針灸在快速康復外科理念中的應用

張蕾　駱慶禮

【摘要】 快速康復外科理念最先提出于丹麥哥本哈根的Kehlet， 是損傷控制理念的深化， 是將麻醉和外科等最新研究融合的新概念， 目的是減少患者的創傷應激采用優化的措施， 促進患者的早期康復。針灸在快速外科康復治療中的作用主要體現在鎮痛作用、免疫調節作用和對臟腑器官功能的調整作用。針刺興奮大腦皮層感覺運動區， 抑制束旁核對傷害性刺激的反應來減輕機體因傷害性刺激產生的應激作用。針灸在快速康復外科理念中的應用的快速康復外科治療方案減輕了患者圍手術期的創傷和應激， 減輕了患者圍手術期的痛苦， 促進了患者的早期康復， 起到了積極的作用。

【關鍵詞】 針灸；康復外科；理念；應用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.112

快速康復外科理念強調的是外科、麻醉科、康復科等多學科的共同協作。將麻醉、外科手術及疼痛控制等方面的新技術與傳統圍手術期的處理相結合， 采用一系列有循證醫學證據的圍手術期處理的優化措施， 從而全面促進術后患者的良性轉歸。為使患者在圍手術期中維持平穩的狀態， 臨床中常應用各種藥物治療來減少手術的應激反應、疼痛及其他不適。但因藥物的副作用， 用藥時機及用藥量等方面的制約， 使非藥物治療在外科快速康復治療中越來越受到重視。針灸具有疏經通絡、行氣活血、調理氣機、預防保健的作用， 是中國傳統醫學治療方法， 作為非藥物治療的代表， 有著其他方法難以企及的療效， 在康復醫學中具有不可替代的作用。同時針灸又因其安全性和經濟性被不斷的推廣和發揚。作者在臨床中與外科協同合作， 將針灸應用于外科的快速康復中， 收效明顯。現從三個方面闡述針灸在快速康復外科理念中的應用及原理。

1 針灸在麻醉期的應用

麻醉貫穿于整個圍手術期。現代針灸在麻醉期的應用主要是針灸與藥物復合麻醉。實驗研究顯示針刺復合麻醉可以減少麻醉藥的用量， 理想狀態下可達到50%[1]。也能通過術前、術中的用藥增強針麻鎮痛效果。還能在同等藥量作用下減輕應激反應時交感中樞的興奮水平， 保持內環境的穩定從而保護重要臟器功能。臨床中老年人是全身麻醉（全麻）手術后認知功能障礙的高危人群， 而認知功能障礙是術后老年患者中最常見、危害最大的精神并發癥。電針百會、內關可以降低認知功能障礙的風險， 改善腦循環， 增強記憶力及治療抑郁[2]。微創手術因其手術創傷小， 手術過程短， 術后恢復快， 而在外科領域發展迅速。但腹腔鏡手術中易形成人工二氧化碳（CO2）氣腹， 會對全身血氧供應產生不利影響， 造成胃黏膜的損傷。電針足三里、梁丘對婦科腹腔鏡術中的患者具有胃黏膜保護的療效[3]。老年患者腹腔鏡下膽囊切除術中的應激反應會使血壓升高， 心率加快， 易發生心肌缺血。針刺對循環系統具有雙向調節作用， 能促進氣血運行， 調整血流動力， 維持血液循環的穩定從而保護心臟， 能有效減輕血壓及心率的波動[4]。患者機體狀況的不同， 麻醉時藥物的使用均對氣管插管和機體內分泌也會產生一定的影響。針刺內關和曲池可以有效的降低氣管插管的應激反應[5]， 與此同時電針具有相似的神經化學機制， 經皮穴位電刺激合谷、內關可降低高代謝狀態， 抑制兒茶酚胺反應， 較好的降低皮質醇和血糖水平[6]。

2 針灸在手術后的應用

2. 1 針灸防止術后惡心嘔吐 治療術后惡心嘔吐是針灸運用最為廣泛， 研究最多的一種療法。為減少麻醉期的應激反應， 術前預防性使用非甾體類鎮痛藥就可以刺激腸道產生惡心嘔吐的癥狀。另外術后的惡心嘔吐也可由于手術中吸入性麻醉藥物或手術創傷、牽拉等刺激導致胃腸功能紊亂。嚴重的惡心嘔吐可致水電解質及酸堿平衡紊亂或吸入性肺炎。中醫學認為胃腸屬六腑， 受納腐熟水谷， 傳化排泄糟粕。“六腑以通為用， 以降為順”。術后瘀血內阻， 中焦氣滯， 腑氣不通， 清陽不升， 濁陰不降， 脾胃升降功能失調， 容易出現惡心嘔吐腹痛腹脹等一系列胃腸功能紊亂癥狀。針灸足三里、三陰交等穴位能抑制胃酸分泌， 解除胃痙攣， 調節胃腸運動， 調整內分泌功能， 從而緩解惡心嘔吐的癥狀。

