采用CT三相肝臟掃查診斷犬肝門(mén)靜脈短路的病例分析

柴 敏 ， 李慶豪

(上海申普寵物醫(yī)院 ， 上海黃浦200001)

采用CT三相肝臟掃查診斷犬肝門(mén)靜脈短路的病例分析

柴 敏 ， 李慶豪

(上海申普寵物醫(yī)院 ， 上海黃浦200001)

1 病歷簡(jiǎn)介

哈士奇犬，3月齡 雄性，體重2.4 kg。該犬于2016年9月1日來(lái)本院就診，寵主稱：3 d前開(kāi)始拉帶血稀便，就診當(dāng)天開(kāi)始無(wú)食欲，期間未見(jiàn)嘔吐。驅(qū)蟲(chóng)免疫齊全。

2 臨床檢查

2.1 一般檢查 體溫38 ℃，精神一般，有膿鼻液，體態(tài)偏瘦，檢查期間拉血便，噴射狀，腥臭；觸診腹部無(wú)明顯疼痛，可視黏膜略蒼白，輕度脫水，心率140次/min，呼吸40次/min

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) 傳染病檢測(cè)：CCV Ag(+)，CPV Ag(-)，CDV(-)，CAV(-)。血檢：血常規(guī)檢查顯示中度貧血，炎癥細(xì)胞升高，血小板降低 。

3 診斷與治療

3.1 診斷 該犬暫時(shí)診斷為犬冠狀病毒陽(yáng)性，并住院進(jìn)行傳染病常規(guī)治療。

3.2 治療 主要以靜脈補(bǔ)液對(duì)癥治療為主。本院對(duì)該病的治療周期一般為3～7 d，但該犬的治療周期異常延長(zhǎng)，直到第28天確診為門(mén)靜脈短路。入院第3天開(kāi)始有食欲，給予希爾斯R/d腸道處方罐頭及皇家腸道處方糧，除第21天大便稍成形外，其他均為稀便，第16天凌晨及早晨各抽搐1次，表現(xiàn)為角弓反張，流涎，無(wú)法站立，血色差，體溫37.8 ℃，聽(tīng)診有心雜音，立即做化驗(yàn)，排除低血糖及犬瘟熱，CDV-Ab抗體滴度為1∶32，血常規(guī)顯示,紅細(xì)胞、紅細(xì)胞比容、血小板降低，呈中度貧血；白細(xì)胞中度升高；血?dú)怙@示低鈉高鉀，輕度失衡，pH值7.275(正常為7.35～7.45)，pCO2、HCO3中度降低。

表1 犬部分典型異常生化指標(biāo)

隨后用丙戊酸鈉100 mg靜脈輸注，碳酸氫鈉糾正酸中毒，頭孢曲松及維生素類營(yíng)養(yǎng)液。情況有所穩(wěn)定，未見(jiàn)抽搐，晚上再次輸注丙戊酸鈉100 mg加以鞏固維持。連續(xù)治療了5 d。之后監(jiān)測(cè)血?dú)庋Ｒ?guī)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整碳酸氫鈉用量，從第21天開(kāi)始連續(xù)4 d血檢，生化顯示，血氨及ALP一直偏高，但血氨在第22天開(kāi)始每天給予15 mL乳果糖后有下降趨勢(shì)，血常規(guī)顯示，貧血狀況有很大好轉(zhuǎn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)，體溫正常，精神尚可，有食欲。 在第22天，做膽汁酸檢測(cè)：餐前(禁食)檢測(cè)數(shù)值：8 μmol/L﹤12 μmol/L -肝臟異常可能性低，等待餐后結(jié)果。12～15 μmol/L等待餐后結(jié)果。>25 μmol/L 符合肝功能減退或是膽囊收縮。

餐后檢測(cè)數(shù)值：>30 μmol/L﹤12 μmol/L-正常；符合肝功能正常。12～15 μmol/L-不確定，若仍符合肝功能異常，過(guò)一段時(shí)間再測(cè)。>25 μmol/L 肝功能減退。

膽汁酸檢測(cè)提示,肝功能減退，增加口服藥乳果糖，其他用藥同上。幼犬階段的血氨、ALP的持續(xù)升高及肝功能減退讓我們懷疑其是否有門(mén)靜脈短路等先天性器官結(jié)構(gòu)缺陷的問(wèn)題。

