淺談城鎮職工基本醫療保險基金風險控制和對策建議

李守悅

摘要：醫療保險能否穩定的持續發展的關鍵在于能否使醫療保險基金收支平衡，所以在各個區域的醫療保險進行使用的過程中，保險基金的風險控制也是政府醫療保險部門、醫院以及社會各福利部門需要深思研究的問題，本文主要是分析現階段影響醫療保險基金籌資和使用的多種直接和間接問題，然后分析風險控制的相關對策因素怎么樣能更好的進行控制保證保險基金收支平衡運行。

關鍵詞：城鎮職工；醫療保險基金；風險控制

在我國20世紀50年代的計劃經濟體制的背景下建立了城鎮職工醫療保障制度，當時的保障制度主要只包括公費治療和勞保醫療這兩個部分。即使我國當時的經濟水平相對落后，但是國家建設者意識到了這種醫療保障制度在民生健康保證上以及推動經濟穩定發展上起到了直接的作用。但是在之后的市場經濟體制改革中，醫療公費和勞保醫療在社會經濟體制中的矛盾日益突出，再加上國有企業改制造成下崗職工增多，享受各種福利醫療制度的人員漸漸變少，社會矛盾日益激化。同時醫療保險是一個復雜的、所涉及的范圍很廣的一項社會系統性項目，所以城鎮職工的醫療保險基金的風險控制和平衡問題，也被稱為是“世界性難題”，但到目前為止還沒有出現一種非常完善的醫療保障制度，所以本文根據收支平衡的原則，研究醫療保障的風險控制和相應的對策。

一、城鎮職工基本醫療保險基金現階段主要存在的問題

（一）醫療保險基金的管理制度不完善以及執行的力度不夠，導致醫療保險的基金結余過多，導致收支不平衡的現狀，醫療保險的支付水平較低，職工住院的報銷水平標準較低，直接影響到了在職員工的醫療保障利益，并且一些地方性的國有企業的相繼改制或經營不善導致的破產影響到了企業已經退休的職工享受醫療保障福利制度，無法使用基本的醫療保障制度，并且醫療保障基金的標準水平較低，直接減退了醫療保障基金的造福大眾的作用。

（二）部分定點醫療服務機構擅自提高醫療服務的收費標準，給一些專屬醫院的藥品進行加價銷售，收取一些不是必需的服務費用，增加患者的經濟壓力，使得在醫療費用上的個人支出所占的比重大等一些問題。

（三）建立的基金專用賬戶還不夠規范化，并且一些地方的財政部門目前為止還沒有建立專門的醫療保險基金專戶，所以導致基金的使用方向不明確，有的地市級相關部門雖然建立了相關的醫療保險相關的基金專戶，但是沒有進行收入和支出的分離方向管理。

（四）財政的專項財政下撥沒有及時到達相關的機構，再加上一些企業的經濟效益不好，導致出現了欠繳職工醫療保險費用的現象。

（五）一些代收代繳的機構對這些應繳納的保險基金進行滯留用作別的地方，導致專項基金沒有得到完善的保管。

二、城鎮職工基本醫療保險基金所面臨的風險

醫療保險風險分為系統內風險和系統外風險。總結發現保險基金中的支出所有的影響因素也是系統外因素以及系統內因素這兩個方面。

（一）系統內風險因素。處在系統內的風險因素是在整個運作過程當中產生的，并且產生的直接原因就是運營過程中的不合理的規章制度以及實際執行中的漏洞。系統內風險的影響因素一般具有局限性，這樣的局限性一般是可以通過改善管理制度以及運營方式的途徑進行完善，并且可以更加合理的降低系統內所存在的風險。國家或者地方的相關醫療保險部門所具體制定的規章政策，例如報銷標準，報銷范圍等，這些都屬于處于系統內的風險因素。

（二）系統外風險因素。系統外的風險因素主要是指在社會環境下的醫療保障體系受到很多方面的影響，比如經濟、文化、政治背景、法律制度等一些外在因素的間接影響。其中具體包括有市場經濟的周期波動、人口趨于老齡化以及國家所處的國際背景等等。并且這些系統外的風險都是不可控制的，一般很難通過人為的作用進行防控并改變。但是這些系統外部的風險也可以通過一些針對性的制度結構來降低風險影響的力度。

