聯合營養管理對重癥腦卒中患者營養狀況和近期并發癥的影響

張紅娟 賈 蕊 張俊梅

1)河南醫學高等專科學校附屬醫院內科，河南 鄭州 451191 2)河南省人民醫院內科，河南 鄭州 450003

·論著 科研之窗·

聯合營養管理對重癥腦卒中患者營養狀況和近期并發癥的影響

張紅娟1)賈 蕊1)張俊梅2)△

1)河南醫學高等?？茖W校附屬醫院內科，河南 鄭州 451191 2)河南省人民醫院內科，河南 鄭州 450003

目的 評價聯合營養管理措施對重癥腦卒中患者營養狀況、并發癥及近期預后的影響。方法 90例重癥腦卒中患者按照數字隨機表法分為對照組48例和觀察組42例。在早期腸內營養支持基礎上，觀察組由護士聯合醫師、營養師和康復師組成團隊實施聯合營養管理，對照組由護士按照營養師醫囑進行，評估入院后第1天和第21天2組營養指標血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)水平和上臂肌圍(AMC)的變化，肺部感染、應激性潰瘍和泌尿系感染等并發癥的發生率，NIHSS評分及Barthel指數的變化以及營養支持治療滿意度。結果 住院第21天，觀察組和對照組各項營養指標均有下降，且對照組營養指標減低更為顯著，觀察組各項營養指標明顯優于對照組(P<0.05)。第21天觀察組低蛋白血癥發生率(19.04%)顯著低于對照組(39.6%)。觀察組感染發生率(23.8%)顯著低于對照組(62.5%)。第21天2組NIHSS評分和Barthel指數差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組對聯合營養管理滿意率顯著高于對照組(P<0.05)。結論 包括臨床醫師、護士、營養師及康復師在內的聯合營養管理模式有利于重癥腦卒中患者的營養供給，提高腦卒中患者的生存質量，值得臨床推廣使用。

聯合營養管理；腦卒中；營養狀況；并發癥

本研究在重癥腦卒中患者實施營養支持護理的基礎上，聯合臨床醫師、營養師及康復師對重癥腦卒中患者營養狀況聯合管理并評估對其近期預后的影響，現報告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 收集2013-08—2016-08我院神經內科收治的重癥腦卒中患者90例，男47例，女43例；年齡45～78歲，平均60.75歲；卒中類型：大面積腦梗死29例，多灶型腦梗死25例，混合型腦卒中18例；單側基底核血腫10例，延髓外側綜合征8例。按照數字隨機表法分為觀察組(42例)和對照組(48例)。觀察組男21例，女21例；年齡45～70歲，平均58.42歲；大面積腦梗死14例，多灶型腦梗死10例，混合型腦卒中9例；單側基底核血腫5例，延髓外側綜合征4例。對照組男26例，女22例；年齡47～78歲，平均61.62歲；大面積腦梗死15例，多灶型腦梗死15例，混合型腦卒中9例；單側基底核血腫5例，延髓外側綜合征4例。2組性別、年齡、卒中類型及卒中損害程度比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1．2 納入和排除標準 納入標準：(1)符合全國第4屆腦血管病會議修訂的腦卒中患者臨床神經功能缺損程度診斷標準[1]；(2)經頭顱CT或MRI證實；(3)入組者病程均<72 h；(4)出現意識障礙、吞咽困難，洼田飲水試驗≥3級，美國國立衛生研究院腦卒中量表(NHSS)評分≥10分[2]。排除標準：(1)蛛網膜下腔出血；(2)惡性腫瘤、心肺肝腎等臟器功能不全、內分泌和代謝疾病、血液系統疾病、消化性潰瘍；(3)剔除3 d內死亡患者；(4)對營養液所含物質過敏等不適宜腸內營養者。所有患者自愿參與，研究前告知并簽署知情同意書。

2 方法

2．1 營養管理措施 2組入院后72 h內實施腸內營養，置入鼻胃管。觀察組由臨床醫師、護士、營養師及康復師組成聯合營養管理團隊，每日查房對患者進行全面評估。臨床醫師：(1)根據生命體征、體征變化及輔助檢查評估病情變化；(2)判斷肺部感染等并發癥，加強抗菌藥物應用；(3)改進營養措施，如補充白蛋白、維持水電解質酸堿平衡等。責任護士：(1)加強優質護理服務措施的落實(包括營養護理流程)；(2)提供每日護理記錄(包括腸內營養時反流、腹瀉、腹脹等胃腸道反應等營養記錄)；(3)重視患者負性情緒的疏導，加強護患間溝通交流；(4)配合康復醫師的康復措施，鼓勵家屬參與患者康復鍛煉?？祻歪t師：(1)樹立“整體鍛煉”康復理念：不僅強調語言功能康復，還需要瀏覽、聽覺、思維等功能參與；(2)制定個性化康復計劃：加強運動能力、生活自理能力的康復；(3)與責任護士配合，利用報紙、電視、廣播等媒體手段，循序漸進強化語言、思維與交流的康復。營養師：(1)根據臨床表現及輔助檢查，判斷營養狀況，提出改善營養狀況的措施；(2)根據護士每日營養記錄及護理情況，調整腸內營養成分及用量，改進營養護理措施；(3)配合康復措施，保證營養及能量充足。對照組則由責任護士根據營養師醫囑進行患者腸內營養管理。

