經(jīng)顱多普勒監(jiān)測蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的臨床觀察

顧志強 李 楠

1) 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450014 2) 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450014

·論著 科研之窗·

經(jīng)顱多普勒監(jiān)測蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的臨床觀察

顧志強1)李 楠2)△

1) 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450014 2) 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450014

目的 總結(jié)應(yīng)用經(jīng)顱多普勒(TCD)監(jiān)測蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)后腦血管痙攣的臨床價值。方法 對2015-06—2016-05本院收治的78例SAH患者進行回顧性分析，均進行TCD監(jiān)測，同時對患者進行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，觀察各個時間段患者顱內(nèi)血管血流速度變化，并以DSA檢查結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)判斷TCD診斷顱內(nèi)血管痙攣的價值。結(jié)果 在7～10 d時間段，患者的MCA、ACA、VA、BA血流速度達到峰值，后逐漸下降，顱內(nèi)血管痙攣現(xiàn)象逐漸緩解；SAH患者MCA、ACA、VA、BA血流速度在<7 d、7～10 d、10～14 d三個時間段比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；78例SAH患者，TCD診斷發(fā)生顱內(nèi)血管痙攣59例，DSA診斷發(fā)生率顱內(nèi)血管痙攣62例，TCD診斷SAH患者發(fā)生顱內(nèi)血管痙攣的靈敏度為93.55%、特異度為93.75%、漏診率為6.45%、誤診率為6.25%，TCD診斷顱內(nèi)血管痙攣與DSA的一致性Kappa=0.816，P<0.05。結(jié)論 TCD檢查診斷SAH后出現(xiàn)顱內(nèi)血管痙攣具有準(zhǔn)確性高、無創(chuàng)等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)顱多普勒檢查；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦血管；痙攣

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是臨床上較為常見的腦血管疾病，近年來隨著高血壓、高脂血癥、先天性顱內(nèi)血管畸形等疾病發(fā)病率的上升，SAH的發(fā)生率也呈現(xiàn)明顯上升的趨勢[1]。

顱內(nèi)血管痙攣是SAH最為常見的并發(fā)癥，通常出現(xiàn)在SAH發(fā)生后的3～7 d，臨床上可導(dǎo)致患者病死率和致殘率的上升，并影響遠期中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙[2-3]。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是臨床上診斷顱內(nèi)血管痙攣的金標(biāo)準(zhǔn)，但重復(fù)性較差、費用較高且具有一定的創(chuàng)傷。經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler，TCD)作為無創(chuàng)檢查，可在短期內(nèi)反復(fù)操作，風(fēng)險較低、較為廉價，早期檢測可以有效評估大腦血管病變情況[4-5]。本次研究選取2012-01—2016-01本院收治的78例SAH患者進行回顧性分析，探討TCD診斷顱內(nèi)血管痙攣的診斷學(xué)價值，并分析了相關(guān)血流動力學(xué)變化的特征，從而指導(dǎo)臨床上疾病的早期診斷。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-01—2016-01本院收治的78例SAH患者進行回顧性分析，男44例，女34例；年齡41～79(57.9±11.7)歲；合并疾病情況：高血壓47例，糖尿病14例，吸煙史23例；均符合顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致出血，主要臨床表現(xiàn)：頭痛78例，嘔吐31例，頸強直17例，動眼神經(jīng)麻痹26例，意識障礙32例，深昏迷16例。

1．2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)起病后24 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀性腦血管痙攣的患者；(2)入院后接受頭顱CT、MRI檢查確診為SAH患者；(3)接受了DSA、TCD檢查。

1．2．2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未能接受DSA檢查的患者；(2)因個人原因不能接受TCD檢查的患者；(3)患者因感染、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血；(4)患者家屬放棄治療出院的患者。

1．3 檢查方法

1．3．1 TCD：采用德力凱公司生產(chǎn)的EMS-9EBX2P彩色多普勒超聲檢查儀器進行檢測，模式設(shè)置為TCD條件模式，探頭頻率設(shè)置為2.5 MHz～5.5 MHz。檢查者取平臥位，將探頭置于雙側(cè)顳窗，檢測大腦中動脈平均血流速度(velocity of the middle cerebral anery，MCA)；將探頭置入甲狀軟骨上方，檢測基底動脈(BA)、椎動脈血流速度(VA)。

1．3．2 DSA：采用數(shù)字成影血管造影X線機器(德國西門子公司生產(chǎn))進行檢測，所有患者入院后均常規(guī)給予頭顱CT檢查，證實蛛網(wǎng)膜下腔出血，之后行DSA檢查，分別行頸動脈和椎動脈血管造影，充分了解顱內(nèi)血管變化。