2. 2 針灸減輕術后疼痛 術后疼痛可加重圍手術期的應激反應并易引起肌肉痙攣。過度的應激反應影響機體內環境平衡產生免疫抑制， 是影響術后恢復的因素之一。臨床術后多采用阿片類藥物止痛， 但阿片類藥物可導致藥物的耐受或依賴。針刺可以增加內源性阿片類物質腦啡肽的含量， 可激活中縫核的神經元放電， 抑制信息向中樞傳遞， 阻斷了機體對痛覺的反應， 即在傳導上抑制了痛覺的傳遞， 提高痛閾[7]。電針還能激活中縫核內5-羥色胺， 使遞質釋放增多， 單胺類鎮痛因子5-羥色胺也參與針刺對疼痛中樞的調節， 從而發揮鎮痛作用[8]。

2. 3 針灸促進術后胃腸道功能的恢復 在傳統的圍手術期處理中， 尤其是胃腸道手術后， 有肛門排氣、腸鳴音聽診正常后才能證明患者胃腸道功能恢復， 允許進食。但手術后胃腸功能紊亂， 腸道的蠕動及吸收能力受到限制， 出現腹痛、腹脹， 并發腸粘連、腸梗阻的危險性也增大。造成這種癥狀的主要原因是腸腔內液體大量丟失， 使得腹腔、腸腔內壓力增高。臨床中出現此類癥狀常常應用藥物和胃腸減壓治療， 但因其治療時間長且費用高， 給患者帶來很大痛苦。腹部術后胃腸功能不能快速恢復， 是現代醫學的難題。針灸在術后胃腸功能康復方面提供了安全有效的途徑， 能盡早恢復患者進食功能， 提前患者術后排氣時間。電針刺激足三里、上巨虛兩個穴位， 對胃腸運動和胃電頻率都有明顯影響。足三里是多氣多血的足陽明胃經穴， 其具有調理脾胃、補益氣血、宣暢氣機等多種功效而成為治療腸胃痛的首選穴位。上巨虛為足陽明胃經與手陽明大腸經的下合穴， 能調節胃腸功能， 使麻痹的胃腸恢復蠕動， 促使腸腔積氣排出， 腸道功能恢復正常， 有效緩解腹痛、胃腸痙攣等術后并發癥。同時刺激這兩個穴位還具有提高機體抗炎和修復能力、改善病灶周圍血管的通透性、控制炎癥進展的作用。另外腹部手術時胃和腸管出現損傷， 刺激腹腔干神經叢， 引起患者交感神經元興奮， 同時胃腸分泌激素異常， 針灸在一定程度上直接刺激了患者的腸壁神經叢， 迫使患者神經末梢釋放大量的乙酰膽堿， 強化了胃部及十二指腸的收縮能力， 增強腸蠕動， 對患者的快速康復具有積極的意義。

3 討論

中樞神經系統激活的相應腦皮層區， 影響化學物質和激素的釋放， 調節機體的紊亂狀態。針灸還能改善局部組織的血液微循環及淋巴代謝， 排除致病物質。針刺對植物神經的調節是雙向、良性的調整作用， 針刺效應依賴完整的植物神經功能， 通過調節植物神經的均衡性， 借助機體自身的組織結構與機能， 恢復原來的平衡。

針灸在現代麻醉和外科手術中的相關研究已經開展多年， 在心胸部、腹部等多個外科領域中成效顯著。針刺可以減少麻醉藥的用量， 降低麻醉藥的副作用， 保護臟器， 預防肝功能損傷， 減輕炎性應激反應[9-12]。在快速康復外科理念的指導下， 如何進一步發揮針灸的優勢， 圍繞“神經-內分泌-免疫”的機理， 針對術前、術中、術后的關鍵問題， 還需更多的基礎研究和臨床實踐， 以提供最佳的針灸診療方案， 從而達到快速康復。另外對于針灸在快速康復治療中穴位的選擇方面目前主要局限于“循經所治”的內關、曲池、列缺、合谷、足三里、三陰交、百會等穴位， 未來對于選穴更加科學合理都是亟待解決的問題。

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[收稿日期：2017-03-31]