觀察經臍部弧形切口治療先天性肥厚性幽門狹窄的臨床效果

2017-09-07 11:56:05馮運紅

中國實用醫藥 2017年19期

馮運紅

【摘要】目的比較經臍部弧形切口與右上腹橫切口對先天性肥厚性幽門狹窄的治療效果。方法 74例先天性肥厚性幽門狹窄患兒，按治療方法不同分為觀察組（36例）和對照組（38例）。兩組患兒均施行Fredet-Ramstedt幽門環肌切開術，觀察組經臍部弧形切口手術治療，對照組經右上腹橫切口手術治療，對兩組患兒臨床療效進行對比。結果兩組手術時間、黏膜破裂、漿膜撕裂、切口感染比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患兒均痊愈出院，術后無死亡或嚴重并發癥。術后隨訪6～12個月，觀察組瘢痕愈合良好患者94.44%（34/36），明顯優于對照組的73.68%（28/38），差異有統計學意義（P<0.05）。結論經臍部弧形切口行幽門環肌切開術，切口愈合好，而且瘢痕不明顯，美容效果良好，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】先天性肥厚性幽門狹窄；幽門環肌切開術；經臍部弧形切口

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.19.016

Observation of clinical effect of transumbilical curved incision in the treatment of congenital hypertrophic pyloric stenosis FENG Yun-hong. Department of Pediatric Surgery， Zhuhai City Maternal and Child Health Care Hospital， Zhuhai 519000， China

【Abstract】 Objective To compare curative effects by transumbilical curved incision and right epigastric transverse incision in the treatment of congenital hypertrophic pyloric stenosis. Methods A total of 74 children patients with congenital hypertrophic pyloric stenosis were divided by different treatment methods into observation group （36 cases） and control group （38 cases）， and both groups received Fredet-Ramstedt pyloromyotomy. The observation group received transumbilical curved incision for operation， and the control group received right epigastric transverse incision for operation. Clinical effects were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference of operation time， mucous membrane rupture， serosa laceration and incision infection between the two groups （P>0.05）. Children patients in both groups were cured and discharged， without any postoperative death or severe complications. Postoperative follow-up for 6～12 months showed obviously better scar healing rate as 94.44% （34/36） in the observation group than 73.68% （28/38） in the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Pyloromyotomy through transumbilical curved incision provides excellent incision healing， with unapparent scar and good cosmetic result. This method is worth clinical promotion and application.

【Key words】 Congenital hypertrophic pyloric stenosis； Pyloromyotomy； Transumbilical curved incision

先天性肥厚性幽門狹窄是引起嬰兒期上消化道梗阻的常見原因，臨床常表現為患兒嘔吐、營養不良及水電解質紊亂等。目前，臨床治療先天性肥厚性幽門狹窄主要采用手術方法，經典術式是Fredet-Ramstedt幽門環肌切開術。本院小兒外科2008年8月～2016年2月采用經臍部弧形切口入腹治療先天性肥厚性幽門狹窄36例，并與同期經右上腹橫切口手術的38例患兒進行對比分析。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料收集本院小兒外科2008年8月～2016年2月治療的74例先天性肥厚性幽門狹窄患兒，臨床表現均為進行性加重嘔吐，嘔吐物不含膽汁，但患兒求食欲仍很強，伴體重不增或降低。部分患兒右上腹可捫及橄欖樣腫物，少數患兒嘔吐前腹部可見明顯蠕動波，超聲檢查均提示幽門肌肥厚，幽門管狹長，部分患兒行上消化道造影提示胃排空延遲，幽門管呈線樣征，幽門前區呈鳥喙樣改變等；所有患兒均施行Fredet-Ramstedt幽門環肌切開術，手術發現幽門部明顯增生肥厚，呈蒼白、光滑、質硬的橄欖狀包塊。按治療方法不同將患兒分為觀察組（36例）和對照組（38例）。其中觀察組男20例，女16例；年齡16～47 d，體重2.23～3.78 kg；合并支氣管肺炎1例，水電解質及酸堿平衡紊亂2例，營養不良4例。對照組男21例，女17例；年齡13～48 d，體重2.25～4.12 kg；合并水電解質及酸堿平衡紊亂5例，營養不良3例。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1. 2 手術方法觀察組經臍部弧形切口手術治療：術前準備：糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，營養支持，臍部常規消毒，留置胃管，溫鹽水洗胃。靜脈全身麻醉后，取臍環上方皺褶處，繞臍部做半弧形切口?；⌒吻虚_皮膚后顯露腹白線，縱行切開腹白線及腹膜，入腹后沿胃大彎向遠側尋找幽門，將幽門包塊提出切口，在幽門前壁無血管區縱行切開漿肌層，小心分離肥厚的幽門環肌，使胃黏膜完全膨出。經胃管內注入30～50 ml空氣，檢查膨出黏膜無破損后，將幽門送回腹腔，逐層關閉臍部切口，用可吸收線皮內縫合皮膚。對照組經右上腹橫切口手術治療：術前不需要臍部消毒，其他與觀察組相同，采用右上腹經腹直肌橫切口，長約4.0 cm，切開腹直肌逐層入腹，余步驟同觀察組。

