青年缺血性腦卒中改良TOAST分型危險性因素回歸分析

譚慧敏 鄭興榮 詹 樺

廣州市增城區(qū)新塘醫(yī)院內一科，廣東 廣州 511340

·論著 臨床診治·

青年缺血性腦卒中改良TOAST分型危險性因素回歸分析

譚慧敏 鄭興榮 詹 樺

廣州市增城區(qū)新塘醫(yī)院內一科，廣東 廣州 511340

目的 探討青年缺血性腦卒中改良TOAST分型危險性因素回歸分析。方法 將我院神經(jīng)內科2015-01—2016-12收治的青年缺血性腦卒中患者84例為研究對象，采用改良TOAST分型明確各亞型，收集青年缺血性腦卒中患者的相關資料，采用logistic回歸分析模式了解改良TOAST分型下各亞型的相關危險性因素。結果 高Lp-PLA2[Exp(B)=4.116，95%CI：1.629-11.081(P<0.001)]、ApoB[(Exp(B)=3.335，95%CI：1.289～9.607(P<0.05)]、ApoA1 [Exp(B)=3.383，95%CI：1.162～8.428(P<0.001)]水平是青年腦梗死改良TOAST分型下AT的危險性因素；高ba-PWV[Exp(B)=4.100，95%CI：1.396 ～10.850]及心臟病[Exp(B)=5.371，95%CI：1.698～13.518]是青年腦梗死改良TOAST分型下CE的危險性因素，高Fpg[Exp(B)=4.039，95%CI：1.258～9.705]及高血壓[Exp(B)=3.367，95%CI：1.182～8.501]是青年腦梗死改良TOAST分型下SAD的危險性因素(P<0.05)，未發(fā)現(xiàn)改良TOAST分型下的SOD、SUD的危險因子。結論 Lp-PLA2、ApoB、ApoA1、ba-PWV、心臟病Fpg及高血壓可一定程度上協(xié)助青年缺血性腦卒中改良TOAST各亞型的輔助判斷。

青年；缺血性腦卒中；改良TOAST分型；危險性因素

缺血性腦卒中可根據(jù)病因及病理學分為蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)、腦出血(ICH)和缺血性腦卒中[1]。缺血性腦卒中的病理變化為腦內大動脈及小動脈硬化、狹窄。青年缺血性腦卒中指年齡18～45歲的年輕人發(fā)生的缺血性腦卒中，流行病學研究[2]顯示，發(fā)達國家青年缺血性腦卒發(fā)病率約2.6%，發(fā)展中國家為19.0%～30.0%[3]。目前，國際上基于缺血性腦卒中病因學分型研究主要為經(jīng)典TOAST分型，經(jīng)典的TOAST分型將缺血性腦卒中分為心源性腦栓塞(CE) 、大動脈粥樣硬化性卒中(LAA)、小動脈卒中/腔隙性梗死(SAO)、其他原因引發(fā)的缺血性卒中(OD)及原因不明的缺血性卒中(UND)，其分型依據(jù)為臨床表現(xiàn)、梗死病灶影響及血管狹窄程度[4]。改良TOAST分型是在經(jīng)典TOAST分型的基礎上，由韓國學者2007年在歐洲神經(jīng)病學期刊(EuropeanNeurology)上提出新的TOAST分型[5]，該分型方法完全拋棄了腔隙性梗死概念，明確了穿支動脈區(qū)域梗死病灶可以由大動脈硬化所引起，減少了被歸納為不明原因的比例。本研究分析了我院近年來收治的青年腦梗死患者改良TOAST分型下的相關危險因素，期望對青年腦梗死的分型診斷、治療與預防提供指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院內一科2015-01—2016-12收治的青年缺血性腦卒中患者84例為研究對象，年齡18～45歲；發(fā)病時間≤72 h；經(jīng)CT或MRI證實，符合2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南腦梗死診斷標準[6]。排除標準：經(jīng)MRI或CT證實為腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；短暫性腦缺血發(fā)作。84例患者中男51例，女33例，年齡19～43(38.4±6.9)歲，合并高血壓32例，糖尿病12例，飲酒34例，吸煙37例。按照改良TOAST分型分為AT 組(動脈粥樣硬化性血栓形成型)36例(42.9%)，CE 組(心源性腦栓塞) 13 例(15.5%)，SAD組(小血管病變)17例(20.2%)，SOD組(其他原因所致的缺血性腦卒中)12例(14.3%)，SUD組(不明原因型)6例(7.1%)。

