膝關節周圍骨折合并血管神經損傷的保肢治療效果觀察

陳長生　趙占穩

【摘要】 目的 分析膝關節周圍骨折合并血管神經損傷的保肢治療的臨床效果。方法 98例膝關節周圍骨折合并血管神經損傷患者， 結合實際情況對患者實施保肢治療， 觀察其臨床效果。結果 98例患者中， 3例截肢。另有1例患者完成手術之后吻合血管位置存在血栓， 二期自體血管橋接之后修復。95例成功保肢， 經為期2個月隨訪后， 患者的骨折愈合良好。其中對線良好90例， 3例外翻成角， 2例內翻成角。最末期隨訪， 患者膝關節活動范圍為屈：90～100°， 伸：150～160°。結論 對于膝關節周圍骨折血管受損患者， 應當做好早期診斷以及處理工作。重點注意修復次序以及血管吻合， 其為防止肌肉發生壞死以及感染的關鍵所在， 完成手術之后， 患者如果發生肌肉壞死現象， 應當積極實施清創術， 同時使用負壓封閉引流技術（VSD）進行處理， 可取得顯著效果。

【關鍵詞】 膝關節周圍骨折；血管神經損傷；保肢治療；臨床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.19.047

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年12月～2016年12月本院接收的98例膝關節周圍骨折合并血管神經損傷患者為研究對象， 經診斷， 患者符合衛計委最新制定的關于膝關節周圍骨折合并血管神經損傷的臨床診斷標準。患者知曉實驗過程， 自愿參加實驗調查。其中男61例， 女37 例；年齡16.8～71.5歲， 平均年齡（46.9±10.4）歲；致傷原因：跌落傷32例， 砸傷44例，

運動損傷22例；閉合性損傷44例， 開放性損傷54例；骨折部位：脛骨近端骨折50 例， 股骨遠端骨折48例；受損神經部位：膝總神經損傷32例， 脛神經損傷28例， 坐骨神經損傷38例。患者自受傷到就診時間為2.3～21.5 h。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術方法 對于膝關節周圍骨折合并血管神經受損患者， 必須先進行血管探查工作。全方位了解患者血管受損情況， 以選擇固定骨折方式。對于開放性骨折血管受損者， 通常使用外固定架進行固定；對于閉合性骨折血管受損者， 則要使用鋼板內固定。結合患者具體受傷類型， 使用針對性方式加以處理。首先要擇取可以暴露充分的血管進行入路， 顯露血管后， 使用血管夾， 夾閉兩端正常血管， 探及受損血管[1]。

1. 2. 2 術后處理 完成手術后2～3 d， 應對男患者實施遠端關節的主動與被動活動和股四頭肌收縮練習。對于內固定不佳或者膝關節不穩定的患者， 應當使用石膏進行外固定保護1個月后， 待其完全愈合， 拆線之后實施屈膝功能練習。對于外固定架固定患者， 等到其骨折愈合之后， 移除外固定， 同時指導患者實施屈膝功能練習， 告知患者盡可能屈膝90°以上。完成手術之后， 醫護人員全面觀察患者患肢傷口滲液以及血運情況， 在此同時檢查其肝腎功能和各項常規。如果患者術后發生白細胞數量上升， 體溫增高， 滲出液量增多等情況， 應懷疑為組織肌肉壞死或感染。對于此， 必須再次進行清創術， 可以使用VSD裝置對創口加以處理。經沖洗之后， 培養傷口分泌物情況， 若無致病菌， 竇道分泌量降低， 創面紅潤， 可以進行植皮術或者皮瓣轉移術， 完全覆蓋創面[2]。

