頸動脈內膜剝脫術治療中重度頸動脈狹窄的臨床研究

高 濤 郭電渠 韓 冰 王向陽 劉文彬

鄭州市第一人民醫院神經外科，河南 鄭州 450004

·論著 臨床診治·

頸動脈內膜剝脫術治療中重度頸動脈狹窄的臨床研究

高 濤 郭電渠 韓 冰 王向陽 劉文彬

鄭州市第一人民醫院神經外科，河南 鄭州 450004

目的 以頸動脈支架置入術(CAS)為對照，分析頸動脈內膜剝脫術(CEA)在治療中重度頸動脈狹窄的臨床價值。方法 將100例頸動脈狹窄患者按手術方法不同分為觀察組(CEA)和對照組(CAS)，記錄2組圍術期手術相關并發癥；記錄手術用時、住院時間、治療費用；隨訪12個月，記錄2組包括死亡在內的不良反應發生率及改良Rankin評分情況。結果 觀察組與對照組在圍術期手術相關并發癥、住院時間、術后6個月不良反應發生率及改良Rankin評分比較均無明顯差異(P均>0.05)。但觀察組治療經費低于對照組(P<0.05)。結論 頸動脈支架置入術治療中重度頸動脈狹窄效果良好，術后近期和遠期療效及治療安全性與頸動脈內膜剝脫術相當，但頸動脈內膜剝離術費用成本較低，并發癥少。

頸動脈狹窄；頸動脈內膜剝脫術；頸動脈支架置入術

近年來隨著我國人民生活水平提高，物質生活越來越豐富，飲食習慣發生很大變化，且人口老年化加快，使得近年來動脈粥樣硬化發病率明顯升高，成為社會關注的公共衛生問題之一。頸動脈狹窄與動脈粥樣硬化密切相關，是缺血性腦卒中主要危險因素。研究表明[1]，當有癥狀性頸動脈狹窄程度≥50%，無癥狀性頸動脈狹窄≥70%，則可考慮頸動脈內膜剝脫術，以避免病情進展為缺血性腦卒中。近年來關于頸動脈內膜剝脫術的研究逐漸增多，均顯示該術式能有效治療頸動脈狹窄，安全性較高。本研究將CEA與CAS對比，分析CEA治療中重度頸動脈狹窄的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2014-08—2016-02選取具備外科手術指征的頸動脈狹窄患者100例，經顱腦多普勒、頭顱MRI、血管超聲、頭頸血管CTA等檢查確診為中重度頸內動脈起始段狹窄。按手術方法不同分為2組。觀察組男26例，女24例；年齡45～75(65.02±4.80)歲；病程4～8(5.10±1.20)個月；頸動脈狹窄度64%～95%(75.20±3.57)%。對照組男28例，女22例；年齡46～72(67.01±4.40)歲；病程5～9(5.20±1.05)個月；頸動脈狹窄度63%～94%(76.13±3.44)%。2組患者均有不同程度的缺血性腦梗死和短暫性腦缺血發作癥狀。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1．2 方法 觀察組行CEA手術治療：術前給予抗血小板治療和降脂穩定斑塊治療。行經口插管全身麻醉，取仰臥位，肩部墊高，頭后仰并向對側轉，常規鋪巾消毒。患側頸內側行三角定位，之后沿頸部至胸鎖乳突肌內側作4～6 cm的直切口，切開頸闊肌，將頸深筋膜銳性分離，電凝止血，結扎離斷深靜脈，將頸動脈鞘充分暴露；劃開并頓性分離頸動脈鞘，至頸總動脈分叉處，使頸內動脈和頸外動脈斑塊遠端暴露，向下暴露至頸總動脈斑塊近端。選擇斑塊遠端依次將頸內動脈、頸外動脈、甲狀腺上動脈、頸總動脈后阻斷，頸內動脈切開后其側面后方有粥樣硬化斑塊，將其仔細剝離，切除頸內動脈及頸總動脈斑塊，用肝素水沖洗動脈管腔，清除碎屑；使用6-0 Proline縫合線將血管壁連續縫合，術區止血，創面覆蓋止血紗布，包裹動脈壁，行頸動脈鞘縫合；逐層縫合切口。術中密切檢測生命體征及指標，術后送往復蘇室，繼續給予抗血小板和穩定斑塊治療。對照組行CAS治療：全身麻醉，取仰臥位，穿刺右側或左側股動脈，置入穿刺鞘(7/8F)，經pigtail導管主動動脈弓造影，經多功能導管左側鎖骨下動脈及雙側頸總動脈造影，觀察雙側椎動脈、雙側頸內動脈狹窄情況，結合病史診斷并確定CAS手術指征。導絲經引導管通過患側動脈狹窄段，順著引導導管引入保護傘并穿過狹窄段，在狹窄段釋放；之后置入1枚自膨式動脈支架，術后造影提示狹窄段改善，使用擴球囊對狹窄段擴充，再次造影提示狹窄段明顯改善，能順利通過造影劑，顱內血管無栓塞征象，行全身靜脈肝素化；術畢縫合穿刺點，常規進行穩定斑塊治療和雙抗治療。

