間歇與連續性透析對終末期腎病合并腦出血患者血流動力學影響的對照研究

沈元麗 邵海英 陳 凱

開封市第二人民醫院，河南 開封 475000

·論著 科研之窗·

間歇與連續性透析對終末期腎病合并腦出血患者血流動力學影響的對照研究

沈元麗 邵海英 陳 凱

開封市第二人民醫院，河南 開封 475000

目的 探討不同透析模式下(間歇性與連續性)對終末期腎病合并腦出血患者的血流動力學的影響。方法 選擇2010-01—2016-12至我院血液凈化中心治療的明確診斷為終末期腎病合并腦出血患者36例，隨機分為間歇性透析組與連續性透析組，分別進行透析治療，比較透析期間患者的心臟指數、每搏量等血流動力學指標，顱內壓的變化及血管活性肽、氧化及炎癥因子變化情況。結果 透析前通過神經功能評估結果顯示，2組腦損傷程度及臨床表現無顯著性差異；兩種透析模式下患者的平均血壓無顯著性差異；透析期間間歇性透析與連續性透析的心臟輸出增加分別為(5.2±1.8)%、(4.9±1.2)%，心臟指數分別為(3.2±1.4)%、(2.6±1.3)%。不同透析模式下未觀察到每搏量與每搏量指數的顯著差異，然而接受間歇性透析患者的每搏量變異顯著高于連續性透析組(P=0.028)；透析后3 h出現平均顱內壓水平顯著增加，患者神經損害臨床癥狀隨之加重，間斷性透析患者尤其明顯；血清內皮素-1水平在連續性透析后顯著升高(P=0.015)，但未見于間歇性透析組患者。結論 對于終末期腎病合并腦出血患者，使用間歇性及連續性血液透析對血流動力學的影響無顯著性差異；連續性透析能夠顯著增加血管活性肽的水平，流體反應性較低，間歇性透析具備有效清除小分子毒素的優勢。

間歇性透析；連續性透析；終末期腎病；腦出血；血流動力學

流行病學研究顯示，終末期腎病患者血液透析發生顱內出血的風險是一般人群的10倍左右，且預后較差，病死率較高，因此一直是臨床治療中的難點[1]。在腦出血的所有治療策略中血壓和顱內壓的控制最為重要，但對于終末期腎病患者由于需進行血液透析而使得控制效果不佳[2-5]。目前的透析方式可分為間歇性與連續性血液透析，前者的優勢主要包括溶質與體液的快速清除，對抗凝藥物的依賴性小等，但與連續性透析相比，發生系統性低血壓和腦水腫的風險更高。連續性的血液透析能夠逐漸增加患者對血容量減少的耐受性，血流動力學的變動較小，因此，顱內壓與腦灌注壓相對較穩定[6]，但連續性透析必須使用抗凝劑對于伴腦出血患者絕對禁忌。目前很少有研究比較不同模式下影響患者血流動力學的相關因素，為促進腦出血患者的神經恢復，必須保證在透析的同時不會引起進一步的腦損害[7]。本研究旨在探討間歇性與連續性血液透析模式下對于終末期腎病合并腦出血患者的血流動力學及透析劑量的影響，以對臨床診療有所指導和借鑒。

1 資料與方法

1．1 研究對象 研究對象來自2010-01—2016-12至我院血液凈化中心治療的患者，本研究經我院倫理委員會患者與家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標準：明確診斷的終末期腦出血并發腎病(無尿期)患者，接受透析治療至少6個月；排除標準：活動性的顱內出血及透析期間心律不齊，既往存在腦卒中史，其他抗凝藥物等引起的腦出血。共納入36例，隨機分為間歇性透析組與連續性透析組各18例。研究初始通過APACHE Ⅱ(急性生理學和慢性健康評估Ⅱ)和SOFA(膿毒癥相關器官衰竭評估)評估患者疾病嚴重程度顯示2組評分無顯著性差異，2組格拉斯哥昏迷指數(GCS)、肢體肌力及瞳孔異常無顯著性差異(表1)。

