預防ICU患者深靜脈血栓的護理進展

周光美

摘要：本文主要敘述了ICU患者發(fā)生深靜脈血栓的主要原因，以及深靜脈血栓的危險因素，從這些方面進行討論，對ICU患者發(fā)生深靜脈血栓做好及時的預防，并根據(jù)患者情況給予護理措施干預，從而有效的防止ICU患者發(fā)生深靜脈血栓。

關(guān)鍵詞：深靜脈血栓；ICU；危險因素

中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）20-0035-03

深靜脈血栓（DVT）指的是血液在深靜脈內(nèi)異常的凝結(jié)，從而導致靜脈回流障礙，在不同程度上造成慢性深靜脈功能不全。在這種癥狀在臨床上比較普遍，是外科術(shù)后后的一種并發(fā)癥，受到多種因素的影響。患有DVT后，對肢體的神經(jīng)功能、生理功能造成了不同程度的破壞[1]，增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴重的話，甚至會威脅患者的生命。臨床資料顯示，大部分患者的發(fā)病位置大多在下肢深靜脈，可能會發(fā)生在下肢的近端或者是遠端，下肢的近端位于腘靜脈或其以上的部位，下肢的遠端位于腘靜脈以下的部位。下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子主要的來源，如果未給予及時治療，就會加重病情，影響患者的日常生活以及工作，甚至會導致殘疾，嚴重的情況下，直接導致死亡。特別是引起肺部血栓堵塞后，會直接造成患者短時內(nèi)的死亡，所以，對于手術(shù)患者，提早的進行下肢深靜脈血栓的預防護理是很有必要的[2]。臨床結(jié)果顯示，重癥監(jiān)護病房內(nèi)即ICU內(nèi)的重癥患者，有較高的深靜脈血栓發(fā)病率，有報道指出，ICU內(nèi)的重癥患者深靜脈血栓的發(fā)病率為31%，遠超過了普通人群深靜脈血栓的發(fā)病率，因此，對ICU患者進行護理，降低患者的致殘率和死亡率具有重要意義。本文就預防ICU患者深靜脈血栓的護理做一綜述，旨在為預防ICU患者發(fā)生深靜脈血栓提出理論依據(jù)。

1 引發(fā)ICU患者發(fā)生深靜脈血栓的危險因素

1.1制動

ICU患者多為重癥昏迷患者，由于患者的各項身體機能處于衰退階段，患者的血管損傷或者是血液處于高凝狀態(tài)等因素，患者極易受到損傷，患者的病變部位會因為長期臥床使得血液循環(huán)減慢，進而出現(xiàn)腫脹，由于患者自身的血管壁彈性的減弱，極易發(fā)生下肢深靜脈血栓[3]。所以，對于需手術(shù)治療的患者，需在常規(guī)手術(shù)護理中結(jié)合預防下肢深靜脈血栓的預防護理[4]。

1.2手術(shù)

手術(shù)的時間與與深靜脈的形成有很大的關(guān)系，手術(shù)持續(xù)的時間越長，深靜脈血栓的發(fā)病率越高。在手術(shù)的過程中患者處于應激狀態(tài)，較容易引起多種生理反應，使血液的溶度增高。患者在手術(shù)的過程中身體當中的纖維蛋白原的含量增多，血小板的聚集性也增強，血液極容易發(fā)生凝固，形成血栓。且在手術(shù)的過程中下肢輸液、靜脈牽拉都可能會導致血管不同程度的損傷。在使用麻醉藥物時可能會導致肌肉的松弛以及使肌肉的緊張性喪失，減慢血流的速度，造成靜脈淤血。在手術(shù)后使用止血劑，抗凝物質(zhì)減少，增加血液的凝固性，最終導致深靜脈血栓的形成。

1.3其他

ICU患者在心力衰竭癥狀時，尤其是右心衰或者是低血壓時，外周循環(huán)的血液瘀滯，下肢靜脈的血流緩慢，極容易導致深靜脈血栓的形成。ICU患者因病情治療的原因，需要進行頻繁的采血進行病情診斷，病情嚴重的程度與每天的采血量呈正相關(guān)，病情越嚴重每日的采血量以及采血次數(shù)越多。過多與過于頻繁的靜脈采血對靜脈內(nèi)膜進行不同程度的損傷。此外，因病情的需要使用呼吸機進行輔助呼吸的患者，尤其使用呼氣末正壓通氣的患者，腹內(nèi)壓的增加會導致下肢血液回流的減慢，靜脈瘀滯加重，深靜脈血栓的發(fā)生率大幅度地增加。鎮(zhèn)靜劑以及肌松劑的長期使用，導致患者的運動主動性減少，下肢肌肉的收縮性下降，患者的靜脈瓣膜功能逐漸喪失。大量使用脫水劑，使患者體內(nèi)的血液粘稠度逐漸上升，凝血酶原釋放，血小板聚集功能的增加提高了深靜脈血栓的發(fā)生率。

