改良側臥位在胸腔鏡食管癌手術中的應用研究

陳曉琴　　徐小群　　謝張黃　　吳蒸

[摘要] 目的 探討改良側臥位在臨床胸腔鏡食管癌手術中的應用效果。 方法 選擇2015年11月～2016年11月胸腔鏡下食管癌手術患者100例，將其隨機分為對照組和觀察組。對照組實施常規側臥體位安置，觀察組實施改良后的體位安置，比較兩組患者術前、術后的血流動力學穩定性、SpO2及平均氣道壓力，術后體位并發癥與手術醫師滿意度的情況。 結果 與對照組相比，觀察組患者術前、術后的血流動力學較穩定；觀察組體位并發癥發生率顯著低于對照組（χ2=7.98，P<0.05）；觀察組手術醫師的滿意度顯著高于對照組（χ2=19.64，P<0.05）。 結論 改良側臥位可以有效地提高術中患者生命體征的穩定性，降低體位并發癥的發生率，增加患者的舒適與安全性，提高手術醫師的滿意度，滿足手術室優質護理的需求。

[關鍵詞] 改良側臥位；胸腔鏡食管癌手術；體位并發癥；應用研究

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）21-0076-04

Study on the application of modified lateral position in the operation of thoracoscopic esophageal cancer

CHEN Xiaoqin1 XU Xiaoqun2 XIE Zhanghuang1 WU Zheng2

1.Operation Room， Wenzhou Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China； 2.Operation Room， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of modified lateral position in the operation of clinical thoracoscopic esophageal cancer. Methods A total of 100 patients receiving thoracoscopic esophageal cancer surgery from November 2015 to November 2016 were selected. They were randomly divided into control group and observation group. The control group was given conventional lateral position， and the observation group was given the modified position. The hemodynamics stability， SpO2 and mean airway pressure， postoperative postural complications and satisfaction of the surgeon were compared between the two groups before and after the surgery. Results Compared with the control group， the hemodynamics of the patients in the observation group were stable before and after operation. The incidence rate of postural complications in the observation group was significantly lower than that in the control group （χ2=7.98， P<0.05）； the satisfaction rate of the surgeon in the observation group was significantly higher than that in the control group （χ2=19.64， P<0.05）. Conclusion The modified lateral position can effectively improve the stability of vital signs in the patients， reduce the incidence rate of postural complications， increase the comfort and safety， improve the satisfaction of the surgeon and meet the needs of quality care in the operation room.

[Key words] Modified lateral position； Thoracoscopic esophageal cancer surgery； Postural complications； Application study

我國是世界上食管癌高發區之一，每年新發病例數占全球1/2以上，占腫瘤發病率第5位，病死率第4位[1]。隨著微創技術的不斷發展，胸腔鏡手術逐漸取代了傳統開胸手術，成為了目前研究的熱點[2]。在醫療技術不斷進步的同時也給我們手術室護理提出了更高的要求。為適應手術需要，術中患者多取不同體位，正確合理地放置患者體位，是手術順利進行的保證。90°側臥位是胸腔鏡食管癌手術中胸部操作最常用的體位[3]。但臨床觀察發現，傳統的側臥位擺放方法影響醫生的站立及手術操作，上下兩腿之間以軟墊相隔易移位，手術視野暴露不充分等，加之食管癌患者多為老年人，本身由于疾病的消耗、營養物質攝入不足、手術創傷等原因，機體常呈現負氮平衡狀態[4]，且手術時間普遍較長，在這種狀態下極易引起壓瘡、血管神經損傷、肩膀酸痛等諸多的體位并發癥[5]。因此，如何對手術體位進行改良，既能滿足手術的需要，又能保證患者安全舒適，是本手術室關注和研究的方向。本課題利用溫州醫科大學附屬第一醫院的病例資料，以2015年11月至2016年11月期間收治的行胸腔鏡食管癌手術的100例患者作為研究對象，旨在探討改良側臥位擺放在胸腔鏡食管癌手術中的臨床應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年11月～2016年11月在我院實施胸腔鏡下食管癌根治術的患者100例。納入標準：（1）經胃鏡檢查，細胞學或病理學證實為食管癌；（2）采用氣管插管全身麻醉；（3）一般情況較好，全身條件能耐受手術者；（4）Waterlow[6]壓瘡危險評分15～20 分；（5）未患有影響皮膚觀察的疾病。將患者隨機分為對照組與觀察組，各50例。對照組：男35例，女15例；年齡39～81歲，平均（58.5±9.3）歲；體質量40～80 kg，平均（59.6±7.9）kg。觀察組：男32例，女18例；年齡42～79歲，平均（59±8.1）歲；體質量41～78 kg，平均（62.5±7.5）kg。兩組患者在性別、年齡、體質量、Waterlow 壓瘡危險評分方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批，患者本人及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取傳統側臥位擺放方法。全麻后患者取左側臥位，下胸壁墊一腋墊，雙側手臂前伸固定在雙層木制手托架上，雙臂與軀干保持90°，臀部前后用骨盆固定架支撐，左側下肢伸直，右側下肢屈曲，兩腿之間放置一軟墊。