1．2 改良TOAST分型方法

1．2．1 動脈粥樣硬化性血栓形成(ATherothrombosis，AT)：①患者臨床癥狀及影像上的梗死病灶其對應的顱內外動脈均有硬化病變；②均至少存在一個系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)，該證據(jù)包含：經(jīng)食道心臟超聲顯示動脈弓有粥樣硬化、血管造影提示伴有冠狀動脈閉塞或外周動脈阻塞性疾病、相對應動脈以外的顱內外動脈有粥樣硬化。當相對應的顱內外大動脈，如頸動脈、椎動脈、大腦前動脈、中動脈、后動脈有超過50%的狹窄，則視為動脈粥樣硬化血栓形成。

1．2．2 心源性栓塞(Cardiogenic CErebral embolism，CE)：與經(jīng)典的TOAST分型方法一致。

1．2．3 小血管病變(small artery dease，SAD)：①不考慮腔隙綜合征的臨床表現(xiàn)；②梗死病灶孤立且位于顱底或經(jīng)腦功能穿支動脈支配區(qū)域，與其對應的顱內動脈無粥樣硬化相關證據(jù)，相關病灶直徑多數(shù)<2.0 cm，該分型需注意，并非腦梗死患者只要存在孤立的病灶即可診斷為SAD，必須有對應的血管狹窄或阻塞。若合并有系統(tǒng)性的動脈粥樣硬化，則可診斷為AT型，若對應的血管有狹窄或阻塞，且無系統(tǒng)性動脈粥樣硬化，則應歸類為SUD型。

1．2．4 其他已知原因型(some other disease，SOD)該分型包含臨床上少見的缺血性腦卒中原因，如血液高凝狀態(tài)、其他血液性疾病、非粥樣硬化血管病變，該分型必須排除CE、AT及SAD后方可確診。

1．2．5 原因未明型(some unidentified disease，SUD)：該分型可細分為3個亞型，含2個以上病因，經(jīng)檢查仍為找到相關病因及由于完整的檢查后仍舊無法查證病因。

1．3 方法 收集青年缺血性腦卒中患者的相關資料，如年齡、高血壓史、空腹血糖(Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、飲酒、吸煙史(戒煙3 a及以上屬于不吸煙、吸煙1～19支/d、20～39支/d、≥40支/d 4個等級)、飲酒史(戒酒3 a以上屬于無飲酒史，偶爾：每月飲酒<2次，經(jīng)常：每月飲酒≥2次3個等級)、缺血性腦卒中家族史、近3個月服用易引發(fā)缺血性腦卒中相關藥物(解熱鎮(zhèn)痛藥、降壓藥、促凝血藥、避孕藥、利尿藥等)、心臟病、肱-踝脈搏波傳導速度(brachial-ankle pulse wave velocity，ba-PWV)、三酰甘油(TriacylglyCErol ，TG)、總膽固醇(Total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白(Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白(High density lipoprotein cholesterol，HDL -C)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creATinine，SCr)、血尿酸(serum uric acid，SUA)及載脂蛋白(ApoA1、ApoB)、血漿磷脂酶A2(Lp-PLA2)水平。