1．3 觀察指標 記錄手術用時、住院時間、治療費用；隨訪12個月記錄2組包括死亡在內的不良反應發生率及改良Rankin評分分布情況。

2 結果

2．1 2組圍術期手術相關并發癥發生率對比 2組圍術期手術相關并發癥發生率無明顯差異(P>0.05)。見表1。

2．2 隨訪12個月2組不良反應發生率、改良Rankin評分對比 2組不良反應發生率顯著差異，改良Rankin評分0～2分者占比無明顯差異(P均>0.05)。見表2。

表1 2組圍術期手術相關并發癥發生率對比 [n(%)]

表2 隨訪6個月2組不良反應發生率、改良Rankin評分對比 [n(%)]

2．3 手術用時、住院時間、治療費用對比 2組手術用時、住院時間無明顯差異(P均>0.05)；觀察組治療費用較對照組低(P均<0.05)。見表3。

表3 2組手術用時、住院時間、住院費用對比

3 討論

頸動脈狹窄可導致大腦供血不足、斑塊脫落，斑塊脫落后可引發短暫性腦缺血發作(TIA)，嚴重者可發生腦血管疾病，使神經功能受損[2]。1953年，國外研究報道了關于CEA成功應用的成果，之后多個研究者進行回顧分析和前沿性調查發現TIA發作期及無癥狀時行CEA能顯著降低缺血性腦卒中發生率，而發生缺血性腦卒中后行CAE治療仍能改善卒中患者預后，降低致殘率和復發率[3]。近年來，國內一些研究者在臨床開展該項手術，但尚未統一該術式手術時機、手術適應證、圍術期問題處理方案。且目前進行CEA和CAS對比分析的研究甚少，僅有的國內臨床研究得出的結論也存在很大爭議，關于兩種術式哪種更具優勢的問題仍需研究。本研究對比分析了這兩種術式在中重度頸動脈狹窄中的應用效果，發現CEA與CAS取得的療效相當，均具有較高安全性，但前者治療成本明顯低于后者，因此前者更能被廣大患者接受，適應人群更廣。

本研究中觀察組應用CEA治療，圍術期手術相關并發癥發生率為10%，較對照組高，但差異不大(P>0.05)。有研究者對比CEA和CAS治療顱外頸動脈狹窄患者，發現CEA組并發癥與CAS組無明顯差異(P>0.05)，但CEA組有1例術中喉返神經損傷，術后并發聲音嘶啞，營養神經治療5個月后緩解[4]。本研究中觀察組共出現2例神經損傷，考慮是因CEA術式術中分離組織操作較多，易導致神經損傷[5]。觀察組1例血腫是由于術中止血不佳引起術后切口血腫。因此術者應提高操作技能，熟練掌握CEA術式并注意術中保護神經，徹底有效止血。還有研究者在CEA和CAS對比研究中發現2組在70歲以上患者中療效及并發癥均無明顯差異(P均>0.05)，因此指出CEA并不影響高齡患者預后，高齡并非不符合手術適應證[6]。2012年的 ESVS[7]有C類推薦顯示年齡>70歲的患者接受CEA手術較CAS手術圍術期腦卒中或死亡發生率更低，因此對于重度頸動脈粥樣硬化的高齡患者，CEA手術治療更具優勢。而在本研究中，觀察組10例70歲及以上高齡患者，對照組8例，隨訪12個月觀察組不良反應發生率(12.00%)與對照組(20.00%)比較無明顯差異(P>0.05)。且2組手術時間、住院時間均無明顯差異(P均>0.05)，本研究結論與ESVS稍有差異，考慮為樣本量偏少的原因。因此，筆者認為CEA效果更為顯著，且不增加手術時間，不會延緩術后康復進程，且遠期效果好，安全性高。

綜上所述，頸動脈內膜剝脫術在具備療效好、并發癥少等頸動脈支架置入術具有的優勢基礎上，還大大降低了治療成本，顯著減輕了患者經濟負擔，因此，頸動脈內膜剝脫術具有良好的臨床應用價值，便于推廣。

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(收稿2017-03-20)

責任編輯：王喜梅

The clinical value of carotid endarterectomy in the treatment of moderate and severe carotid stenosis

GaoTao，GuoDianqu，HanBing，WangXiangyang，LiuWenbin

DepartmentofNeurosurgery，theFirstPeople′sHospitalofZhengzhou，Zhengzhou450000，China

Objective To analyze the clinical value of carotid endarterectomy (CEA) in the treatment of moderate and severe carotid artery stenosis with carotid artery stenting(CAS) as control．Methods According to different methods 100 cases of carotid artery stenosis patients were divided into observation group (CEA) and control groups (CAS)，and recorded perioperative complications ，the operation time，hospitalization days and treatment costs．And followed up 12 months two groups the incidence of adverse events，including deaths，and modified Rankin score．Results The above indexes were not significantly different from those of the control group (P>0.05)．But treatment cost show lower in observation group (P<0.05)．Conclusion In the treatment of severe carotid artery stenosis CAS has a good effect，short-term and long-term curative effect and safety as well as CEA，but CEA has less complications，low cost．

Carotid artery stenosis；Carotid endarterectomy，Carotid artery stenting

高濤(1980-)，碩士，主治醫師，研究方向：腦血管疾病的外科治療

R653

A

1673-5110(2017)13-0034-03