1．2血液透析治療 所有患者于仰臥位下受控模式通氣，腦出血的患者需等待其血流動力學平穩且顱內壓<20 mmHg后再行透析治療，采用格拉斯哥昏迷指數(GCS)評估患者的意識狀態，同時評估肢體肌力的變化及瞳孔改變以評價腦損傷程度。數據采集階段相關的支持設備、通氣及血管加壓治療均保持一致。根據患者的平均體液量，超濾速率為1.0～1.5 kg/8 h，鈉離子濃度145 mmol/L，同時對透析時間進行匹配以消除可能存在的混雜因素。連續性透析組患者使用高通濾器(AV-600 1.4 m2，聚砜血液濾器)，采取前置換方式，血液滲透速率為35 mL/(kg·h)，血流速度200 mL/min，無稀釋的碳酸氫鹽緩沖液為替代液體；間歇性透析組使用常規血液透析機(Fresenius 5008)及Fresenius FX60透析器(Polysulfone)，采取靜脈-血液濾過的方式，血流速度200 mL/min，透析液流量300 mL/min，隔天進行透析，透析液溫度恒定為36.0 ℃，所有患者未使用抗凝劑。

表1 2組基本信息比較

1．3 評價指標監測

1．3．1 心臟輸出及每搏量變異：將高通量專用壓力傳感器(FloTrac傳感器)連接至動脈管線及Vigileo監視器(Edwards Lifes可信區間ences)上，壓力記錄分析的方法計算心臟指數、每搏指數與每搏量變異，基于每20 s的動脈波形變化實時分析計算心輸出量；通過平均動脈壓及標準差測量每搏量，其與動脈順應性呈負相關；基于患者的個體基本數據(年齡、性別、體質量與身高)及動脈波形分析動脈的順應性及血管阻力。系統每20 s評估平均每搏量變異，1 h內平均180次的測量獲得心輸出量、每搏量及每搏量變異值。

1．3．2 顱內壓及血流動力學檢測：在顱內壓穩定后，通過EVD或ICP監測系統(Codman)測量顱內壓，每小時的平均值用于連續數據的分析；此外，使用FloTrac/Vigileo血流動力學監測系統通過橈動脈導管監測患者的血流動力學狀態；血流動力學測量的先決條件為無動脈壓波形阻尼的穩定的血流動力學特征，記錄期間不使用甘露醇等高滲脫水藥物，以免對結果造成影響。當顱內壓升高時，再次評價組間患者神經癥狀，并與顱內壓的升高水平進行分析。

1．3．3 血管活性肽、氧化及炎癥因子分析：根據產品的使用說明書通過亞硝酸鹽和硝酸鹽ELISA試劑盒(R&D)，內皮素-1 ELISA試劑盒(R&D)TBARS測定試劑盒(Cayman Chemical)，IL-6(R&D)與BNP(USCN)試劑盒分析血管活性肽、氧化及炎癥因子水平以確定介導血流動力學的相關因素。

2 結果

2．1 研究對象 整個研究時間段內整體10例接受開顱手術并監測顱內壓水平(Codman)，5例接受經動脈栓塞及腦室引流EVD治療，包括3例丘腦出血及2例動脈瘤破裂。無死亡事件或與操作相關不良反應事件。

2．2 心臟及血流動力學監測指標結果 兩種透析模式下患者的平均血壓基本保持穩定，無顯著性差異；透析期間間歇性透析與連續性透析的心臟輸出增加分別為5.2%±1.8%、4.9%±1.2%，心臟指數分別為3.2%±1.4%、2.6%±1.3%，8 h的透析期間，心輸出量與心臟指數間無顯著性差異。不同透析模式下未觀察到每搏量與每搏量指數的顯著差異，然而接受間歇性透析患者的每搏量變異顯著高于連續性透析組(間歇性透析標準化回歸系數為17.7，95%可信區間 1.8～36.8，P=0.028)。透析后3 h，平均顱內壓水平顯著增加，透析的時長顯著影響顱內壓水平，GCS評分顯示，隨著顱內壓的升高，2組腦損害的癥狀加重，表現在肌力及瞳孔病理變化程度的加重，尤其見于間歇性透析組患者，組內差異顯著，但隨著顱內壓的下降，患者的臨床癥狀亦不同程度改善，反映出顱內壓的變化與神經癥狀表現的一致性；兩種模式下的標準化回歸系數為2.5，95%可信區間為1.2～4.6，P=0.003，兩種透析模式間無顯著性差異(圖1)。