1.2.2 觀察組 采取改良側臥位擺放方法。全麻后患者先取左側臥位，再使身體稍向前傾30°～45°，于腋窩10 cm處放入合適的胸墊，放置硅膠頭圈，使耳廓置于中空的凝膠頭圈中，頭與身體處于同一軸線上；左側手臂前伸固定放置在托手板上，將托手板向患者頭頸部方向旋轉，手臂下墊凝膠墊并使遠端關節高于近端關節，保持肩關節屈曲小于90°；右側手臂放于頭部的小枕墊上，用事先放入枕墊下的小單反折包裹固定手臂，將其反折端放入患者頭圈下即可，兩只手臂呈自然彎曲環抱，處于睡眠舒適狀態[7]。患者前胸后背分別放置一長方形體位軟墊（90 cm×35 cm×15 cm）固定，左腿伸直，右腿屈曲放置于長方形墊子上，使身體重心落在長墊子上，最后分別在髖關節與膝關節處用寬約束帶加以約束固定。男性患者注意避開陰囊處，女性患者注意乳房的保護，防止受壓。最后將手術床搖至頭低腳低（10°～15°），胸壁切口位置稍拱起似折刀位。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學指標和SpO2及氣道阻力 觀察兩組患者術中血流動力學各項指標的變化。使用麻醉監護儀記錄體位改變前、體位改變后有創血壓（動脈收縮壓、舒張壓）、心率、SpO2及氣道壓力變化。

1.3.2 術后并發癥情況 觀察術后體位并發癥發生情況，如壓瘡、術后神經損傷、手臂酸痛等；由2名經過培訓的專科護士于手術結束后評定，分別記錄兩組患者的體位并發癥發生情況。

1.3.3 手術醫師滿意度 自制滿意度調查表，調查內容包括術野暴露情況、體位安置穩定性、操作舒適度、體位擺放時間4項。評價分為非常滿意、一般滿意、不滿意3個等級，總滿意為非常滿意與一般滿意之和。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS17.0對上述數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者體位安置前后血流動力學指標的比較

體位安置前，兩組間患者的血壓、心率、SpO2及氣道壓比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；體位安置后，兩組患者的血壓、心率、SpO2及氣道壓比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結果顯示，觀察組的血壓、心率、SpO2及氣道壓在整個手術期間的變化比較小，生命體征相對較平穩。

2.2 兩組患者體位并發癥發生率比較

觀察組的患者術后神經損傷、手臂酸痛、壓瘡發生例數均明顯少于對照組，其中觀察組1例壓瘡（Ⅰ期），對照組6例壓瘡（Ⅰ期5例，Ⅱ期1例），兩組體位并發癥總發生率相比，差異有統計學意義。

2.3兩組患者醫師滿意度比較

觀察組的手術醫師滿意度（96.00%）顯著高于對照組（58.00%），差異有統計學意義。

3 討論

由于食管解剖位置的特殊性，胸腔鏡食管癌手術常常需要聯合頸、胸、腹部三個手術野來達到腫瘤的根治性切除[8]。其中胸部操作的時候，需要在左側臥位下進行，但因手術時間較長，術后并發癥多，視野暴露不充分等，傳統的側臥位已遠遠不能滿足手術中的需求。因此，我們通過合理安置術中體位，有效避免了上述的問題，將手術中的不利之處降到了最低。

