神經內鏡下手術治療高血壓幕上腦實質內血腫效果分析

任二朋 任增璽 王萬卿 李萬軍 王中林

1)平頂山市第二人民醫院神經外科，河南 平頂山 467000 2)平頂山學院醫學院基礎考研室，河南 平頂山 467000

·論著 臨床診治·

神經內鏡下手術治療高血壓幕上腦實質內血腫效果分析

任二朋1)任增璽1)王萬卿1)李萬軍1)王中林2)△

1)平頂山市第二人民醫院神經外科，河南 平頂山 467000 2)平頂山學院醫學院基礎考研室，河南 平頂山 467000

目的 探討神經內鏡下清除幕上腦實質內血腫的手術治療效果。 方法 回顧性分析我院2015-02-2017-01收治的高血壓幕上腦實質內出血且手術清除血腫的64例患者，其中對照組34例在常規直切口顯微鏡下血腫清除，治療組30例在內鏡下完成。結果 對比2組患者手術切口大小、術中出血量、手術時間、術后血腫清除率、平均住院日及平均住院費用。可見治療組在手術切口長度、術中出血量及手術所用時間優于對照組(P<0.05)，而2組手術血腫清除率和平均住院時間及平均住院費用方面無明顯差異(P>0.05)，1個月后隨訪患者ADL無顯著差別(P>0.05)。結論 神經內鏡下腦血腫清除術對高血壓腦出血幕上血腫的治療效果，不低于顯微鏡下微創清除血腫，治療效果同樣確切，值得臨床推廣應用。

神經內鏡；幕上腦實質內血腫；微創手術

高血壓腦出血(HICH)是發生在腦實質內的出血，在神經外科臨床上，特別是基層醫院是非常常見的，其病死率 、致殘率均較高。本文對內鏡輔助手術和開顱顯微手術兩種手術方式及術后恢復效果進行對比，結合文獻討論兩種方式的治療效果的優缺點。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析我院2014-12-2017-01收治的高血壓幕上腦實質內出血且手術清除血腫的64例患者，入選標準為高血壓患者，出血量≥30 mL，患者術前GCS評分>5分，對于少量破入腦室的患者也一并納入標準。排除合并SAH或懷疑合并腦動脈瘤或AVM的患者。患者均在氣管插管全麻下進行手術。治療組30例，男16例，女14例，年齡(55.8±6.1)歲；對照組34例，男18例，女16例，年齡(57.3±5.8)歲。2組性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。入院后所有患者均行頭顱 CT 檢查，治療組基底節區出血19例，其中少量破入腦室內9例，額葉出血3例，顳葉出血5例，頂葉出血3例。對照組基底節區出血21例，其中少量破入腦室內14例，額葉出血2例，顳葉出血5例，頂葉出血5例。根據CT 影像學測量血腫大小，用多田公式計算血腫量(不包括破入腦室內的血腫量)，治療組30～59 mL 17例，60～79 mL 11例，≥80 mL 2例；對照組30～59 mL 20例，60～79 mL 11例，≥80 mL 3例。

1．2 手術方法 2組均全麻行氣管插管手術。其中對照組選用顳部直切口，銑刀銑開顱骨，星形剪開硬腦膜，腦皮層造瘺，顯微鏡下清除血腫，止血后常規關顱，顱骨給予復位。治療組采用神經內鏡清除腦內血腫，應用Mark在CT下定位血腫離皮層最淺位置，設計切口位置，可選額顳頂枕各個位置，但要避開側裂、重要功能區，銑刀開骨窗大小2～3 cm，皮層造瘺后用自制工作通道植入血腫腔，術者一手持鏡，一手持吸引器或雙極電凝清除血腫，血腫壁止血。觀察血腫腔四周，反復止血。血腫腔內側靠近丘腦及內囊位置，盡量不去電凝，應用明膠海綿或止血紗布壓迫止血，如需電凝，盡量降低功率。對于較深位置質地又較硬的少量血凝塊，吸引器又不易清除，盡量不予勉強清除。血腫清除后，給予生理鹽水沖洗確認有無出血，清除完畢后血腫腔放置自制沖洗引流管，常規關顱。

2 結果

2組在手術切口長度、術中出血量及手術所用時間比較差異有統計學意義(P<0.05)，而2組手術血腫清除率、平均住院時間及平均住院費用差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。1個月后隨訪患者按日常生活能力量表(ADL)評分比較差異無統計學有意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組手術切口長度、手術中出血量、手術所用時間、血腫清除率、平均住院時間對比

表2 2組ADL評分比較 [n(%)]