注：*P<0.05圖1 間歇性透析組與連續性透析組相比心臟及血流動力學監測指標結果

2．3 血管活性肽、氧化及炎癥因子水平 對透析劑量定量顯示，8 h透析后間歇性透析的液體量顯著多于連續性透析組(62.7±4.4 vs 50.2±3.9，P=0.002)；血清內皮素-1水平在連續性透析后顯著升高(P=0.015)，但未見于間歇性透析組患者內；其他生物化學標記物檢測分析顯示兩種透析模式下無顯著性差異(表2)。

表2 2組血管活性肽、氧化及炎癥因子水平比較

注：*P<0.05；TBARS：硫代巴比妥酸反應物質；BNP：B型利鈉肽

3 討論

隨著終末期腎病的發病率呈逐年上升的趨勢，透析患者發生腦出血后需要腎臟科醫師與神經科醫師的共同參與治療，以最大程度改善患者的預后，因此，理想的透析模式的探討亦具有重要意義。國外研究顯示，在間歇性透析治療的患者中整個透析過程平均動脈壓均無顯著性變化[8]。同樣在我們的研究中，不同的透析模式下患者的血壓、心輸出量、心臟指數及顱內壓等參數未發現存在顯著性差異。血流動力學數據顯示，在液體清除速率方面，間歇性透析引起每搏量變異的適度增加，而連續性透析中則無明顯變化；每搏量變異反映了透析引起的左心室每搏量的變化，可作為變量連續評估預負荷流體反應的充分程度，由于心臟左心室輸出量與預負荷的收縮性之間的關系非線性，因此，在初始透析階段評估心臟能否增強其功能的能力至關重要。

連續性透析可能通過超濾和膜吸收有效去除細胞因子和心肌抑制劑，我們發現，僅在連續性透析后患者的內皮素-1水平增加；內皮素-1能促使血管收縮，在透析期間的血流動力學變化中起重要作用，其在血漿的半衰期為1.4～3.6 min，是較好的血管活性肽，介導透析期間的血流動力學特征[9]。間歇性透析期間自由基和炎癥細胞因子水平未顯著增加。腦出血后常會出現急性血管痙攣、細胞毒性水腫及代謝性應激反應[10]，在相同超濾速率的基礎上間歇性透析8 h的透析效率高于連續性透析，在急性腦出血后能夠更加快速有效地去除代謝性應激分子。

在顱內壓的穩定方面我們并未發現兩種透析模式間的顯著差異，透析期間產生的腦缺血及缺氧是顱內壓增加的主要原因，維持血流動力學的穩定及腦灌注壓力的恒定是治療顱內病變的關鍵。透析3 h后觀察到顱內壓顯著升高，具體的生理病理學機制尚不明確，可能在透析期間心血管與血流動力學功能的改變影響了腦部的灌注壓力和血流中氧氣的傳遞，也可能是由于尿素或碳酸氫鹽血漿濃度的急性變化產生的不平衡對腦灌注壓造成損害。鑒于合并腦出血患者的病死率較高及神經預后較差，可能需要大型前瞻性研究進一步比較證實不同透析模式下的差異及相關的機制。研究起始時GCS評分顯示，2組大部分患者處于輕度意識障礙的狀態，且肢體肌力存在異常，部分患者的瞳孔異常，組間無顯著性差異；透析3 h隨著顱內壓的增加，患者肌力和瞳孔改變隨之加重，間歇性透析中尤為明顯，但隨著顱內壓的改善，患者的癥狀及臨床表現亦逐步恢復，無患者因透析而發生腦損害加重的不良事件。

本研究初步證實，對于終末期腎病合并腦出血患者，使用間歇性及連續性血液透析對血流動力學的影響無顯著性差異；盡管患者的血壓基本一致，但連續性透析能夠顯著增加血管活性肽的水平及流體反應性較低，間歇性透析具備有效清除小分子毒素的優勢。因此，對于腦出血患者，兩種透析模式可彼此互補。