2 結(jié)果

2．1 TCD不同的監(jiān)測時間段患者顱內(nèi)血管血流速度分析 SAH患者的MCA、ACA、VA、BA在起病7 d以內(nèi)即出現(xiàn)腦血管痙攣的情況(MCA>120 cm/s)，在7～10 d時間段，患者的MCA、ACA、VA、BA血流速度達到峰值，后逐漸下降，顱內(nèi)血管痙攣現(xiàn)象逐漸緩解；SAH患者MCA、ACA、VA、BA血流速度在<7 d、7～10 d、10～14 d三個時間段比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2．2 TCD與DSA檢查診斷顱內(nèi)血管痙攣的一致性分析 78例SAH患者，TCD診斷發(fā)生顱內(nèi)血管痙攣59例，DSA診斷發(fā)生率顱內(nèi)血管痙攣62例，TCD診斷SAH患者發(fā)生顱內(nèi)血管痙攣的靈敏度為93.55%，特異度為93.75%，漏診率為6.45%，誤診率為6.25%，TCD診斷顱內(nèi)血管痙攣與DSA的一致性Kappa=0.816，P<0.05(表2)。

表1 TCD不同的監(jiān)測時間段患者顱內(nèi)血管血流速度分析

表2 TCD與DSA檢查診斷顱內(nèi)血管痙攣的一致性分析

3 討論

動脈瘤破裂、動靜脈畸形病變血管破裂或血壓突然增高使血管破裂等類似其他情況均導(dǎo)致血流入腦蛛網(wǎng)膜下腔，引起頭痛和頸強直等腦膜刺激征，促進SAH的發(fā)生發(fā)展。顱內(nèi)血管痙攣是在SAH發(fā)生后出現(xiàn)的臨近血管的痙攣表現(xiàn)，其主要特征為血管腔變窄、局部血流灌注不足，同時繼發(fā)性的炎癥反應(yīng)可以加劇痙攣血管周圍腦組織的損傷。相關(guān)研究證實SAH后發(fā)生血管痙攣的概率可達30%以上，且近年來具有一定的上升趨勢[6-7]。作為蛛網(wǎng)膜下腔出血較為常見的并發(fā)癥，顱內(nèi)血管痙攣可以導(dǎo)致遠期中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，并可增加病死率，臨床預(yù)后較差[8-9]。相關(guān)臨床研究統(tǒng)計分析證實，25%～30%的患者出現(xiàn)典型的血管痙攣表現(xiàn)，相關(guān)癥狀一般出現(xiàn)在SAH后3～5 d，7～14 d達到高峰，之后逐漸緩解[10]。臨床上SAH發(fā)生的顱內(nèi)血管痙攣主要累及臨近血管，同時也可因為顱內(nèi)多病灶出血而出現(xiàn)多個部分的血管痙攣表現(xiàn)。

早期診斷對于改善患者的預(yù)后具有較為積極的臨床價值，雖然DSA的診斷價值較為可靠，但具有一定的創(chuàng)傷，難以在床邊進行操作同時不能滿足對于顱內(nèi)血管痙攣患者病情的動態(tài)反復(fù)檢測的能力；TCD可以通過超聲在痙攣血管內(nèi)的血流處的折射角度、回聲強弱等，進而評估腦血管血流速度及血管口徑等指標(biāo)，早期診斷血管痙攣性疾病[11]。隨著TCD技術(shù)的逐漸成熟，其已在神經(jīng)外科領(lǐng)域獲得了較為理想的臨床應(yīng)用效果，但迄今為止對于TCD檢查過程中腦血管的相關(guān)血流動力學(xué)指標(biāo)的探討仍然不足，此為本研究的創(chuàng)新性所在。

本次研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生顱內(nèi)血管痙攣的SAH患者，其大腦前動脈(anterior cerebral artery，ACA)、基底動脈(basilar artery，BA)、椎動脈(vertebral artery，VA)及大腦中動脈(velocity of the middle cerebral artery，MCA)的血流速度均明顯上，在7～10 d血流速度達到高峰，其中MCA可達200 cm/s以上，而ACA也可上升至150 cm/s左右，上升幅度較為明顯。之后相關(guān)血流動力學(xué)指標(biāo)逐漸下降，患者的腦血管痙攣表現(xiàn)也隨之減輕，ACA、MCA等血流指標(biāo)的變化趨勢較為一致。Toscano等[12]研究者通過回顧性分析了56例腦外傷導(dǎo)致的SAH腦血管痙攣患者的早期影像學(xué)診斷資料發(fā)現(xiàn)，MCA、BA等指標(biāo)在SAH發(fā)生后的7 d達到高峰，上升幅度可達50%以上，這與本研究的結(jié)論較為一致，同時認(rèn)為ACA、MCA等血流指標(biāo)的上升越為明顯，患者的血管痙攣越為嚴(yán)重。DSA是診斷SAH后發(fā)生腦血管痙攣的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究以DSA作為參照探討了TCD的診斷學(xué)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)其診斷靈敏度及特異度均可達90%以上，診斷一致性較高，診斷效能較為理想。但仍然存在一定的漏診率和誤診率，表明TCD診斷并不能完全代替DSA診斷，本研究中的誤診及漏診病例分析多數(shù)與SAH后繼發(fā)性的局部腦組織水腫或者積液導(dǎo)致的血管改變有關(guān)，臨床上應(yīng)注意鑒別。另外，本研究中報道的TCD診斷靈敏度可達93%，明顯高于Toscano等[12]報道的81%的診斷靈敏度，考慮可能與樣本量的收集不足、臨床資料偏移及診斷的節(jié)點等有關(guān)。典型病例分析也可以發(fā)現(xiàn)，患者入院4 d后檢測MCA收縮期峰值血流速度為158 cm/s，入院第8天再次TCD檢查可以發(fā)現(xiàn)MCA顯著上升，與本研究報道的7～10 d的高峰期變化趨勢較為一致。