3 討論

HICH占自發性腦出血的70%～80%，幕上為 HICH 的好發部位，約占70%[1]。對于幕上>30 mL 的腦出血臨床上常采用手術進行治療，本文為腦實質內血腫行神經內鏡下手術，與直切口顯微鏡下手術清除血腫相比，具有更加微創的特點。神經內鏡的臨床應用已有近1個世紀的歷史[2]，專用內鏡具有管徑更細、多視角、照明良好的特點，有可供吸引、沖洗、電凝的通道。不僅能滿意的清除血腫，還能確切的看到出血點進行止血的優點[3]。內鏡還有不受術野深度的影響，近距離觀察、操作，實時可視狀態下對血腫予以徹底清除，并避免對患者正常組織產生損傷 。手術不但具有創傷小、手術時間短、術中失血少的優點，且減壓效果快速、確切、有效。內鏡下手術能有效的擴大手術視角，配合不同角度的鏡頭，能顯示某些手術中顯微鏡所無法觀察的盲區，進而可近距離觀察出血點，進行止血。因而內鏡更適用于深部的中、大量出血。神經內鏡手術時，在進入血腫腔后，利用吸引器在內鏡監視下輕柔清除血腫，保持術中術野清晰，不僅可保證對血腫進行有效清除，且并避免對血管及正常腦組織等造成損傷。黃進能等[3]制作的“內鏡結合吸引器”方法可見借鑒，即將吸引器和內鏡固定在一起，而吸引器頭端超出內鏡頭端 1 cm 左右，可使術者左手同時同步完成了吸引及照明任務，從而解放右手使用雙極電凝進行止血或其他操作。

直切口顯微鏡下血腫清除幕上血腫同樣有著創傷更小，止血效果更好的特點。顯微鏡下顱內血腫清除術是一種治療高血壓腦出血療效確切的手術方法，具有直視下血腫清除徹底、顱腦損傷較小、術中止血徹底、能有效減少術后再出血等優點，手術效果比較理想[4]。但相比下，內鏡手術具有手術切口更小，創傷更小的優點，神經內鏡手術治療符合“微侵襲”的顯著特點，可通過建立可視化的窄小通道，不僅對幕上血腫給予有效清除，手術通道對周圍腦組織給予更有效的保護，避免對正常腦組織造成損傷。而顯微鏡手術術者需不斷調整顯微鏡角度，對于大量血腫，骨窗過小時，無論怎么調整顯微鏡角度，過深過遠的血腫難以保證完全清除。而不同角度內鏡可各個角度觀察整個血腫腔范圍。內鏡手術不足之處在于操作方式與傳統的顯微鏡下手術不同，每個術者都要經歷系統訓練學習的過程。

總之，采用神經內鏡下腦血腫清除術治療高血壓腦出血幕上血腫療效滿意，值得臨床推廣。

[1] 陳玉升，陳航，王勇，等．經側裂入路小骨窗顯微手術治療高血壓基底節區腦出血臨床分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2014，17(24)：98-99．

[2] 王忠誠．王忠誠神經外科學[M]．武漢：湖北科學技術出版社，2006：334-336；864-871．

[3] 黃進能，范學政，朱壽鴻，等．神經內鏡下腦出血血腫清除術止血技術的探討[J]．中國微侵襲神經外科雜志，2016，21(11)：481-483．

[4] 劉 俊，劉獻志，翟廣，等．小骨窗顯微鏡下顱內血腫清除術治療高血壓腦出血療效觀察[J]．中國實用神經疾病雜志，2011，17(18)：73-74．

(收稿2017-02-01)

責任編輯：關慧

Analysis of the effect of neuroendoscopic surgery for hypertensive supratentorial intracerebral hematoma

RenErpeng﹡，RenZengxi，WangWanqing，LiWanjun，WangZhonglin

﹡TheSecondPeople'sHospitalofPingdingsha，Pingdingshan467000，ChinaCorrespondingauthor：WangZhonglin，Email：429479299@qq.com

Objective To discuss the effect of endoscopic evacuation of supratentorial intracerebral hematoma under neuroendoscope．Methods Sixty-four patients with hypertensive supratentorial intracerebral hemorrhage treated by hematoma surgery from Feb．2015 to Jan．2017 in our hospital were retrospectively analyzed，of which 34 patients in the control group were given regular straight hematoma under the microscope，30 patients in the treatment group under neutoendoscope．Results surgical incisions，intraoperative blood loss，duration of surgery，postoperative hematoma removal rate，average length of stay and average costs were compared between the two groups．The surgical incision length，intraoperative blood loss and the operating time in the treatment group were better than those of the control group (P<0.05)，and hematoma clearance rate，average length of stay and average costs in the two groups had no significant differences (P>0.05)．After 1 month of follow-up，there was no significant difference in ADL between the two groups (P>0.05)．Conclusion Endoscopic evacuation of hematoma is equally effective in the treatment of supratentorial hematoma of hypertensive intracerebral hemorrhage．It is worthy of popularizing．

Neuroendoscope；Supratentorial intracerebral hematoma；Minimally invasive surgery

R651.1+1

A

1673-5110(2017)13-0056-02

△通信作者：王中林，本科，副教授，Email：429479299@qq.com