三、城鎮職工基本醫療保險基金產生風險問題的主要原因

（一）醫療保障體系不完善。政府的醫療保障基金的相應管理體系還不夠玩啥，考慮的方面還不夠廣泛，再加上我國的福利制度以社會保障制度相對于國外發達國家來說起步較晚，所以在經驗還有制度上有所欠缺。地方性各級政府對專項基金的管理不夠重視，沒有使各個部門相互協作，管理職能的不明確。

（二）地方政府的工作力度不夠。一些地市級政府在社保上的工作投入力度不夠，盡管近幾年來各級政府已經逐漸開始重視了保障工作，但是能夠直接反映地方政府績效的還主要體現在經濟發展的方面，這樣一來，政府的容易把工作重心放在幫助地方性中小型企業的發展上面，對于社會醫療保障的資金投入就會相對的減少。

（三）監督機構的力度不夠。根據相關的審計調查發現，一些部門在社會保障基金的收繳上還存在一些問題，企業在為職工繳納社保的時候，逃避的現象存在的還比較多。地方財政部門、稅收部門、以及勞動保障部門各自的監管職能不夠明確，責任也不能很好的落實清楚。對于一些企業不給在職員工繳納社保的行為不加以制止，以及長期欠費的問題得不到真正的解決。

（四）基金的使用率不高。當下地方政府積累的城鎮醫療保險基金都是分散管理的，并且這些基金只能進行對國債進行收購，以及由銀行保存，基金不能真正的發揮作用效益，所以很多銀行都在爭求對這項基金的管理，但是在銀行管理會造成基金的相對分散，不利于基金的增值。

四、城鎮職工基本醫療保險基金風險的對策建議

通過針對性的分析城鎮職工基本醫療保險基金的風險類型分析，以及現階段存在的具體問題進行剖析，為了進一步完善我國的城鎮醫療保障制度，降低基金風險，為此提出以下幾點建議：

（一）建立專項風險基金。國家財政部門以及地方性政府部門針對存在的人口老齡化的社會問題，我國同時也是人口老齡化進程相對較快的國家，對于這一現狀建立起“老齡化醫保風險基金”，為了進一步減少由于人口老齡化所帶來的基金運行風險。由于社會的發展，環境對人類的生活有一定的影響，導致老年人的發病率在逐年增高，并且較多的是慢行病，治療的過程較長，所以對于保障基金的使用需求會越來越高。再加上由于退休的職工就不需要再繳納社保，所以繳納保險費用的人會相對的有所減少，這就說明需要在職員工進行分擔，這也是醫療保險基金所存在的人口老齡化風險的原因。

（二）加強社區衛生服務的建設。為了打破醫院對社會保障體系的壟斷局面，相應的建立一些社區衛生服務設施，形成一個多層次的醫療保障服務體系，這樣能夠形成一種競爭的機制，促進衛生資源的合理分配，給城鎮職工在醫療方面提供更多選擇。但是現在人們在患病時還是習慣于到大醫院就醫，這就需要政府加大對社區衛生服務站的宣傳工作，給社區衛生站提供技術指導。

（三）監管醫療費用的增長現象。現在由于醫療費用在快速的上漲，導致出現了一系列的社會問題，所以為了控制這一現象，首要的是要加大財政在醫療方面的支出，政府也應該相應的制定一些收費標準，根據國民收入水平，制定合理的統一收費標準，避免出現亂收費的現象。

（四）提高基金統籌的層次。在一些有經濟條件的地區實行基本的醫療保險市級統一管理，建立市級的相關管理制度規范，嚴格按照各自的屬性進行分類管理的原則，將分散到各縣區的職工醫療保障基金統一劃分到市級保障單位進行統籌管理，提高統籌層次，提高基金的使用效率

五、結束語

綜上所述，城鎮職工基本醫療保險基金風險主要分為系統內風險以及系統外風險兩種風險因素，所以針對所存在的基金風險問題，建議財政部門建立專項的老齡化風險基金，控制醫療收費標準，加大力度建設社區衛生服務，建立多層次的醫療保障體系，規避風險，減少損失。

參考文獻：

[1]張麗娟.我國基本醫療保險綜合監管業務外包的運作機制研究[D].西南財經大學，2016.

[2]張文杰.城鎮職工基本醫療保險門診醫療保險政策運行效果分析[D].東南大學，2016.

（作者單位：安徽省金寨縣醫療保險管理中心）