髖關節置換術治療老年患者嚴重粉碎移位股骨粗隆間骨折的效果

李貴堅++++++劉培倦++++++羅佳武++++++沈學豪

[摘要] 目的 分析髖關節置換術治療嚴重粉碎移位的股骨粗隆間骨折的老年患者效果。 方法 選取2014年6月～2016年6月南雄市人民醫院骨科收治的股骨粗隆間骨折老年患者（≥60歲）94例，根據手術方式不同分為兩組，接受內固定術治療的45例患者作為對照組，接受髖關節置換術的49例患者作為試驗組，比較兩組患者的愈后情況（骨折愈合時間、術后關節可活動時間），以Harris評分評價總體療效，隨訪期3個月內觀察并記錄兩組患者術后并發癥發生情況。 結果 經治療，兩組患者的骨折均基本愈合。試驗組的骨折愈合時間為（32.4±9.2）d、術后關節可活動時間為（7.3±1.6）d，2個月后Harris髖關節功能量化評分表綜合評分為（93.6±2.0）分，而對照組對應的數據分別為（42.7±10.6）d、（18.5±2.7）d、（82.6±3.4）分，差異有統計學意義（P < 0.05）。試驗組和對照組的總有效率分別為95.9%和75.6%，試驗組的臨床療效顯著優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。對照組和試驗組患者術后并發癥發生率分別為17.78%和6.12%，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 嚴重粉碎移位的股骨粗隆間骨折的老年患者通過髖關節置換術治療，骨折愈合狀況更好，愈合周期縮短，且安全性較高，能有效提高患者的生活質量。

[關鍵詞] 嚴重粉碎移位；股骨粗隆間骨折；髖關節置換術；臨床療效

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（c）-0091-04

[Abstract] Objective To the effect of hip replacement in elderly patients with severe intertrochanteric fractures with severe comminuted displacement. Methods From June 2014 to June 2016， in Department of Orthopedics， Nanxiong People's Hospital， 94 elderly patients （≥60 yeras old） with intertrochanteric fractures were selected， and they were divided into two groups according to different surgical methods， 45 patients underwent internal fixation were as control group， 49 patients underwent hip replacement were as test group. The prognosis （fracture healing time， postoperative joint activity time） of the two groups of patients were compared， the overall curative effect was evaluated by Harris score， the postoperative complications of the two groups during the follow-up 3 months were observed and recorded. Results After treatment， the fractures of the two groups were healed. In the test group， the duration of fracture healing was （32.4±9.2） d， the time of postoperative joint movement was （7.3±1.6） d， after 2 months Harris quantitative score of hip function was （93.6±2.0） scores， those in the control group were （42.7±10.6） d， （18.5±2.7） d， （82.6±3.4） scores respectively， the differences were statistically significant （P < 0.05）.The total effective rates of the test group and the control group were 95.9% and 75.6%， the clinical curative effect of the test group was significantly better than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of postoperative complications in the control group and the test group were 17.78% and 6.12%， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion After the hip replacement， middle-aged and elderly patients with severe intertrochanteric fractures with severe comminuted displacement are better healed in fracture and their healing cycle is shorter with higher safety， thus effectively improving the quality of life of patients.

[Key words] Severe comminuted displacement； Intertrochanteric fracture； Hip replacement； Clinical effect

股骨粗隆間骨折是一種關節囊外骨折，指的是股骨頸基底至小粗隆水平之間發生的骨折[1]，多發于老年人，是由于多數老年人存在骨質疏松的狀況，如遇下肢突然扭轉、跌倒、撞擊及砸傷等意外均易造成，主要癥狀為疼痛、腫脹，偶見髖外淤血點，患者行動受限，骨折肢短縮，遠段外旋，可伴內收畸形[2]。由于粗隆部血流豐富，愈合較其他部位快，不易發生骨頭壞死，但是如果未能及時恰當的治療，造成髖內翻的概率大，導致關節僵硬或強直，行動障礙，甚至造成終生殘疾，給患者的工作生活帶來不便[3]。同時，部分老年患者因損傷情況，治療方案及自身愈合能力等因素，導致長期臥床、誘發并發癥，影響患者的生活質量。近年來人工髖關節置換為老年高齡重度骨質疏松性股骨粗隆間骨折的治療提供了新的思路。本文筆者選取南雄市人民醫院骨科接收的股骨粗隆間骨折老年患者作為研究對象，對其應用髖關節置換術進行治療，觀察其療效及后續痊愈情況[4]，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2016年6月南雄市人民醫院骨科收治的股骨粗隆間骨折老年患者94例，根據手術方式不同分為兩組，其中接受內固定術治療的45例患者作為對照組，接受髖關節置換術的49例患者作為試驗組。對照組中男26例，女19例，年齡60～72歲，平均（66.4±4.2）歲；骨折原因為：跌倒19例、高空跌落6例、患砸傷12例、交通事故8例。試驗組中，男28例，女21例，年齡61～73歲，平均（66.8±4.8）歲；骨折原因為：跌倒24例、高空跌落4例、砸傷9例、交通事故12例。兩組患者均通過臨床特征結合CT檢查確認診斷，并排除相關疾病干擾、重要臟器損傷及手術禁忌證。兩組患者在年齡、性別和骨折原因等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具可比性。本研究經廣東省醫學倫理委員會批準，所有患者及患者家屬均簽訂知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者入院后做好術前檢查，以評估患者的全身健狀況，對內科疾病積極治療，及早完成術前準備。