1. 3 觀察指標 觀察患者術后情況， 對患者進行隨訪， 觀察患者膝關節活動情況。

2 結果

98例患者中， 3例截肢。另有1例患者完成手術之后吻合血管位置存在血栓， 二期自體血管橋接之后修復。95例成功保肢， 經為期2個月隨訪后， 患者的骨折愈合良好。其中對線良好90例， 3例外翻成角， 2例內翻成角。最末期隨訪， 患者膝關節活動范圍為屈：90～100°， 伸：150～160°。經多普勒彩超證實， 患者原有受損血管的管徑和正常血管相比無顯著差異。

3 討論

3. 1 血管受損診斷重要性 膝關節周圍骨折合并血管神經受損為常見并發癥， 其具有發展迅速、來勢兇猛等臨床特征[3]。若患者未在第一時間接受診治， 輕者殘疾， 重者危及生命安全。血管受損后的早期診斷為保證肢體成活的重要步驟， 對于血管受損者， 醫生可以依患肢遠端血液循環和“5P”征進行判斷。但值得說明的是， 部分患者中， 雖說主要血管已經全部離斷或者部分離斷， 其肢體遠端依舊能夠觸及動脈搏動。這一點重點體現在腘窩血管受損者中。由于上述血管在受到損傷后， 在一段時間內還可以利用側支循環保證遠端血供， 其也為導致臨床誤診的重要原因之一。

3. 2 血管受損后治療方式和原則 當血管受損后， 應盡早處理創口。肢體處于完全缺血狀態時， 6～8 h內可重新建立血液循環。若超過12 h， 成功率降低， 截肢率上升。本組有2例

患者手術后發生大面積肌肉壞死， 同時并發感染， 經多次清創后痊愈。在清除壞死部位肌肉時， 應當特別注意以下幾點：①觀察患者肌肉顏色， 如果呈現為黑色或者灰黑色， 則代表壞死。②對肌肉加以刺激， 觀察收縮程度。③查看患者肌肉表面血運情況。必須做好患者的創面清潔工作， 以表面滲出液為鮮紅色， 肌肉刺激后發生收縮為標準[4]。當患者并發感染時， 應當在第一時間使用抗生素治療， 在此同時使用VSD。

3. 3 應用“開門式” VSD的優勢 有文獻指出， 對患者使用VSD， 能夠提升各類創面愈合速度， 其在創面修復的過程中， 發揮了相當重要的臨床意義[5-7]。但值得說明的是， 因為常規VSD沒有辦法及時查看傷口情況， 如果此時發生細菌感染， 極易造成誤診以及漏診現象。對于此， 本實驗對于膝關節周圍骨折合并血管神經損傷患者， 使用“開門式” VSD進行治療， 及時查看創口情況， 避免延誤患者病情， 造成不可挽回的后果[8]。使用“開門式” VSD處理傷口， 可以在最大程度上預防交叉感染。在對患者進行治療時， 作者體會如下：①使用持續沖洗聯合持續負壓法， 可以吸引出創面的滲出液以及壞死組織， 保證創面整潔， 為傷口愈合創設有利條件；②在使用含有抗生素的滴灌液沖洗創面后， 會影響分泌物培養結果， 對于這種情況應當使用0.9%氯化鈉注射液500 mlendprint

進行滴灌沖洗， 之后對創面的分泌物加以培養；③每天定期開放VSD敷料， 查看創面愈合情況， 如果創面的分泌物較為濃稠， 要及時更換新的VSD， 實施二次沖洗時， 應當加大沖洗量。當患者的創口發生嚴重感染時， 使用VSD進行處理優勢如下：①可以全面控制感染程度；②免去每天換藥步驟；③使用VSD可以改善患者局部微循環和水腫消退；④可幫助肉芽組織生長， 提升植皮手術成功率。

綜上所述， 對于膝關節周圍骨折血管受損患者， 應當做好早期診斷以及處理工作。重點注意修復次序以及血管吻合， 其為防止肌肉發生壞死以及感染的關鍵所在， 完成手術之后， 患者如果發生肌肉壞死現象， 應當積極實施清創術， 同時使用VSD進行處理， 可取得顯著效果。

參考文獻

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[收稿日期：2017-03-13]endprint