2 深靜脈血栓的護理

2.1下肢深靜脈血栓護理

通過對深靜脈血栓發(fā)生危險的總結(jié)，在臨床實驗的基礎(chǔ)上，制定了新型的護理策略，把深靜脈血栓的發(fā)生作為預防的重點，主要采用物理的方法對患者的下肢血液回流產(chǎn)生促進，加強血管的保護。評估ICU患者深靜脈血栓的發(fā)生可能性，并且要對高危的患者加強評估。

一般靜脈血栓的高發(fā)期是術(shù)后1～4 d，在此期間注意加強對下肢腫脹程度膚色溫度以及淺靜脈充盈情況及感覺的觀察，對比觀察，下肢保持外展中立位，同時將下肢抬高20°～25°，促進血液回流；臥床期間可被動肌肉按摩和關(guān)節(jié)伸屈以及翻身[5]。按摩的主要方法為：將跟腱作為起始點，從上到下對比目魚肌和腓腸肌進行擠壓，時間大約為10 min左右，并對患者被動活動足踝，可以用一只手將踝關(guān)節(jié)固定，用另一只手將前足握住，對踝關(guān)節(jié)進行屈伸、足內(nèi)翻，并配合深呼吸進行練習，對下肢靜脈的回流產(chǎn)生加速的效果。另外也可以采用加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置以及足底靜脈泵等機械裝置對收縮小腿肌肉進行輔助，用來增加對深靜脈血管的壓力，從而能夠達到促進靜脈血液回流至患者心臟，避免深靜脈淤血而導致血栓的形成的效果。對于有條件能夠自行活動的患者，要鼓勵患者進行自主活動，在病情可以的情況下，要監(jiān)督并督促患者在病床上進行下肢主動伸曲等活動練習。對于一些身體出現(xiàn)骨折需要絕對臥床修養(yǎng)的患者，可協(xié)助患者做一些肢體訓練，要根據(jù)患者的具體情況，制定個性化的肢體活動康復方案。

另一個防止深靜脈血栓的重要護理措施就是保護患者的靜脈血管，嚴格護理導管，有報道稱鎖骨下靜脈置管患者的深靜脈血栓的發(fā)生率較股靜脈置管的深靜脈血栓的發(fā)生率低，因此，建議患者采用鎖骨下靜脈置管的方法。使用肝素對導管進行封壓，用來防止血液的反流。護理人員在對患者進行靜脈滴注治療或者是檢查身體狀況時，要盡可能地避免于腿部插針或者是取腿部的血，要注意在患者體內(nèi)同一血管不能進行多次扎針。規(guī)劃靜脈滴注工作，要對滴注次序進行合理地設(shè)計，應盡量避免在患者下肢滴注濃度較高的藥劑。在進行日常輸血或者是診斷性檢查時，要避免在下肢進行采血或者是深靜脈穿刺，同時要盡量避免在同一位置，同一靜脈上進行穿刺，合理安排輸液的順序與速度。如果穿刺部位出現(xiàn)炎性的反應，要使用50%的硫酸鎂對發(fā)炎的穿刺部位進行濕敷，并選擇另外的血管建立靜脈通道。經(jīng)檢查如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)了深靜脈血栓的癥狀，在患病早期對患者給予鎮(zhèn)痛、活血、抗凝、溶栓等治療，將患病的肢體抬高，肢體制動，嚴禁對患位進行按摩以及熱敷，避免栓子脫落從而導致更加嚴重的肺栓塞。在對患者進行溶栓和抗凝治療時，要對患者出血以及凝血等癥狀進行嚴密地檢測。另外要對患者進行患肢制動方面的護理，在對患者經(jīng)過超聲波檢查后，如果患者四肢出現(xiàn)異常的狀況時，肢體靜脈中極有可能已經(jīng)出現(xiàn)了少量的血栓。護理人員要及時幫助患者進行肢體展開制動護理，切忌不能夠使用熱敷或者是推拿按摩的方式對患者進行護理，否則會使患者造成血栓脫落的現(xiàn)象，從而引發(fā)急性肺栓塞。此外醫(yī)務(wù)人員在進行開展血栓溶解的工作時，要隨時對患者是否有出血或者是血液凝結(jié)情況進行及時的觀察。endprint