[1] 周新紅，王海燕，梁曉萍，等．血液透析患者頸總動脈僵硬度與無癥狀性腦梗死的相關性[J]．中國動脈硬化雜志，2012，20(2)：157-160．

[2] 高娟，蔡秋紅．維持性血液透析合并腦出血患者的生存質量調查[J]．中國醫院用藥評價與分析，2016，16(1)：284．

[3] 田永霞，馬長紅，趙明明，等．抗凝治療對合并心房顫動的老年血液透析患者腦卒中發生的影響[J]．中華老年心腦血管病雜志，2016，18(4)：388-390．

[4] 吳龍，鄭罡，張龍江，等．終末期腎病腦灌注改變的影像學研究[J]．放射學實踐，2016，31(10)：1 013-1 015．

[5] 莫立儀，陳源漢，李志蓮，等．紅細胞分布寬度與血液透析患者腦卒中的相關性[J]．廣東醫學，2016，37(10)：1 510-1 513．

[6] 羅囯鴻，班遵浦，陳彤，等．終末期腎病患者殘余腎功能對維持透析治療預后的影響[J]．中國生化藥物雜志，2015，35(6)：86-88．

[7] 陳秀英．終末期腎病高血壓血液透析治療的臨床分析[J]．深圳中西醫結合雜志，2016，26(1)：39-41．

[8] 王海軍，司全金，王玉堂．心房顫動合并慢性腎臟病患者的腦卒中風險評估及抗凝治療進展[J]．中華老年心腦血管病雜志，2015，17(1)：98-100．

[9] 陳關芬，辛麗芹，楊麗華．不同透析方式對終末期腎病患者透析后發生感染的影響及危險因素分析[J]．廣西醫學，2016，38(10)：1 359-1 362．

[10] 胡琛，潘凌蘊，劉曉虹．終末期腎病患者透析早期階段的應對方式及其影響因素[J]．解放軍護理雜志，2016，33(8)：22-26．

(收稿 2017-05-22)

責任編輯：夏保軍

Controlled study of the effect of intermittent and continuous dialysis on hemodynamics in patients with end stage renal disease complicated with cerebral hemorrhage

ShenYuanli，ShaoHaiying，ChenKai

TheSecondPeople’sHospitalofKaifeng，Kaifeng475000，China

Objective To investigate the effects of different dialysis modes (intermittent and continuous) on the hemodynamics of patients with end-stage renal disease complicated with cerebral hemorrhage．Methods A total of 36 patients with end-stage renal disease complicated with cerebral hemorrhage were selected from January 2010 to December 2016，and were randomly divided into intermittent dialysis group and continuous dialysis group．The hemodynamics indexes，changes of intracranial pressure，changes of vasoactive peptides，oxidative and inflammatory factors were analyzed and compared between the two groups．Results There were no significant differences in the degree of brain damage and clinical manifestation between the two groups．There was no significant difference in mean blood pressure between the two dialysis models．The increase of cardiac output during intermittent dialysis and continuous dialysis was 5.2%±1.8%，4.9%±1.2%，heart index was 3.2%±1.4%，2.6%±1.3%，respectively．The difference in stroke volume and stroke volume was not found in different dialysis models．However，stroke volume in patients receiving intermittent dialysis was significantly higher than that in continuous dialysis (P=0.028)；mean 3 hours after dialysis (P=0.015) but was not found in patients with intermittent dialysis．Other biochemical markers were analyzed and analyzed．No significant difference was found between the two dialysis modes (P<0.05)，and the level of serum endothelin-1 was significantly increased after continuous dialysis．Conclusion We initially demonstrate that there is no significant difference in the use of intermittent and continuous hemodialysis in patients with acute renal hemodynamics for end-stage renal disease with cerebral hemorrhage；continuous dialysis can significantly increase vasoactive peptide levels and the fluid reactivity is low，intermittent dialysis had the effective removal of small molecule toxins advantage．

Intermittent dialysis；Continuous dialysis；End stage nephropathy；Cerebral hemorrhage；Hemodynamics

河南省科技發展計劃(142300410297)

沈元麗，本科，副主任醫師，研究方向：腎病合并腦病。Email：shl2000@163.com

R743.34

A

1673-5110(2017)13-0005-04