參照結果將患者分為CR組和非CR組。

1.3 隨訪

對兩組患者進行為期1年的隨訪，對此期間患者心血管不良事件的發生情況以及再次住院率進行對比觀察。

1.4 統計學方法

應用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析處理，計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者隨訪1年心血管事件發生情況比較

對所有患者均完成為期1年的臨床隨訪，結果表明，CR組心血管不良事件發生率顯著高于非CR組，其中，死亡與再次血運重建率組，差異無統計學意義（P>0.05）。非致死心梗與支架內血栓發生率，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者再次住院情況比較

CR組再次住院人數為19，約占57.57%，非CR組再次住院人數為20，約占33.90%，CR組再次住院率顯著高于非CR組，差異有統計學意義（x2=4.8583，P=0.0275<0.05）。

3 討 論

急性冠脈綜合征包括ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死以及不穩定型心絞痛，急性冠狀動脈綜合征是一種常見的心血管疾病，患者形成此種疾病的大多數原因是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩定而形成的，其臨床表現為：發作性胸骨后悶痛，患者左上肩、下頸、背部等均呈現間斷性持續性的燒灼感，同時伴有惡心、呼吸困難、存在窒息感，部分患者在發病前渾身乏力，活動時心悸、煩躁。

急性冠狀動脈綜合征的主要危險因素表現在以下幾方面：①年齡、性別：急性冠狀動脈綜合征多數發生在40歲以上人群中，經相關學者調查研究，男性比女性的發病率高；②高血壓：據統計，目前有60%～70%的急性冠狀動脈綜合征患者患有高血壓疾病[3]，由此可見高血壓與本病有著密切的關聯；③糖尿病：糖尿病患者患有急性冠狀動脈綜合征的幾率比一般人群高，并且病變的速度較快；④血脂異常：引發急性冠狀動脈綜合征最主要的危險因素便是血脂代謝異常，病患體內的TC、TG、LDL、VLDL增高或是相應的HDL降低、APOB增高都被認為是危險因素；⑤吸煙：相關研究表明，吸煙者與不吸煙者比較，吸煙者的發病率高出不吸煙者2～6倍，同時與每日吸煙的支數呈現正相關狀態。除以上幾種主要危險因素外，還存在其他危險因素，①經常有工作緊迫感的人群；②性情急躁，不善于勞逸結合的人群；③家族中有患有此種病癥的人群，且患病對象在50歲以下，容易引發急性冠脈綜合征。endprint

氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，此種藥物必須經過生物轉化，才能將自身抑制血小板聚集的特性發揮出來，其代謝產物選擇性抑制ADP（二磷酸腺苷）誘導的血小板聚集作用，并且能夠阻斷由于釋放二磷酸腺苷引起的血小板活化的擴增，該藥主要用于防治心肌梗死、閉塞性脈管炎以及動脈粥樣硬化引起的并發癥中，目前，氯吡格雷已經廣泛應用在急性冠狀動脈綜合征患者PCI術后的抗血小板的治療中，臨床研究表明，氯吡格雷能夠有效降低急性冠脈綜合征患者介入手術后缺血事件的發生率[4]，但是少量患者會出現抗血小板功能不顯著的現象，亦即氯吡格雷抵抗，這可能與使用氯吡格雷劑量不足或是遺傳基因、藥動力學等相關因素有關[5]。

通過此次研究發現，隨訪1年CR組聯合心血管不良事件的發生率顯著高于非CR組，并且CR組再次住院率（57.57%）顯著高于非CR組（33.90%），一定程度上增加了患者的醫療費用，此種現象表明，氯吡格雷抵抗與老年急性冠狀動脈綜合征患者介入手術后的心血管事件有著一定的關聯，其中非致死心梗發生率與支架內血栓發生率明顯升高，為此，臨床醫學中應對其予以高度重視，在對此類藥品進行評估的時候，應進行全面監測，避免藥物間相互作用，發現氯吡格雷抵抗后應及時應用其他新型康血小板聚集藥物，如替格瑞洛等[6]。本次研究的結果與劉洪瑤等人的研究結果相似[7]，尚需要進一步的觀察和驗證。

參考文獻

[1] 陶 濤，王曙霞，王 浩，等.氯吡格雷抵抗與老年急性冠狀動脈綜合征患者心血管事件相關性研究[J].華西醫學，2014，29（8）：

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[2] Tantry US， Gesheff M， Liu F， et al. Resistance to antiplatelet drugs： What progress has been made？ [J]Expert opinion on pharmacotherapy.2014，15（17）：2553-2564.

[3] 魏 霞，陳還珍，劉子源，等.急性冠脈綜合征患者危險因素與冠狀動脈病變的相關性研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2015，13（6）：798-802.

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[5] Siasos G， Oikonomou E， Vavuranakis M， et al. Genotyping， platelet activation， and cardiovascular outcome in patients after percutaneous coronary intervention： Two pieces of the puzzle of clopidogrel resistance[J]. Cardiology， 2017， 137（2）：104-113.

[6] Samos M， Fedor M， Kovar F. et al. Ticagrelor： A safe and effective approach for overcoming clopidogrel resistance in patients with stent thrombosis？ Blood Coagul Fibrinolysis[J].2016，27（2）：117-120.

[7] 劉洪瑤，閆立鳳，楊躍進，等.重組組織型纖溶酶原激活劑聯合氯吡格雷治療老年急性冠脈綜合征的臨床療效觀察[J].現代藥物與臨床，2014（8）：880-883.

本文編輯：劉帥帥endprint