醫院內部控制優化研究

廖葵英

摘要：本文從醫院新醫改的挑戰和機遇出發，針對醫院內部控制存在的問題進行闡述和分析，最后提出醫院內部控制優化的策略，希望通過本文研究對中國醫療事業的改革能夠帶來一定益處。

關鍵詞：醫院管理；內部控制；優化

中國市場經濟快速發展的同時，衛生體制改革不斷深化。中國當前醫療行業結構以非營利性醫療機構為主導，民營醫療機構作為中國醫療系統的輔助已經形成了一定規模。無論是營利性醫療機構還是非營利性醫療機構，當前都面臨醫院內部控制優化的問題。一方面，我國有66%的診所形式的衛生服務機構，醫院和醫療中心僅僅占醫療機構總體的20%，所以，搞好醫院內部控制優化問題，能夠很好地解決中國醫療資源緊張；另一方面，外資進入中國醫療系統所帶來的競爭加劇等多種問題，也需要中國醫療機構能夠做好內部控制優化以應對競爭。所以，研究醫院內部控制優化問題，不但有利于醫療機構不斷完善自身，也有利于中國醫療市場健康發展。

一、新醫改后醫院面臨的挑戰和機遇

（1）新醫改后醫院面臨的挑戰。新醫改制度中強調形成公立醫院的醫改路徑。在政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利和非營利分開等各個方面進行了探索。其中醫院宏觀治理方面，努力探索形成法人治理結構的模式，引進現代醫院管理制度。并且嘗試性地將原來醫院懂得醫術的先進醫療人才轉變為高級管理人才。結合醫院本身的實際情況，由專業人員對醫院進行高質量和高效率管理。

崗位管理和聘任制度主要形成能上能下、能進能出的用人機制。在績效考核方面充分調動醫務人員積極性，建立合理的分配激勵機制，改變傳統以藥養醫的格局，形成專業性人才依靠專業技能實現普遍的高收入局面。同時，醫院在新醫改背景下，醫院補償機制將進一步獲得落實。政府投入政策，以及醫藥價格的制定，都將圍繞全民醫保的格局展開。醫院在宏觀改革局面利好的前提下，有必要結合地方醫療報銷機制的不同，將藥品范圍和比例，以本地實際情況為主要參考依據，提升醫院公益性功能和作用。

（2）新醫改后醫院面臨的機遇。新醫改對政府進一步提出加大支付力度的要求，保持公立醫院資金流充足。合理配置資源是醫院普遍面臨的重大機遇。同時，宏觀國家新醫改政策方面，提倡多元化辦院，因此，醫院在公平有序競爭前提下，如何引進社會資本，打造差異化品牌效應，建立更多的專業性醫院，從而走上特色化道路是當前各大醫院普遍面臨的機遇。

新醫改強調公立醫院和基層醫療衛生機構加大分工協作力度，加大合作力度，增大公立醫院對基層醫療機構的支持與幫助力度，促進在中國醫療系統中比例較高的基層醫療機構蓬勃發展。同時，我國強調在新醫改中對中醫的地位和重要性要予以充分重視和肯定，無疑為各個醫院開展中西醫結合帶來了發展契機。

二、當前醫院內部控制問題

（1）管理體制和用人機制陳舊。在中國公立醫院招聘制度中統籌兼顧是一般的招聘模式。醫院內部人員控制方面有嚴格的組織流程和用人指標限制，醫院自主招聘權力弱化。醫院內部管理體制中雖然引入了競爭機制，但一般情況下，由于醫療技藝本身的經驗性作用，醫院內部很難形成人才新陳代謝的良性循環格局。一般情況下，醫院管理體制與內部控制機制視為等同，對于內控的理解傾向于業務流程的規章制度。造成醫院財務負責醫院的內部控制，管理體系負責醫院正常運轉。

（2）缺乏約束和激勵機制。一般情況下將醫療收入、利潤結余、醫院床位數、醫院資產規模的擴大作為醫院考核體系的重點。醫院社會效益被忽視，在大部分醫院崗位權責中雖然借助于醫療經驗性職業特點的優勢，采取師帶徒的形式進行人才的幫傳帶，但量化指標的缺乏使得多勞多得和優勞優得不能充分體現。

