護理模式及孕期凝血指標監測對產后出血的影響

王晶　　吳芬英　　陶國鳳　　茅利明　　鄒德勝

[摘要] 目的 探討不同護理模式及孕期凝血指標監測對產后出血的影響。 方法 收集50例孕產婦隨機分為觀察組和對照組，觀察組實行常規護理加三級預防模式，對照組實施常規護理，比較兩組患者產后出血情況。檢測凝血指標纖維蛋白原、DD二聚體、血漿纖維蛋白降解產物及血小板相關參數，應用血栓彈力圖檢測儀檢測血栓小彈力圖相關參數的變化。 結果 觀察組與對照組相比產后出血率明顯降低，纖維蛋白原明顯降低，兩者差異具有統計學意義（P<0.05）；而DD二聚體及FDP明顯升高。血栓彈力圖R值和MA值兩組之間無明顯變化，但是產后出血組K值明顯升高而Angle角明顯降低（P<0.05）。與對照組相比產后出血組血小板數PLT和血小板壓積PCT明顯降低，而血小板平均體積MPV和血小板分布寬度PDW無明顯變化。 結論 產前預防性護理模式及孕產婦凝血指標監測有利于降低產后出血發生率。

[關鍵詞] 產后出血；凝血指標；血栓彈力圖；護理模式

[中圖分類號] R473.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）21-0145-03

The effects of nursing model and monitoring coagulation index during pregnancy on postpartum hemorrhage

WANG Jing1 WU Fenying1 TAO Guofeng1 MAO Liming2 ZOU Desheng3

1.Department of Obstetrics，China Medical University Shaoxing Hospital， Shaoxing 312030， China； 2.Department of Clinical Laboratory， China Medical University Shaoxing Hospital， Shaoxing 312030， China； 3.Department of Anorectal， China Medical University Shaoxing Hospital， Shaoxing 312030， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of different nursing models and monitoring of coagulation parameters during pregnancy on postpartum hemorrhage. Methods 50 cases of pregnant women were collected and randomly divided into observation group and control group. The observation group was treated with routine nursing and tertiary prevention mode. The control group was treated with routine nursing.The postpartum hemorrhage was compared between the two groups. The coagulation indexes of fibrinogen， DD dimer， plasma fibrin degradation products and platelet related parameters were measured. The changes of parameters related to thrombosis elastic map were detected by thrombus elasticity analyzer. Results Compared with that of the control group，the postpartum hemorrhage rate was significantly decreased and the fibrinogen was significantly decreased in the observation group，and there was significant difference between the two groups（P<0.05）. While the DD dimer and FDP were significantly increased compared with those in the control group. There were no significant changes in the R value and the MA value of thrombus elastic map between the two groups， but the K value of the observation group was significantly increased and the Angle angle was significantly decreased（P<0.05）. Compared with those of the control group， the platelet count PLT and plateletcrit were significantly decreased in observation group， while the platelet mean volume MPV and platelet distribution width PDW of the observation group had no significant change. Conclusion Prenatal preventive nursing mode and maternal coagulation index monitoring are helpful to reduce the incidence of postpartum hemorrhage.

[Key words] Postpartum hemorrhage； Coagulation index； Thrombus elastic map； Nursing mode

產后出血在臨床產科中較為常見，通常在短暫的時間內出血量很大，引起患者出現休克，彌漫性血管內凝血等。由于病情進展迅速，若處理不及時可危及產婦生命，是引起產婦死亡的主要原因之一，應引起高度重視。因此，預防產后出血及護理措施是降低產后出血發生率和患者死亡率的重要方法。本文從預防模式及凝血相關指標的檢測探討其在減少產后出血的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2015年1月～2016年6月期間，在我院建卡并分娩的產婦為研究對象，年齡25～40歲，平均（28.5±6.5）歲。發生產后出血的病例50例，年齡26～38歲，平均（26.9±3.6）歲，兩組年齡無明顯差異（P>0.05）。選取同期在本院建卡并分娩的孕產婦50例，平均年齡（28.7±3.1）歲。分別采用不同的護理模式進行干預。

1.2 護理模式

本研究分為觀察組和對照組：對照組采用常規護理模式，觀察組采用常規護理模式加三級護理模式。其中常規護理模式包括加強孕期保健和定期檢查，對高危產婦提前做好充分的準備工作，密切觀察孕婦產程出現的各種問題。三級護理模式主要概況如下：第一級是找出關鍵致病因子并采取有效措施，從而達到預防疾病發生和從根本上消除疾病；第二級的關鍵是以預防為主，對疾病早發現、早診斷、早治療，可在早期阻斷疾病發展進程，防止疾病蔓延或減緩發展；第三級主要是對癥治療，防止病情的進一步惡化，減少疾病的并發癥。

1.3 檢測儀器與實驗試劑

采用TEG-5000血栓彈力圖儀檢測TEG（R值、K值、Angle值、MA值、CI值），儀器及配套試劑均購自美國Haemoscope公司，凝血分析儀采用法國STAGO全自動凝血分析儀及其配套試劑。

樣本收集與檢測：采血前空腹10 h，采用枸櫞酸鈉抗凝的真空管采集前臂靜脈血，按照要求采集標本。對采集的血液標本以3500 r/min離心5 min，分離血漿，用于后續檢測實驗。所有采集的血液標本均在0.5 h內完成離心和血漿分離，在2 h內完成相關指標檢測。