營養師根據患者體質量、能量消耗與基礎代謝率的差異，按照85～125 kJ/(kg·d)計算每天能量標準攝入量，并根據患者病情變化調整營養構成。腸內營養液為蛋白質、脂肪、碳水化合物和多種營養素構成。2組腦卒中治療原則相同：除對癥處理以外，腦出血以降顱壓、營養腦細胞為主；腦梗死以抗凝、改善腦部血循環、營養神經細胞為主。

2．2 營養護理要點 (1)觀察呼吸、心率、意識、血壓等生命體征，保持呼吸道暢通，及時清理口腔分泌物或吸痰處理；(2)實施腸內營養，取左仰臥位，置入適宜鼻胃管，為避免堵塞而管徑不宜過細；(3)鼻胃管置入流程嚴格無菌操作，為避免鼻黏膜損傷可在鼻腔內適量涂抹潤滑劑；(4)經鼻胃管采用喂養泵方式，患者適度抬高床頭；(5)腸內營養遵循“濃度緩慢升高，體積逐漸增加，速度先慢后快”原則，如第1天可鼻飼半量營養液，速度為80～100/(mL·h)，觀察若無不良反應，第2天輸注速度可增至100～125 mL/h，并增加營養液用量；(6)定時測量胃內殘留量，若24 h殘余量<100 mL應及時停止輸注并及時抽走；(7)為避免導致腸痙攣，腸內營養液溫度不宜過低，以接近體溫為宜；(8)鼻飼后強調口腔清潔護理，避免吸痰等刺激性操作而誘發反流或誤吸，并密切觀察嘔吐、腹瀉、腹脹等胃腸道不良反應；(9)監測血糖水平，實時調整腸內營養用量，避免隨機血糖>11.0 mmol/L。

2．3 營養狀況評價 患者于入院第1和21天分別監測血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)水平和上臂肌圍(AMC)。Alb<35 g/L為低蛋白血癥。

2．4 精神評分和生活質量評價 采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[2]與日常生活活動能力(Barthel)[3]對入院1 d和21 d時神經功能缺損評分和生活質量進行評價。

2．5 并發癥評價標準及發生率 觀察患者住院第1天及第21天并發癥狀況。(1)肺部感染：參照中華醫學會呼吸病學會1999年醫院獲得性肺炎診斷和治療指南診斷標準[4]；入院48 h后發病，出現發熱、咳嗽和(或)咳痰、體格檢查有肺實變和(或)濕啰音的體征、血常規提示白細胞計數增多，并伴胸片提示炎性改變，除外肺結核、肺不張、肺部腫瘤等，痰培養有病原菌生長；(2)應激性潰瘍出血：胃液隱血試驗陽性或胃管內有咖啡色、棕褐色液體或糞便呈柏油樣；(3)尿路感染：尿鏡檢有大量紅白細胞或膿球。

2．6 聯合營養管理滿意度調查 針對入院后患者營養管理措施的實施，設計調查問卷，進行滿意度調查。

3 結果

3．1 2組營養指標變化 入院時2組營養指標間比較差異無統計學意義(P>0.05)。住院第21天時，各項營養指標均有下降，且對照組營養指標下降更為明顯，觀察組各項營養指標明顯優于對照組(P<0.05)。見表1。

2組第1天低蛋白血癥發生率分別為11.9%(5/42)和8.3%(4/48)，差異無統計學意義(χ2=0.039 2，P=0.843 1)，第21天低蛋白血癥發生率分別為19.04%(8/42)和39.6%(19/48)，觀察組第21天低蛋白血癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.498 3，P=0.033 9)。

表1 2組營養指標變化

3.2 2組感染發生率比較 住院第21天觀察組發生感染病例10例，感染發生率23.8%；對照組30例，感染發生率62.5%，差異有統計學意義(χ2=13.58，P=0.000 2)；其中觀察組肺部感染和應激性潰瘍發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發癥發生情況比較 [n(%)]

3.3 2組NIHSS評分及Barthel指數變化 2組入院第1天NIHSS評分和Barthel指數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；入院第21天2組NIHSS評分和Barthel指數比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組NIHSS評分和Barthel指數變化比較