由于醫療系統面對當前復雜的醫患關系，對于崗位問責制度往往劃分不明晰，對于責任主體以及考核主體不能明確確立，考核評價流于形式。

（3）內部制度中監督檢查力度不夠。當前醫療系統改革中，雖然加大了醫院重大經營決策問責力度，但由于醫院內部橫向部門之間缺乏制衡，崗位之間缺少牽制，造成醫院管理體制當中還不能充分體現總會計師負責制的優越性。對于成本控制、財務風險以及財務制度的建立和運營管理較為粗放。由于醫院首要目標是社會效益的實現，因此，醫院內部控制往往由衛生廳、發改委等一言而決，醫院人員無法參與到醫院的內部監督中。審計人員工作受到專業等多方面限制，審計難度大，造成了醫院內部控制評價、管理等流于形式的局面。

三、醫院內部控制對策

1.醫院內部控制涉及創新路徑

醫院高科技醫療水平、科學管理機制和服務完善功能的實現，主要依賴于內部控制價值鏈充分發揮作用。因此，在資金、醫院機構設置、網絡平臺利用等各個方面需要形成整體的內部價值鏈。首先，資金上形成結合社會資本的多層次醫療保障體系；努力構建多元化的管理和發展醫院的格局。其次，在內部機構設置上需要建立專門應對鄉鎮醫療機構需求的部門，對于基層醫護人員進行免費培訓。最后，網絡平臺方面借助于網絡的立體化、扁平式管理結構，充分調動人才積極性，增加醫院內部信息傳遞有效性。

2.內部管理控制措施

從上圖可以看出，在院長辦公室、醫院集團會、院長辦公會以及戰略委員會四方面著力構建內部控制內容后，其余相關部門以及監督部門才能更好地發揮內部控制作用。這種自上而下的內部控制思路，既是當前我國醫院體制決定的，也是最有效的內部控制措施框架。

（1）改善醫院內部控制環境。首先從質量方面進行人才技能、職業道德等多方面的控制，徹底打破醫院傳統‘世襲制”的舊方法，建立考核——定崗——再考核的方法進行人才甄選。其次要從學歷能力角度為醫護人員提供相應的發展空間。最后，從醫院科研角度進行臨床與教學，同時開展的人才培養。同時，針對全院醫務人員進行嚴格的科室組織績效考核、個人績效考核，通過財務管理指標，嚴格細分和考核科室經營結果、工作量、財務數據、科室運營狀況等。

（2）醫院內部管理控制活動設計。醫院對于人、財、物、信息的管理反映到具體的內部管理活動中，表現為醫療服務、藥品采購及使用、技術研發三方面。新醫改背景下的藥品改革，是首先要進行內部管理控制活動設計的環節。采取院長負責制，由院辦進行藥品采購監督，在統一詢價基礎上確定供貨商，藥制科制定采購計劃、執行驗收工作，設備科對藥制科進行監督和審核。院長進行付款執行，財務科監督院長付款行為和流程的規范、有效性。醫療技術手段提升方面，著重針對特色醫院開展研發工作，成本有效控制的同時，以降低病患醫療負擔為研發方向和宗旨。

（3）建立有效科室預算管理設計。在醫院整體上實現全面預算控制的前提下，各個科室也必須進行預算控制。科室預算流程明確，護士長與科室主任共同形成預算管理部，具體預算員由懂專業的專門人員擔任。第一，進行科室固定資產的登記、分類等，并每月清查一次；第二，對科室衛生材料和物品的使用狀況和數量全部記錄在案；第三，對科室記賬程序進行賬實相符的內容管理；第四，對科室支出做到來源、去向的明確記錄。

3.醫院風險識別與風險評估體系設計

醫院是具有高風險性的行業，規避風險是醫院風險識別和風險評估體系設計的根本原則。因此，醫院的風險識別與控制必須從源頭上進行有效管理。第一，提升醫療技術人員從業素質，從源頭化解風險；第二，與病人家屬或病患本人以及保險公司簽訂相關協議，明確風險范圍和相關責任；第三，不斷提升服務質量，著力緩解當前的醫患關系。