綜上所述，TCD在診斷SAH后繼發(fā)血管痙攣具有重要的價值，可以通過動態(tài)評估患者的MCA、ACA等指標(biāo)，早期診斷，改善預(yù)后。

[1] 馮九庚，洪濤．自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后微循環(huán)障礙機制的研究進展[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2014，22(17)：2 788-2 791．

[2] Neulen A，Prokesch E，Stein M，et al．Image-guided transcranial Doppler sonography for monitoring of vasospasm after subarachnoid hemorrhage[J]．Clin Neuro Neurosurg，2016，25(5)：90-92．

[3] Toscano M，Vicenzini E，Di Piero V．Comments on 'Hemodynamic Features of Non-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage in a Case of Familial Moyamoya Disease' after a 4-Year Transcranial Doppler Ultrasound Follow-Up[J]．Eur Neurol，2016，75(4)：149-152．

[4] Kumar G，Shahripour R B，Harrigan M R．Vasospasm on transcranial Doppler is predictive of delayed cerebral ischemia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a systematic review and meta-analysis[J]．J Neurosurg，2016，124(5)：1 257-1 264．

[5] 彭濤，李定君，徐宏，等．創(chuàng)傷性腦損傷與自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血所致腦血管痙攣的TCD臨床對比觀察[J]．海南醫(yī)學(xué)，2013，32(24)：3 644-3 646．

[6] 邵正凱，劉爽，王雪峰．一氧化氮/環(huán)磷酸鳥苷信號與蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣相關(guān)機制的研究進展[J]．中國腦血管病雜志，2016，22(3)：165-168．

[7] 楊位霞，毛蕾蕾，袁慧．蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦血管痙攣的機制[J]．中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2014，22(11)：1 048-1 050．

[8] 盧軍棟，蘇鵬，齊凡星，等．法舒地爾不同給藥途徑治療介入操作中腦血管痙攣療效評價[J]．現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2015，25(2)：95-96．

[9] 于瑩，許海洋，李蘊潛，等．經(jīng)顱多普勒超聲對顱底腫瘤術(shù)后遲發(fā)性腦血管痙攣的檢測及防治[J]．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2015，25(3)：236-238．

[10] 詹紹萍，劉輝，郁鵬，等．經(jīng)顱多普勒超聲診斷自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣[J]．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2015，32(2)：175-176．

[11] 何霞，陳勁，白亞娥．經(jīng)顱多普勒對蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致血管痙攣的臨床研究[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，22(6)：1-3．

[12] Toscano M，Puledda F，Vigano A，et al．Hemodynamic features of non-aneurysmal subarachnoid hemorrhage in a case of familial moyamoya disease：a transcranial Doppler ultrasound study[J]．Eur Neurol，2014，72(6)：330-332．

(收稿2017-03-15)

責(zé)任編輯：張喜民

Discussion on the feasibility of TCD monitoring and diagnosis of intracranial vascular spasm after SAH

ZhiqiangGu，NanLi

TheSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450014，ChinaCorrespondingauthor：NanLi，Email：linan@cn-neurology.com

Objective To summary clinical value of ranscranial Doppler (TCD) examination in the diagnosis of intracranial vascular spasm after subarachnoid hemorrhage (SAH)．Methods From January 2016 to January 2012 78 patients with SAH admitted to our hospital were retrospectively analyzed and all the patients were performed TCD monitoring and digital subtraction angiography (DSA)，each period in patients with intracranial vascular blood flow velocity changes were observed，and DSA examination results as the standard to judge the value of TCD in the diagnosis of intracranial vascular spasm．Results In 7-10d time period，the patient's MCA，ACA，VA，BA blood flow velocity reached the peak，then gradually decreased intracranial vascular spasm gradually ease；SAH patients with MCA，ACA，VA，BA blood flow velocity in<7d，7-10d，10-14d three time periods，the differences were statistically significant (P<0.05)；78 patients with SAH，TCD diagnosis of 59 cases occurred intracranial vascular spasm，by TCD，and 62 cases were diagnosed by DSA．TCD in diagnosis of SAH patients with intracranial vascular spasm，the sensitivity was 93.55%，specificity was 93.75%，misdiagnosis rate was 6.45%，misdiagnosis rate was 6.25%，TCD and DSA in diagnosis of intracranial vasospasm consistency Kappa=0.816，P<0.05．Conclusion TCD in the diagnosis of cerebral vasospasm after SAH，the advantages of high accuracy and non-invasive，it is worthy of clinical application．

Transcranial Doppler；Subarachnoid hemorrhage；Cerebral vasospasm

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計劃普通項目，編號：201702087

R743.35

A

1673-5110(2017)13-0012-03

△通信作者：李楠(1980-)，女，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，研究方向：腦血管疾病