2 結果

2．1 分類賦值方法 相關變量賦值方法見表1。

2．2 Logistic分析 以改良TOAST分型下的某分型作為變量1，其他均為變量0(如分析AT的相關危險性因素，則將AT賦值1，其余各型缺血性腦卒中賦值1)，進行二元Logistic回歸分析。結果顯示高Lp-PLA2、ApoB、ApoA1水平是青年腦梗死改良TOAST分型下AT的危險性因素(P<0.05)；高ba-PWV及心臟病是青年腦梗死改良TOAST分型下CE的危險性因素，高Fpg及高血壓是青年腦梗死改良TOAST分型下SAD的危險性因素(P<0.05)，未發(fā)現(xiàn)改良TOAST分型下的SOD、SUD的危險因子。見表2、3、4。

表1 相關變量賦值方法

表2 AT危險性因素二元Logistic回歸分析

表3 CE危險性因素二元Logistic回歸分析

表4 SAD的危險性因素二元Logistic回歸分析

3 討論

目前，國際上對缺血性腦卒中分型系統(tǒng)最常見的為Orgl 10172治療試驗(trial of Orgl 10172 in acute stroke treATment，TOAST)分型，其后1991年的牛津郡社區(qū)卒中規(guī)劃提出的(Oxfordshire community stroke projeet，OCSP)分型[7]。經(jīng)典的TOAST分型強調了輔助檢查的重要性，尤其是側重于評估心臟及腦血管，認為腦血管不是單一病種，是一個綜合征，不同分型與預后狀況及復發(fā)率密切相關，其優(yōu)點在于簡單、廣泛使用及易理解、記憶，隨著影像學檢查的不斷深入，多年以來，國內外學者對經(jīng)典TOAST分型的一致性判斷僅為中等程度[8]，其存在的明顯缺點有：(1)大動脈硬化診斷過于嚴格；(2)小動脈閉塞診斷過于寬松；(3)多種復合因素引發(fā)的缺血性腦卒中，臨床癥狀、影像學檢查作為TOAST分型判斷依據(jù)存在一定的矛盾，而對于有矛盾的分型均歸納為不明原因型缺血性腦卒中，造成了SUD分型顯著增加，導致各類研究結果造成明顯的偏移，無法實現(xiàn)準確分類的目的。2007年韓國學者[5]提出了基于經(jīng)典TOAST分型的改良TOAST分型，獲得了較高的認可程度，其對經(jīng)典TOAST分型的改動主要有：(1)提出了動脈粥樣硬化血栓形成，認為動脈血栓硬化并不一定需伴有狹窄程度>50%才可確認，動脈粥樣硬化狹窄>50%作為動脈硬化血栓形成的亞型；(2)小動脈病變中，拋棄了腔隙綜合征的表現(xiàn)，弱化了梗死病灶的直徑定義；(3)動脈弓粥樣硬化斑引發(fā)的缺血性腦卒中，經(jīng)典的TOAST分型未對其進行準確的定義，而在改良TOAST分型中將其歸類為CE亞型。改良TOAST分型自應用后，缺血性腦卒中的SUD亞型比例顯著減少。許曉輝等[9]認為，改良TOAST分型與OCSP分型均可提示病因，且OCSP分型下的完全前循環(huán)梗死在排除心源性栓塞后可提示為改良TOAST分型下的AT亞型，OCSP分型下的腔隙性梗死可提示SAD，OCSP分型下部分前循環(huán)梗死發(fā)生AT及CE的危險較高。