2.2術(shù)后護理

手術(shù)時在鄰近四肢周圍的操作應輕巧，避免內(nèi)膜出現(xiàn)損傷，術(shù)后要避免在小腿下墊枕，從而影響小腿深靜脈回流；鼓勵患者主動活動足和趾，并囑咐患者多作深呼吸以及咳嗽動作，最好是盡可能早期下床活動；必要的時候下肢要穿醫(yī)用彈力襪，特別是對于年老癌癥或心臟病的患者更為重視。在對患者進行了取栓術(shù)之后，要對患者肢體遠端的動脈搏動、皮溫、血運等狀況進行觀察，并對患者有無異常感覺進行確認。術(shù)后2 h沿小腿肌肉自下而上環(huán)形按摩，并輕捏小腿肌肉，雙腿交替按摩，持續(xù)3～5 min。術(shù)后3～6 h后除被動活動外，每隔2 h做一次預防下肢血栓活動操[7]，具體方法：足背屈伸運動，雙足內(nèi)收、外展運動，雙下肢交替抬高30～50 cm運動，全動作連續(xù)8～10次，并鼓勵自主床上翻身，雙下肢不放膝墊，避免長時間半臥位[8]。

2.3疼痛護理

疼痛會刺激機體釋放5-羥色胺，引起反射性血管痙攣，導致血液循環(huán)障礙，術(shù)后預防性的應用鎮(zhèn)痛藥，如鹽酸曲馬多緩釋片、高烏甲素等，避免鎮(zhèn)痛藥成癮。可以通過轉(zhuǎn)移患者注意力來緩解疼痛，如按摩、放置冰袋或熱水袋、聽音樂等途徑降低痛覺[9]。

3健康教育

術(shù)后加強與患者進行溝通交流，給患者講解術(shù)后深靜脈血栓及肺栓塞的原因、危害程度、預防措施等相關(guān)知識，消除患者緊張焦慮情緒，讓患者更好的配合治療。指導患者進行主動、被動鍛煉，促進下肢血液循環(huán)[10]。

4深靜脈血栓的預防

深靜脈血栓預防主要有三種措施：①基礎(chǔ)預防（要多進行活動）；②藥物預防（抗凝、溶栓等）；③物理預防（使用梯度壓力襪等）。基礎(chǔ)預防針對可以正常活動的患者；藥物預防針對血栓發(fā)生率高的患者使用，會產(chǎn)生出血的風險；物理預防是目前適用人群最廣泛且最安全的預防措施。首先要避免長時間的站立和坐。靜脈血本身由于重力作用，會對瓣膜產(chǎn)生一定的壓力，在正常的情況下不會造成損害，但是在當靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高的情況下，瓣膜會承受過重的壓力，產(chǎn)生逐漸松弛、脫垂以及使之關(guān)閉不完全的顯現(xiàn)。這多由于長期站立工作，從事重體力勞動、慢性咳嗽、長期便秘等。積極的預防靜脈血栓的形成，減少手術(shù)，外傷等之后形成靜脈血栓的機率，減少患者的痛苦。臨床研究證實需手術(shù)的患者，在圍手術(shù)期進行深靜脈血栓預防效果，以術(shù)前最好，所以當患者入院之后，則需要科學、及時的對其發(fā)生深靜脈血栓的風險進行評估，尤其是劃分出相應的等級，然后采取對應的預防措施[11]。另一方面，應該認識到，在髖、膝等關(guān)節(jié)置換與修復類的骨科手術(shù)中，則要對預防時間進行合理選擇，通常以持續(xù)10 d為宜[12]；而對于癌癥類的手術(shù)治療患者的此類病征預防，則需要持續(xù)預防至28 d[13]；另外，對于IPC、GCS、VFP的使用，也需要科學操作，比如，IPC通常需要3次/d， 2 h/次，且根據(jù)不同設(shè)備、癥征進行調(diào)整[14]；而GCS通常要求穿戴4～6 h，還有VFP的使用要求患者積極配合，配帶充氣腳套與軟管等[15]。

5結(jié)論

ICU患者多是急危重癥患者，也是深靜脈血栓的高發(fā)人群，所以，患者在進入ICU起就應該對其進行深靜脈血栓的預防和護理，減少高危因素，給予綜合干預措施，降低患者發(fā)生深靜脈血栓的發(fā)生率，而對已經(jīng)患有深靜脈血栓的患者，則應立即采取治療和護理措施，以免影響患者的治療和預后。

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編輯/李樺endprint