1. 3 觀察指標觀察兩組患兒手術時間、黏膜破裂、漿膜撕裂及切口感染情況。隨行6～12個月，觀察兩組瘢痕愈合情況。

1. 4 統計學方法采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

兩組手術時間、黏膜破裂、漿膜撕裂、切口感染比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。兩組患兒均痊愈出院，術后無死亡或嚴重并發癥。術后隨訪6～12個月，觀察組瘢痕愈合良好患者94.44%（34/36），明顯優于對照組的73.68%（28/38），差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

先天性肥厚性幽門狹窄是因為嬰兒幽門環肌增生肥厚，引起幽門管腔狹窄，導致新生兒上消化道的機械性梗阻，常表現為進行性加重的噴射性嘔吐，嘔吐物不含膽汁，嘔吐后患兒仍有強烈的求食欲，常并發嚴重脫水、電解質及酸堿平衡紊亂、生長發育遲緩、營養不良、貧血、肺炎、敗血癥等[1]。由于長期頻繁嘔吐，患兒常有不同程度的營養不良，手術后容易發生切口感染、裂開或切口疝等[2]。因此，應在術前盡可能糾正水電解質、酸堿平衡紊亂及溫鹽水洗胃，待患兒一般情況改善后，盡早手術治療。治療先天性肥厚性幽門狹窄的經典術式是Fredet- Ramstedt幽門環肌切開術[3]，選擇合適的手術切口可以預防切口并發癥。經臍部弧形切口是幽門環肌切開術較美觀的手術入路[4]，該切口巧妙地利用了臍部的環形皺褶，切口位置隱蔽，手術操作直觀、簡單，手術時間短，并發癥少。右上腹橫切口是幽門環肌切開術常用的手術入路，切口方向與皮紋一致，僅切斷腹直肌及腹直肌鞘，切口僅約4.0 cm，肌肉神經損傷小，切口裂開幾率小，但右上腹橫切口仍然需要切斷腹直肌，愈合后瘢痕明顯[5]。近年由于小兒外科腹腔鏡技術的進步，應用腹腔鏡下Fredet-Ramstedt幽門環肌切開術[6-8]治療先天性肥厚性幽門狹窄逐步開展，本院也在近年開展了腹腔鏡手術治療先天性肥厚性幽門狹窄。腹腔鏡手術具有創傷小、進食早、恢復快、瘢痕小等優點[9， 10]，但因為新生兒腹腔空間小，需要氣管插管麻醉和人工氣腹，對麻醉和手術醫生的腹腔鏡操作技術要求比較高[11， 12]，手術醫生的腹腔鏡操作經驗及技術與幽門環肌切開術的手術時間、效果及并發癥有關[13， 14]，因此腹腔鏡手術在基層醫院還不能廣泛開展，小兒外科醫生可根據本單位的腹腔鏡設備條件及手術醫生的經驗選擇腹腔鏡手術或開腹手術。經臍部弧形切口行幽門環肌切開術具有優點如下：①由于經臍部弧形切口小，切口不在同一層面，關腹后切口內外錯開，分散了腹壁的張力，有效的預防和減少了術后切口感染、裂開。②手術經腹白線入腹，不必切斷腹直肌，與右上腹橫切口比較，具有入腹快、出血少，損傷小等優點。隨著患兒生長發育，腹壁皮下脂肪逐漸增厚，臍部弧形切口逐漸隱藏于臍窩，體表無明顯瘢痕，具有明顯的美容效果。本研究觀察組患兒術后隨訪幾乎看不到切口瘢痕，與對照組明顯不同。③由于經臍部弧形切口皮膚用可吸收線皮內縫合，無需拆線，患兒可以早期出院，縮短住院時間，減少了治療費用。④臍部弧形切口位于臍部上緣，與腹腔鏡手術的臍部切口相似，但避免了腹腔鏡手術的氣管插管全身麻醉和人工氣腹，減少了手術費用[10]。

經臍部弧形切口行幽門環肌切開術應注意：①臍部容易隱藏細菌，不易清潔，因此術前臍部消毒可以避免術后切口感染。本研究觀察組切口感染率無明顯升高，這可能與注重術前臍部消毒有關。②臍部弧形切口較小，與右上腹橫切口比較，提出幽門相對困難，術中向上拉開臍部皮膚，向上延長腹白線，可以擴大臍部切口，由于先天性肥厚性幽門狹窄患兒有不同程度的營養不良，腹部肌肉韌帶松弛，幽門相對游離，輕柔推擠，較容易將幽門提出切口，不易撕裂漿膜。③經臍部弧形切口入腹后不需要切斷肝圓韌帶，將其拉向一側，不影響手術操作，可以保持臍部的自然解剖狀態。④術中將幽門包塊充分暴露于切口外，在幽門包塊前壁選擇無血管區縱行切開漿肌層，此切口近側端可達包塊邊緣，遠側端由于肥厚的幽門環肌突向十二指腸，容易切破十二指腸黏膜，因此切口遠側不能超過包塊邊緣，應止于包塊近側。本研究兩組黏膜破裂和發生例數較少，與術中操作輕柔、遠端切口必須止于包塊邊緣近側有關。⑤關腹時腹白線縫合要嚴密，避免大網膜嵌入切口及防止出現臍疝。

綜上所述，采用經臍部弧形切口行幽門環肌切開術治療先天性肥厚性幽門狹窄，切口愈合好，而且瘢痕不明顯，美容效果良好，值得推廣使用。

參考文獻

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