改良側臥位能使患者術中血流動力學更加穩定。傳統側臥位安置時，為了更好地暴露手術視野，醫生常常擠壓平伸放于雙層木質托手架上的手臂，致使手臂肌肉長時間遭受壓迫而引發血液循環、呼吸功能障礙等并發癥。并且食管癌病人大多是老年人，大部分合并心肺功能不良，加上麻醉的抑制以及心輸出量的降低，致使血流減少，通氣血流比異常而出現低氧血癥[9-10]。隨著手術時間的延長，術中血流動力學變化越明顯，胸廓受壓后導致氣道壓力升高，SpO2下降。改良側臥位中通過合理放置腋墊，雙上肢處于自然舒適的功能狀態，有效分散了胸廓壓力，對患者肺部的壓力相對較低，術中氣道壓力平穩，較容易保持術中血氧飽和度和動脈血氧分壓的平穩。合理利用人體力學原理，術中患者肌肉松弛順應患者自然規律，肌肉張力較傳統體位低，肢體無過度伸拉，心臟靜脈回流也較好，因此體位安置后不會引起血流動力學產生較大的變化[11-12]。本文研究結果顯示，體位安置前，兩組在血壓、心率、SpO2及氣道阻力方面比較，差異有統計學意義（P均>0.05）；但在體位安置后兩組比較，差異有統計學意義（P均<0.05），觀察組在整個手術期間的血壓、心率、SpO2、氣道阻力方面變化相對平穩些。提示，采用改良側臥位能提高患者對手術的耐受性，有利于手術順利平穩地完成。

改良側臥位能有效降低體位并發癥的發生率。在麻醉狀態下，患者的肌肉松弛，肢體無調節能力，如果過度牽拉或外展，或在安置體位時，選擇不合適的體位墊，則可損傷臂叢神經，使機體受損。傳統側臥安置方法是將雙側上肢固定在雙層木質托手架上，身體與上肢呈90°，此種方式肢體易受到與肩臂牽拉方向相反的力量，長時間的上肢過度外展外旋，容易使患者的肩及手臂受壓而造成臂叢神經損傷，患者術后出現肩臂酸痛、上肢麻木等不適癥狀[13]。而改良側臥位中雙側手臂處于自然舒適的生理功能位置，兩手臂均屈曲向頭部前伸，呈睡眠舒適狀，有利于上側手臂及肩膀肌肉的放松，提高病人術中的舒適度。側臥位是術中壓瘡的易發體位[14]。由表2可知，觀察組中發生壓瘡例數明顯少于對照組，這可能與改良體位中重視人體力學原理有關，設置腹部和患側單腿放置體位墊，增加髖部和腹部受力面積，減少髖部和胸廓受力，維持身體相對處于穩定平衡體位；身體受力點處予以凝膠軟墊重點保護，有效地分散了受力部位皮膚的壓力，從而有效緩解了皮膚壓瘡[15]。而傳統側臥位時患者的受力面積集中分布于耳廓、腋下側胸壁置腋墊處、肩峰、髂前上棘等受力點處；這些部位均為骨隆突處，肌肉脂肪比較薄，若長時間受壓，沒有采取適當的體位保護措施將會促進壓瘡形成[16-17]。本文研究結果顯示，觀察組中術后神經損傷、手臂酸痛、壓瘡發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

改良側臥位提高了手術醫師的滿意度。傳統體位安置時，將雙上肢固定于托手架上，臀部前后用骨盆固定架支撐，需反復調整，達到手術野暴露的要求，操作麻煩，費時費力。改良后的側臥位，只需一個下側手臂的托手板即可，上側手臂自然放于頭部，用小單反折固定即可。髂部用寬約束帶代替傳統的骨盆固定器來固定，體位更加穩定，術中更換體位時，無需再花很多時間去拆卸托手架和骨盆固定架，只需松開約束帶即可，縮短了體位擺放時間，提高了體位擺放的便捷性和效率性。傳統的側臥位，患側胸壁和手術床處于水平位置，肋間隙處于自然狀態下不易撐開，腔鏡器械操作幅度受到限制。而改良后的體位在側臥基礎上再向前側俯30°～45°，在重力作用下，右肺自然前墜，不需要助手的牽引就可充分暴露后縱隔，方便醫生術中靈活操作；配合手術床的操控，頭腳稍低使患側胸壁切口處拱起，肋間隙自然增寬，增寬的肋間隙有利于胸腔鏡手術中的器械操作及腫瘤標本的取出[18]；相對傳統的手術體位導致的手術空間狹窄，改良側臥位大大增加了術者站立的空間，有利于術中腔鏡器械的操作，一定程度上縮短了手術醫生的操作時間，提高了工作效率[19-20]。本文研究結果顯示，觀察組中手術醫師的總滿意度（96.00%）明顯高于對照組（58.00%），差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，通過對比研究改良側臥位和傳統側臥位在胸腔鏡手術中的應用效果，充分證實了改良側臥位的優越性、可行性，不但操作簡單方便，節省體力，而且便于術者操作，保證了病人的舒適與安全，滿足了手術室優質護理的需求，值得在臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-03-08）