1.4 統計學分析

采用SPSS17.0統計學軟件進行分析，計數資料以均數±標準差（x±s）的方式表示。兩組之間比較采用單因素方差分析，兩組率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 護理模式對產后出血率的影響比較

研究發現三級預防護理模式的產婦產后出血率為2%，明顯低于正常對照組14%，兩者差異具有統計學意義（P<0.05）。可見三級護理模式對減少產后出血率具有重要意義。

2.2 兩組凝血纖溶相關指標檢測比較

產后出血組與正常對照組相比，FIB的水平明顯降低；DD二聚體和FDP的水平明顯高于正常對照組，兩者相比具有統計學差異（P<0.05）。

2.3 兩組血栓彈力圖檢測指標比較

與正常對照組相比，產后出血組K值明顯升高，Angle值明顯降低，兩者差異具有統計學意義（P<0.05）。而R值和MA值無明顯變化。

2.4 兩組血小板及其參數在產后出血中的價值比較

與正常對照組相比，產后出血組PLT和PCT明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。而正常對照組MPV和PDW與產后出血組相比，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

產后出血是分娩中的嚴重并發癥，給產婦帶來極其嚴重的后果。本文研究表明與產科常規護理相比，三級預防護理模式能夠有效降低產后出血發生率。三級預防產科護理模式可以在產科護理工作中積極推廣。三級預防護理模式主要在于能夠早期發現、早期診斷、早期針對性的治療，是醫護一體化新的護理模式。通過產前檢查、心理疏導、產前宣傳等方式對孕產婦進行密切觀察。

由于產婦在妊娠期間，體內的凝血功能發生改變；所以對于一些有血栓形成潛在風險的孕產婦，在妊娠期間可以增加孕產婦發生產科各種并發癥如流產、子癲前期、DIC的發病率的風險[1-6]。因此在孕產婦懷孕期間定期檢測其血凝指標具有重要意義。研究表明孕婦生產以后自身血液系統會進行調節，主要表現在凝血因子和纖維蛋白原水平升高，使血液處于高凝狀態。因此，監測凝血指標的變化有助于預防產后出血及指導抗凝治療[7-10]。孕晚期FIB及DD二聚體對產后出血具有一定的預測價值；FIB水平越高，發生產后出血的機率越低；DD二聚體水平越高，發生產后出血的機率越高，監測孕產婦凝血指標的變化有助于及早發現產后出血和指導臨床治療。

我們的研究結果表明，產后出血組與正常對照組相比，FIB的水平明顯降低；DD二聚體和FDP的水平明顯高于正常對照組，兩者相比具有統計學差異。可見定期監測孕產婦凝血指標并根據凝血指標指導臨床采取相關的預防措施，對預防產后出血具有重要意義。

由于凝血指標的檢測只能反映機體的當時水平，并不能模擬整個體內的環境，而血栓彈力圖是模擬體內的情況檢測血液凝固的動態過程。血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）是通過圖像描繪的方法，檢測血液凝固動態過程的儀器，比凝血指標更能反映機體的真實情況[11-13]。血栓彈力圖檢測能夠對血凝塊形成的速度、穩定性、纖維蛋白原以及血小板的質量等進行系統而全面的評估[14-17]。因此，對孕產婦進行血栓彈力圖的檢測更能夠反映其體內凝血的真實過程。

由于血栓彈力圖能夠檢測凝血的整個過程，因此其在臨床血栓前狀態檢測方面比凝血指標更加敏感；能發現凝血過程中細微的差別。其中CI指數表示凝血綜合指數，CI<-3為低凝，-3+3 為高凝[18]。

由于妊娠婦女CI指數增高，其主要是由于早期孕婦體內的凝血系統已經開始改變，隨著孕期的增加其凝血功能不斷的增強。但是凝血指標的檢測只是從內源性及外源性凝血途徑進行篩查，其并不能反應機體內參與凝血的血小板和纖溶系統的改變；也不能系統全面的預測孕婦產后出血的風險[19-21]。因此對孕產婦定期檢測其血栓彈力圖指標具有重要意義。本研究發現實驗組與對照組相比R值與MA值無明顯差異。而K值和Angle值產后出血組與對照組相比明顯增高，差異具有統計學意義（P<0.05）。而K值主要的臨床意義在于能夠反映從血凝塊形成到達到一定強度所需的時間；Angle值主要反映血凝塊形成及凝固的速率。兩者主要反映凝血過程中凝血指標中纖維蛋白原的功能。由于產后出血組FIB水平降低，所以導致K值和Angle值明顯高于對照組。這與臨床中孕產婦生理周期的變化也相一致，由于整個孕期內產婦凝血指標的變化導致體內凝血功能的改變。因此在孕期定期監測凝血指標聯合血栓彈力圖的變化對預防產后出血及臨床早期干預提供了理論依據。

總之，三級預防護理模式主要通過產前檢查、心理疏導、產前宣傳等方式對孕產婦進行密切觀察。能夠早期發現、早期診斷、早期針對性的治療。三級護理模式聯合孕期凝血相關指標的檢測對預防產后出血具有重要的價值。三級預防醫護聯合模式的開展對降低產后出血率具有重要意義。

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（收稿日期：2017-04-21）