1.2.1 對照組患者接受內固定手術治療，通過解剖復位，骨折端加壓，選擇合適的內固定物穩定的方式進行治療，術后予抗生素防感染，肝素防血栓。

1.2.2 試驗組患者均接受髖關節置換術治療，主要操作包括，①術前：合并患肢深靜脈血栓的患者行下腔靜脈濾網置入后進行關節置換。②術中：麻醉后，取側臥位，采用髖關節后外側入路，于小粗隆上1.5 cm處行股骨頸截骨，保護好殘留股骨頸，以股骨髁平面確定前傾角，用鋼絲固定股骨距和大小粗隆骨塊，再次核對前傾角及肢體長度后置入遠端骨水泥塞，注入骨水泥，將假體柄插入；試模合適后選用合適頸長的股骨頭假體，牽引復位，檢查髖關節各方向活動情況、雙下肢長度；關節腔內置負壓引流管，縫合關節囊，緊密縫合各層組織，關閉切口；術中如髖臼軟骨面退變明顯，則同時行常規髖臼置換。③術后：送ICU監護1～2 d，雙下肢間放梯形枕，使患肢保持外展位；術后24 h拔除引流管，皮內注射低分子肝素鈣，并復查患側X線正側位片、血常規、電解質等，調整水電解質平衡；術后第2～3天下地，在助行器輔助下行走鍛煉。隨訪時間為3個月，觀察期間記錄兩組患者術后康復情況和并發癥發生情況。

1.3 觀察指標及評價標準

統計患者的骨折愈合時間、術后可活動時間，及采用Harris評分標準[5]對兩組患者術后功能、疼痛及關節活動范圍進行綜合評分，并統計術后并發癥及感染發生情況。療效的評定標準根據Harris評分，總分100分，90～100分為優，80～<90分為良，70～<80分評為中，<70分為差。總有效率=（優+良+中）例數/總病例數×100%。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 21.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療情況的比較

治療后，兩組患者的骨折均基本愈合。隨訪結果顯示，對照組骨折愈合時間、術后可活動時間均顯著長于試驗組，而Harris評分明顯低于試驗組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者臨床效果的比較

試驗組治療的總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥的比較

對實施內固定術及髖關節置換術的術后感染及疼痛腫脹等并發癥情況進行統計，試驗組患者的術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

多數老年人患有骨質疏松，骨折風險增加。股骨是人體最長的骨骼，對于合并骨質疏松用藥的老年人輕微的外力，如下肢突然扭轉、跌倒、砸傷、外力撞擊等意外，易導致嚴重的粉碎性移位股骨粗隆間骨折[6]，且多為不穩定的嚴重粉碎移位骨折。臨床癥狀主要為疼痛、腫脹，偶見髖外淤血點，骨折肢短縮，遠段外旋，可伴內收畸形，行動受限，甚至出現患肢功能嚴重障礙，髖內翻、縮短等而導致終身殘疾，給患者的工作和生活造成極大的困擾[7]。臨床研究發現，針對老年股骨粗隆間骨折患者通過內固定術進行治療，內固定術主要分為髓外釘板和髓內固定系統，存在固定釘穿出骨頭的風險，AO/ASIF角度鋼板對于嚴重粉碎移位，不易固定的不穩定骨折不易操作，DHS及Gamma釘內固定術，當拉力螺釘位置偏上時，可能發生螺釘切除[8]，易引起呼吸系統，泌尿系統，循環系統及壓瘡等并發癥[9]，同時對于老年骨質疏松患者，采用多針固定術，在股骨粗隆下進針點可能造成骨折[10]，髓內Ender釘固定強度不夠，對于嚴重骨質疏松患者不適用[11]，因此老年患者采用內固定術治療存在一定風險。國內不少研究亦發現，用髖關節置換術治療老年人股骨粗隆間骨折可取得較好的效果[12]。與內固定療法相比，髖關節置換術具有以下優點：手術創傷切口小，減少治療過程的疼痛，縮短臥床休息的時間，降低了并發癥發生的概率；較快恢復髖關節的活動度。粗隆間血運系統豐富，骨折后易恢復，治療及時且治療方式恰當，可有效減少后遺癥的發生[13]。