臨床上對缺血性腦卒中危險性因素研究較多，形成較為統(tǒng)一的觀點是，高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙均為缺血性腦卒中發(fā)病的危險性因素。王云霞等[10]的一項針對青年腦梗死危險性因素的回歸分析顯示，高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、酗酒、肥胖、口服避孕藥、心理應激是青年腦梗死發(fā)病的獨立因子，目前臨床上對青年腦梗死不同TOAST分型下各亞型的危險性因素研究較少，林鑫江等[11]對經(jīng)典TOAST分型下危險因素(高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙、飲酒)暴露率比較后認為，高血壓是小動脈閉塞型的危險性因素。本文對青年缺血性腦卒中采用改良TOAST分型，分別對患者的一般資料、生活習慣、慢性疾病史、藥物服用、生化、理化指標分別賦值，采用logistic回歸分析，了解上述因素與改良TOAST分型下各亞型發(fā)病的關聯(lián)，結果顯示，高Lp-PLA2、ApoA1、ApoB水平是青年腦梗死改良TOAST分型下AT的危險性因素(P<0.05)；高ba-PWV及心臟病是青年腦梗死改良TOAST分型下CE的危險性因素，高Fpg及高血壓是青年腦梗死改良TOAST分型下SAD的危險性因素(P<0.05)。Lp-PLA2是磷脂酶家族中的一員，可水解血小板活化因子使之失活，亦可水解ldl-c上的氧化卵磷脂，生成溶血卵磷脂及氧化型游離脂肪酸，降低血管內皮損傷，延緩血管粥樣斑塊形成或保持斑塊的穩(wěn)定性，進而降低缺血性腦卒中的風險，Lp-PLA2在預測缺血性腦卒中、斑塊穩(wěn)定性、缺血性腦卒中復發(fā)、靜脈血栓形成有重要價值[12-14]。本研究顯示，高Lp-PLA2是AT分型的危險性因素，AT患者以典型的動脈粥樣硬化為主要表現(xiàn)，Lp-PLA2活性越高，粥樣動脈形成加速、動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定化、炎癥反應及氧化應激增加，而其它各亞型下均無血管動脈硬化的直接證據(jù)，Lp-PLA2水平較低。ApoB包含apoB48和apoB100。apoB48是乳糜微粒(CM)的載脂蛋白之一；apoB100是極低密度脂蛋白(VLDL)和低密度脂蛋白(LDL)的載脂蛋白之一，相關研究[15]顯示，ApoB水平的上升，一定程度上反應了ldl水平的明顯增高，而ldl的升高被認為是AT發(fā)病的危險性因素，另外Boekholdt[16]的研究顯示，ApoB水平與ldl并不一定呈現(xiàn)顯著的正相關性，即當ApoB水平上升時，而ldl水平仍可維持在正常水平，ApoB被認為是動脈粥樣硬化形成、斑塊脫落的重要媒介。ApoA1與內分泌顯著有關，ApoA1可導致血小板功能性紊亂，促使動脈血管壁結構出現(xiàn)非酶糖化，引發(fā)血管狹窄，當巨噬細胞識別了糖化的蛋白，將加速釋放多種酶引發(fā)血管內皮增生，內膜損傷，動脈硬化性血栓形成。ba-PWV是動脈僵硬程度的首選檢查方式，Naidu等[17]采用meta分析對22個臨床研究細致分析后，發(fā)現(xiàn)高ba-PWV對缺血性腦卒中有良好的預測價值。高ba-PWV與缺血性腦卒中的CE關聯(lián)密切，高ba-PWV反映了動脈壁的生物力學特性、血管的幾何特性及血液的成分，ba-PWV速度越快，動脈僵硬程度高，彈性差，CE發(fā)病風險增加?，斠琅瑺枴べI買提等[18]研究發(fā)現(xiàn)，CE缺血性腦卒中的ba-PWV異常率為47.8%，而SAD為14.3%，AT為22.8%，在sue及SOD中ba-PWV異常率均為0，提示ba-PWV異常對CE判斷有一定的價值。心臟病一直被認為是CE發(fā)病的風險性因素，如房顫引發(fā)的缺血性腦卒中CE分型高達50%以上，而風濕性瓣膜病相關房顫引發(fā)CE的風險是正常人群的18倍之多，非瓣膜房顫引發(fā)的CE風險亦是普通人群的5倍左右，房顫一旦并發(fā)CE，無論是死亡率亦或復發(fā)率均較高。風濕性瓣膜病亦是心臟病的常見種類，研究[19]發(fā)現(xiàn)風濕性二尖瓣狹窄引發(fā)缺血性腦卒中約為25%，并發(fā)CE的風險高達9.0%～14.0%，一半左右的缺血性腦卒中為CE分型。二尖瓣引發(fā)的CE，60%位于腦血管，且多伴有房顫、心房擴大、心搏量降低及高度狹窄。糖尿病是以動脈粥樣硬化所致缺血性腦病最為常見，如短暫性腦缺血發(fā)作性腦梗死、多發(fā)性腦梗死、腦血栓形成等，糖尿病引發(fā)的缺血性腦卒中mri圖像特點以多灶性、散在分布為主，發(fā)病部位位于白質區(qū)或腦內深穿支的供血區(qū)，如殼核、內囊、丘腦及腦橋基底等，皮層較少累及，屬于小血管動脈閉塞引起。高血壓可導致腦小血管壁膠原增生，增厚的血管壁缺血將導致透明樣改變，引發(fā)小血管官腔狹窄，局部腦組織缺血、缺氧，導致小血管腔隙性梗死。