第28天，決定做CT三相肝臟檢查，全身氣體麻醉，CT掃描4個(gè)階段，1為平掃肝臟區(qū)域，2為動(dòng)脈期掃描，3為門(mén)靜脈期掃描，4為延遲期掃描。利用小劑量碘帕醇測(cè)試(TDC)，分別得出腹主動(dòng)脈、門(mén)靜脈和下腔靜脈的CT值明顯上升時(shí)間為5 s，28 s 和55 s，因此在CT掃描序列設(shè)定中分別按照 5 s，28 s和55 s掃描動(dòng)脈期、門(mén)脈期和延遲期。CT在門(mén)脈期顯示,門(mén)靜脈與下腔靜脈有肝外分流。CT見(jiàn)圖 1～3。

圖1 門(mén)脈期圖像，3個(gè)箭頭由中往右依次為腹主動(dòng)脈、下腔 靜脈和門(mén)靜脈，門(mén)靜脈和 下腔靜脈此段為分離狀態(tài)

圖2 可見(jiàn)門(mén)靜脈和下腔靜脈在肝外有分流

圖3 可見(jiàn)門(mén)靜脈入肝段與下腔靜脈已經(jīng)分離開(kāi)

經(jīng)CT三相肝臟掃查確診為肝門(mén)靜脈短路。

目前本院尚無(wú)能力完成門(mén)靜脈短路的修復(fù)手術(shù)，而該犬之后的一段時(shí)間精神尚可，有食欲，但一直拉稀，治療方案主要為保肝(還原性谷胱甘肽)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液，控制氨基酸攝入和酸化腸道，慢慢的開(kāi)始停止輸液。出院時(shí)做血檢，血常規(guī)提示輕度貧血，生化顯示血氨正常，白蛋白及尿素氮輕度降低，ALP仍居高不下。配口服保肝藥，配合肝臟處方糧帶回一起吃。

4 討論

4.1 門(mén)靜脈短路是犬貓幼齡階段經(jīng)常可以遇到的先天性發(fā)育異常疾病，最常遇到的癥狀就是發(fā)育遲緩，有肝性腦病，血液學(xué)檢查有明顯的血氨升高。由于常規(guī)檢查無(wú)法確診，因此該病的確診主要依靠影像學(xué)。在影像學(xué)中超聲波檢查是一種經(jīng)濟(jì)的檢查方法，但是這種檢查對(duì)操作者的要求很高，需要超聲醫(yī)生掃查肝內(nèi)外門(mén)靜脈并沿著門(mén)靜脈走向不斷移動(dòng)尋找有無(wú)和下腔靜脈連接的部位，但是由于受很多胃腸道氣體的干擾，經(jīng)常不能連續(xù)掃查，因此造成超聲診斷困難極大。而利用CT檢查可以很全面的發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈和下腔靜脈之間的關(guān)聯(lián)，并利用造影劑進(jìn)行三相肝臟掃查，就可以很直觀地發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈與下腔靜脈的分流。

4.2 在該病的治療方面，最好的方法為腹腔鏡手術(shù)治療，將分流的血管阻斷。但目前國(guó)內(nèi)獸醫(yī)缺乏這方面的設(shè)備和技術(shù)，因此還是以保守療法為主。最主要的原則就是減少氨基酸的攝入，降低氨的產(chǎn)生量。此外，利用乳果糖等腸道酸化劑，使腸道內(nèi)的pH值下降，這可以使NH3轉(zhuǎn)變?yōu)镹H4+,也就是銨離子，而銨離子是腸道不吸收的，可以通過(guò)糞便排出體外，這樣就可以大大減少血氨的程度，緩解肝性腦病。但是由于氨基酸攝入不足，能量的補(bǔ)充主要依靠葡萄糖和脂肪來(lái)替代，同時(shí)該犬的肝臟門(mén)靜脈灌注量不足，會(huì)造成肝臟發(fā)育不良和萎縮，因此預(yù)后還是不好的。

未來(lái)利用腹腔鏡來(lái)治療該病就將實(shí)現(xiàn)，利用CT診斷上也會(huì)有更廣闊的前景。

[1] Tobias Schwarz,Jimmy Saunders. Veterinary Computerd Tomography[M].Edition 2, 297-314.

[2] G.Bertolini,M.Caldin.Computed tomography findings in portal vein aneurysm of dogs[J].The Veterinary Journal> 193(2012),P475-480.

[3] 王劍華，周庭永.64層螺旋CT在門(mén)腔分流模擬穿刺角度測(cè)量中的應(yīng)用及其意義[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2010,28(1):54-57.

2017-02-17

柴敏(1982-)，男，獸醫(yī)師，本科，從事臨床獸醫(yī)診療工作，E-mail:kgen100736@sjtu.org

李慶豪 E-mail：1073808799@qq.com

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