本研究通過臨床試驗和數據探討髖關節置換術治療嚴重粉碎移位的股骨粗隆間骨折的療效。研究表明，對照組患者的術后可活動時間、骨折愈合時間兩項指標均顯著長于試驗組，Harris綜合評分指標明顯低于試驗組，試驗組患者的術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），提示髖關節置換術療效顯著且安全性較高，更適合于嚴重的粉碎性移位的股骨粗隆間骨折的老年患者，尤其是對骨質疏松患者。髖關節置換術手術切口較內固定術較小，且手術中不需要對碎骨表面組織進行太多分離，故對髖關節原有的血循環破壞小，使得手術后恢復快，股骨頭壞死的風險減小；植入假體對于嚴重粉碎并移位的損傷能起到較好的增強固定的作用，骨水泥使骨折部分貼合更加牢固，關節功能恢復效果好，術后早期即可運動[14-15]。本次研究得出的結論與國內學者相關報道相一致[16-22]。

綜上，治療嚴重粉碎移位的股骨粗隆間骨折，運用髖關節置換術，可達到創口小疼痛低、恢復快，并發癥少，預后良好的效果，能有效提升患者的生活質量。

[參考文獻]

[1] 李克文，張國秋.DHS與半髖置換治療高齡患者股骨粗隆間骨折的臨床療效比較[J].現代中西醫結合雜志，2011， 20（19）：2350-2353.

[2] 馬鋼，劉曉民，張宇，等.帶大粗隆加長柄人工髖關節置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折（附22例報告）[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26（12）：1090-1091.

[3] 李謙.股骨粗隆間骨折的不同分型及手術治療進展[J].中國城鄉企業衛生，2017，31（1）：52-55.

[4] 侯忠於.髖關節置換治療嚴重粉碎移位的股骨粗隆間骨折效果分析[J].中國醫藥指南，2012，10（17）：474-475.

[5] 馮傳漢，孫德青，呂厚山，等.骨科診查手冊[M].北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1992： 251-252.

[6] 雷云坤，劉思波，劉偉，等.老年股骨轉子間骨折行Gamma釘內固定術及人工髖關節置換術的療效對比[J].中國矯形外科雜志，2011，19（18）：1566-1567.

[7] 谷長躍，武漢，盧秋野，等.人工髖關節置換術治療高齡不穩定性股骨粗隆間粉碎骨折[J].中國老年學雜志，2010， 30（9）：1277-1278.

[8] 呂波，王躍，朱建辛，等.人工關節置換治療高齡重度骨質疏松性股骨粗隆間骨折的中期療效隨訪[J].中華關節外科雜志，2014，8（3）：286-289.

[9] 王松，趙剛.人工關節置換術與內固定術治療老年骨質疏松性不穩定型股骨粗隆間骨折效果比較[J].中國當代醫藥，2014，21（6）：151-155.

[10] 盧圓圓.用人工股骨頭置換術治療老年人股骨粗隆間骨折臨床療效的觀察[J].求醫問藥，2012，10（7）：663.

[11] 何鵬，張浩.DHS與人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折的對比研究[J].陜西醫學雜志，2014，43（10）：1323-1324.

[12] 楊鵬，袁志，龔凱，等.老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的治療經驗[J].中華老年多器官疾病雜志，2012，11（10）：731-734.

[13] 靳艷斌，羅潤明，李兵.防旋股骨近端髓內釘內固定術與加長型人工關節置換術治療伴骨質疏松老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國實用醫刊，2013，40（22）：78-79.

[14] 吳浩源.人工關節置換與內固定治療骨質疏松性不穩定股骨粗隆間骨折的對比分析[J].中國醫學創新，2014， 11（24）：29-30.

[15] 王明輝.人工髖關節置換術后深靜脈血栓預防研究[J].陜西醫學雜志，2014，43（7）：898-899.

[16] 李鈺軍，李志斌，陳元莊，等.內固定術與半髖置換治療不穩定股骨粗隆間骨折療效對比[J].中國矯形外科雜志，2013，21（6）：542-546.

[17] 韓順，董小雄，戴守達，等.人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆間骨折療效的臨床研究[J].河北醫學，2012， 18（10）：1360-1363.

[18] 李焱，徐志強，等.股骨粗隆間骨折四種手術方法療效分析[J].中國矯形外科雜志，2008，10（14）：1108-1110.

[19] 梁葉秀.高齡患者人工髖關節置換術的圍術期護理分析[J].基層醫學論壇，2017，15（2）：231-232.

[20] 張運杰.不同置換術治療高齡股骨頸骨折的臨床效果及對術后功能恢復的影響[J].醫學綜述，2017，23（2）：389-393.

[21] 王博，王偉力，李展春，等.人工髖關節置換術用于高齡患者股骨粗隆間骨折的臨床效果[J].中國醫藥導報，2016，13（27）：107-110.

[22] 朱廣偉.兩種術式治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的研究[J].中國現代醫生，2015，53（19）：60-63.