綜上，本研究結果顯示，高Lp-PLA2、ApoB、ApoA1水平是青年腦梗死改良TOAST分型下AT的危險性因素；高ba-PWV及心臟病是青年腦梗死改良TOAST分型下CE的危險性因素；高Fpg及高血壓是青年腦梗死改良TOAST分型下SAD的危險性因素；本文中的相關因子暫未顯示對SOD、SUD的預測效果，由于本研究選取樣本量較小，可能研究結果存在一定的偏倚，需要臨床大樣本研究進一步證實。

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(收稿2017-03-30)

責任編輯：張喜民

Regression Analysis Risk Factor of Modified TOAST Classifications in Young Ischemic Stroke

TanHuimin，ZhengXingrong，ZhanHua

DepartmentofNeurology，XintangPeople’sHospital，Guangzhou511340，China

Objective To explore the regression risk factors for modified TOAST classification in young patients with ischemic stroke．Methods Eighty-four cases patients with ischemic stroke were enrolled in our hospital from January 2015 to December 2016．The modified TOAST classification was used to identify the subtypes of young patients with ischemic stroke．The Logistic regression analysis model was used to understand the related risk factors of subtypes under modified TOAST classification．Results Logistic regression analysis showed that high Lp-PLA2 [Exp(B) = 4.116，95%CI：1.629～11.081，P<0.001]，ApoB [(Exp(B) = 3.335，95%CI：1.289～9.607，P<[Exp(B) = 3.383，95%CI：1.162～8.428，P<0.001]levels were the risk factors for AT under improved TOAST classification in young cerebral infarction；high ba-PWV [Exp(B) = 4.100，95%CI：1.396～10.850]and heart disease [Exp(B) = 5.371，95%CI：1.698～13.518]are risk factors for CE under improved TOAST classification of young cerebral infarction，high Fpg [Exp(B) = 4.039，95%CI：1.258～9.705]and hypertension [Exp(B) = 3.367，95%CI：1.182～8.501]were the risk factors for SAD under modified TOAST classification of young cerebral infarction (P<0.05)，there were no risk factors of SOD and SUD type under Modified TOAST Classifications．Conclusion Lp-PLA2，ApoB，ApoA1，ba-PWV，heart disease Fpg and hypertension can help young patients with ischemic stroke modified TOAST Classifications subtypes of the auxiliary judgments in some extent．

Youth；Ischemic stroke；Modified TOAST classification；Risk factors

譚慧敏(1979- )，女，神經(jīng)病學碩士，神經(jīng)內科主治醫(yī)師，主要從事腦血管病的基礎與臨床研究，Email：zc123456zc@126.com

R743.33

A

1673-5110(2017)13-0029-05