3.4 2組對營養管理模式滿意度調查情況 入院第21天進行營養管理模式進行問卷調查，對照組滿意28例，基本滿意11例，不滿意9例，滿意率81.3%；觀察組滿意34例，基本滿意7例，不滿意1例，滿意率97.6%。觀察組患者對聯合營養管理模式滿意率顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.482 3，P=0.034 2)。

4 討論

本研究在早期實施腸內營養情況下，首次采用聯合營養管理模式評估腦卒中患者營養狀況及近期預后，結果顯示，觀察組腦卒中患者營養指標、精神評分和生活質量優于對照組，并發癥發生率顯著低于對照組，且聯合營養管理措施滿意度顯著高于對照組，提示包括臨床醫師、護士、營養師及康復師在內的聯合營養管理模式有利于重癥腦卒中患者的營養供給，提高腦卒中患者的生存質量。

研究表明，重癥腦卒中急性期患者極易導致患者營養狀況的惡化，主要原因包括：(1)病前因素：腦卒中多見于老年人群，患病前有糖尿病、口腔疾病、胃腸功能減退等影響進食及營養吸收而早已存在營養不良。腦卒中發作會進一步加重患者的營養不良。(2)神經內分泌因素：穩定的神經內分泌功能狀態是機體進行正常營養代謝的重要條件。腦卒中后下丘腦-垂體-靶腺軸功能紊亂，引起體溫調節及水電解質平衡紊亂，并進一步影響神經內分泌功能及胃腸動力學，引起食欲不振、胃腸蠕動減弱，消化和吸收功能減弱，導致營養風險。(3)顱內壓增高及意識障礙：顱內高壓導致嘔吐頻繁而影響患者胃腸道的消化吸收，并伴有體液喪失；意識障礙導致不能主動進食。(4)吞咽障礙及神經功能受損：急性腦卒中患者吞咽障礙發生率較高，且肢體或面部肌肉癱瘓、感覺異常及共濟失調等神經功能的缺損，這些因素均不同程度地影響患者進食[5]。(5)應激狀態：腦卒中后機體處于高度應激狀態，脂肪動員和蛋白質分解增加，機體呈負氮平衡。此外，應激狀態還導致胃腸道黏膜和屏障功能被破壞，消化吸收能力下降[6]。(6)心理因素：腦卒中后肢體或交流障礙、工作及生活能力的下降或喪失等心理因素導致焦慮或抑郁狀態進而影響患者的營養狀況。(7)并發癥：感染(如肺部、泌尿道、消化道等部位)是腦卒中并發癥之一。感染后，增加機體能量消耗，心、肝、腎等臟器功能受累及，營養狀況進一步惡化。鼻胃管置入是多數腦卒中患者腸內營養的常用技術，操作方便，符合人體生理需求，臨床應用廣泛。

本研究中，觀察組是在營養護理管理基礎上聯合臨床醫師、營養師和康復師對重癥腦卒中患者進行綜合評估，而對照組則由責任護士與營養師配合實施腸內營養管理，住院第21天時，2組Hb、Alb、PA、TC、TG和AMC等各項營養指標均有下降，但對照組比觀察組下降更明顯，提示觀察組患者具有較好的營養狀態。另外，經不同營養模式管理，第21天觀察組低蛋白血癥發生率顯著低于對照組。研究表明，營養不良可促進腦卒中發生后包括感染在內并發癥的發生，進一步影響患者神經功能和生活自理能力的康復[5]。本研究表明，住院第21天觀察組總感染率顯著低于對照組，且對照組肺部感染、應激性潰瘍發生率明顯增高，泌尿系感染發生率無顯著變化。2組住院21 d NIHSS評分和Barthel指數比較，觀察組神經功能改善程度和日常生活活動能力明顯優于對照組，與國內有關早期腸內營養管理有助于顯著改善患者近期預后的研究相符[6-7]。

加強營養護理的過程管理是改善腦卒中惡化營養狀況、降低感染發生和減少并發癥的工作基礎[8]。實施腸內營養的前提是安全、快速、準確地置入鼻胃管。置入鼻胃管時，盡量配合患者吞咽動作，避免鼻胃管盤于口腔或折在口咽部。與硅膠鼻胃管相比，聚氨酯鼻胃管操作時間短，耐受性好，更適用于吞咽功能障礙者。鼻胃管日常護理時，加強固定，應避免患者意識欠清晰或護理操作不當而致鼻胃管意外脫落。置管后管理的重點工作是預防誤吸和胃潴留。研究表明，1/2～3/4腦卒中患者存在吞咽障礙，約50%會發生誤吸，30%患者最終導致肺炎。加強吸痰和清理口腔分泌物，保持呼吸道通暢，有助于減少酸堿等化學因素對氣管黏膜的損傷、支氣管堵塞及吸入性肺炎的發生。胃潴留是腦卒中常見并發癥之一，即胃殘余量24 h>100 mL表明存在胃潴留。應定期檢測鼻胃管，了解是否存在明顯腹脹或胃潴留，必要時行胃腸減壓。

在臨床營養管理工作中，僅依靠護理人員和(或)營養師進行營養管理是不夠的。本研究還發現，腦卒中患者及家屬對聯合營養管理滿意度顯著優于對照組，說明患者及家屬對于營養支持知識獲得不僅來源于護理人員與營養師的培訓，更需要臨床醫師、康復師、營養師及護士為團體的聯合營養管理團隊進行個體化醫學知識教育，特別是在臨床診療、營養管理和康復訓練中，對患者及家屬進行營養、預后、康復、心理及醫患溝通中的醫學教育。隨著臨床醫療中對臨床營養、康復治療的進一步重視，在腦卒中早期階段開展臨床醫師、營養師、康復師及護理人員聯合營養管理有助于改善腦卒中后惡化的營養狀況，降低感染發生率，有利于腦卒中康復。

[1] 全國第四次腦血管病學術會議(1995)．腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[J]．中華神經科雜志，1996，29(6)：381-383．

[2] Gocan S，Fisher A．Neurological assessment by nurses using the National Institutes of Health Stroke Scale：implementation of best practice guidelines[J]．Can J Neurosci Nurs，2008，30(3)：31-42．

[3] Balu S．Differences in psychometric properties，cut-off scores，and outcomes between the Barthel Index and Modified Rankin Scale in pharmacotherapy-based stroke trials：systematic literature review[J]．Curr Med Res Opin，2009，25(6)：1 329-1 341．

[4] 中華醫學會呼吸病學分會．醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J]．中華結核和呼吸雜志，1999，22(4)：201-203．

[5] 楊蓉，周沐科，陳德智，等．腦卒中后營養風險評估研究進展[J]．腸外與腸內營養，2008，15(1)：56-58．

[6] 杜紅妍，王麗，劉小晶，等．早期腸內營養支持對危重癥腦卒中患者營養狀況和并發癥的影響[J]．中國實用神經疾病雜志，2016，19(4)：75-76．

[7] 程一升，趙元琛，王永盛．早期腸內營養對急性腦卒中伴吞咽困難病人營養狀態的影響[J]．腸外與腸內營養，2013，20(4)：216-218．

[8] 黃文杰，劉麗丹，高吉萍．腦卒中鼻飼患者營養評估及護理研究進展[J]．現代臨床護理，2014，3(1)：78-81．

(收稿2017-01-12)

責任編輯：夏保軍

The effect of combination nutrition management on the nutritional status and recent complications of patients with severe stroke

ZhangHongjuan﹡，JiaRui，ZhangJunmei

﹡InternalDepartment，theAffiliatedHospitalofHenanMedicalCollege，Zhengzhou451191，ChinaCorrespondingauthor:ZhangJunmei

Objective To evaluate the effect of combined nutrition management on nutritional status，complications and short-term prognosis in patients with severe stroke．Methods Ninety patients with severe stroke were randomly divided into control group (48 cases) and observation group (42 cases)．Based on the early enteral nutrition support，the combined nutrition management of the observation group was carried out by combination with doctors，dietitians，nurses and rehabilitative therapist，the nutrition management of the control group was operated by nurses according to nutritionist advice．The alteration of the nutritional index including hemoglobin (Hb)，serum albumin (ALB) and prealbumin (PA)，total cholesterol (TC)，triglyceride (TG) levels and arm muscle circumference (AMC)，the incidence of complications with pulmonary infection，stress ulcer and urinary tract infection，the changes of NIHSS score and Barthel index and nutritional support satisfaction survey in first days after admission and twenty-first days in two groups were assessed．Results On the twenty-first day of hospitalization，the nutritional indexes of the two groups were decreased，and the nutritional indexes of the control group has decreased more obviously，and the nutritional indexes of the observation group were significantly better than those of the control group (P<0.05)．The incidence of hypoproteinemia (19.04%) in the observation group was significantly lower than that in the control group (39.6%，P<0.05)．The incidence of infection (23.8%) in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05)．There were significant differences on NIHSS score and Barthel index in the twenty-first day between the two groups (P<0.05)．The satisfaction rate of the observation group was significantly higher than that of the control group (P<0.05)．Conclusion Combined nutrition management including physicians，nurses，nutritionists and rehabilitation therapist contribute to support the nutrition of patients with severe stroke，improve the quality of life of patients with stroke．It is worthy to further promotion in clinic．

Combined nutrition management；Stroke；Nutritional status；Complication

河南省科技攻關計劃項目(編號：162102310170)

R743.3

A

1673-5110(2017)13-0023-04

△通信作者：張俊梅,女，河南鄭州人，學士，副主任護師，研究方向：護理管理