尿激酶在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成治療中的應(yīng)用

陳妙嫻　吳國(guó)良　盧雪鴻

【摘要】 目的 探討尿激酶對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的治療效果。方法 25例血液透析形成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的患者作為本次的研究對(duì)象。所有的患者均采用內(nèi)瘺局部注射尿激酶的方法進(jìn)行治療， 觀察治療效果。結(jié)果 所有患者中溶栓成功23例， 失敗2例， 溶栓成功率為92%。患者在治療的過(guò)程中均未發(fā)生任何不良反應(yīng)， 在對(duì)患者進(jìn)行5個(gè)月的隨訪中， 第1個(gè)月患者內(nèi)瘺通暢21例， 通暢率為84%；第2個(gè)月患者內(nèi)瘺通暢19例， 通暢率為76%；第3個(gè)月患者內(nèi)瘺通暢18例， 通暢率為72%；第4個(gè)月患者內(nèi)瘺通暢17例， 通暢率為68%；第5個(gè)月患者內(nèi)瘺通暢16例， 通暢率為64%。與治療前比較， 治療后患者的總膽紅素、尿蛋白、血漿纖維蛋白的含量明顯降低， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較， 治療后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酐、血壓水平有所升高， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的患者采用尿激酶進(jìn)行溶栓能夠明顯提高臨床上的治療效果， 安全可靠且有效， 值得在臨床上推廣以及應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 尿激酶；血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.064

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是血管吻合的一種小手術(shù)， 將靠近前臂的手腕部位的動(dòng)脈以及鄰近的靜脈進(jìn)行縫合， 使吻合后的靜脈中流動(dòng)著動(dòng)脈血， 從而形成一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液， 并為透析治療的充分性提供保障。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓是患者在進(jìn)行血液透析時(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗而造成的， 既往臨床上通常采用手術(shù)進(jìn)行開(kāi)刀取栓， 或進(jìn)行再次造瘺。在開(kāi)刀取栓的過(guò)程中會(huì)損害患者的血液循環(huán)系統(tǒng)， 使患者的病情進(jìn)一步加重[2]。近年來(lái)， 采用尿激酶進(jìn)行溶栓在臨床上取得了不錯(cuò)的成效， 逐漸替代了手術(shù)取栓的方法。本文采用尿激酶對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的患者進(jìn)行溶栓， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機(jī)選取2013～2016年血液透析形成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的患者25例作為本次的研究對(duì)象， 其中男14例， 女11例， 年齡32～59歲， 平均年齡（48.61±4.33）歲。透析時(shí)間6～88個(gè)月， 平均透析時(shí)間（34.21±18.41）個(gè)月。患者內(nèi)瘺使用時(shí)間1～50個(gè)月， 平均內(nèi)瘺使用時(shí)間（17.28±12.16）個(gè)月。所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查的結(jié)果顯示出現(xiàn)不同程度的血栓。納入標(biāo)準(zhǔn)：排除有出血現(xiàn)象的患者以及活動(dòng)性肝病和嚴(yán)重高血壓的患者；患者簽署溶栓治療同意書(shū)。

1. 2 治療方法 首先選擇穿刺點(diǎn)， 以?xún)?nèi)瘺血栓形成處大約距離2 cm的近心端動(dòng)脈為標(biāo)準(zhǔn)， 采用10 ml注射器抽取溶有尿激酶50萬(wàn)U的生理鹽水10 ml， 針尖穿刺血栓處， 發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性回血后再將尿激酶與生理鹽水的混合液緩慢注入， 使藥物能夠隨著動(dòng)脈血流沖擊與血栓進(jìn)行充分地接觸， 注入時(shí)要觀察有無(wú)雜音出現(xiàn)的情況。30 min后如果未有雜音出現(xiàn)情況的患者， 要選擇血栓形成處大約2 cm的靜脈近心端進(jìn)行穿刺， 針尖仍穿刺血栓處， 注射時(shí)使用尿激酶50萬(wàn)U與100 ml生理鹽水的混合液靜脈滴注， 并于30 min靜脈滴注完畢。經(jīng)過(guò)以上治療仍未出現(xiàn)再通情況的患者在24 h以后再次進(jìn)行以上治療。連續(xù)進(jìn)行3 d上述治療內(nèi)瘺仍然不能夠再通的患者要接受手術(shù)取栓或者是重新造瘺進(jìn)行治療。在治療的過(guò)程中要注意觀察患者對(duì)尿激酶的不良反應(yīng)， 如果出現(xiàn)出血傾向或者是過(guò)敏等癥狀應(yīng)立即停止治療。為了能夠?qū)ρㄐ纬傻陌l(fā)生進(jìn)行有效地預(yù)防， 要進(jìn)行有計(jì)劃的穿刺， 動(dòng)脈穿刺點(diǎn)至少距離吻合口3 cm， 并且要盡量避免定點(diǎn)反復(fù)穿刺從而導(dǎo)致局部血管瘤。透析結(jié)束后與穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫 5～20 min， 壓力要適度。要對(duì)干體重進(jìn)行正確的設(shè)置。在出院前要對(duì)患者進(jìn)行健康教育提高患者自我保健的能力， 透析間期要控制體重的增加， 防止超濾過(guò)多， 由于超濾過(guò)多會(huì)導(dǎo)致血液粘滯度增高， 血壓下降， 使吻合口的血流量降低， 導(dǎo)致內(nèi)瘺吻合口血栓的產(chǎn)生。患者出院之后指導(dǎo)患者以及患者的家屬聽(tīng)診內(nèi)瘺雜音， 每日進(jìn)行捫測(cè)震顛1～2 次， 如果發(fā)現(xiàn)雜音、震顫等情況減弱或消失， 表示形成了血栓， 應(yīng)立刻帶患者到醫(yī)院就診， 以免延誤溶栓治療的最好時(shí)機(jī)。對(duì)所有患者進(jìn)行5個(gè)月隨訪。

1. 3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)患者中溶栓成功率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)， 并對(duì)患者的治療前后總膽紅素、尿蛋白、血漿纖維蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酐、血壓水平進(jìn)行檢測(cè)， 并對(duì)患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)束治療后， 采用超聲對(duì)患者的內(nèi)瘺處進(jìn)行檢查， 如果患者內(nèi)瘺處出現(xiàn)明顯的雜音， 或者有沒(méi)有較大的雜音但患者內(nèi)瘺處的血流量<150 ml/min時(shí)都表示患者的溶栓失敗。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者中溶栓成功23例， 失敗2例， 溶栓成功率為92%。患者在治療的過(guò)程中均未發(fā)生任何不良反應(yīng)， 在對(duì)患者進(jìn)行5個(gè)月的隨訪中， 第1個(gè)月患者內(nèi)瘺通暢21例， 通暢率為84%；第2個(gè)月患者內(nèi)瘺通暢19例， 通暢率為76%；第3個(gè)月患者內(nèi)瘺通暢18例， 通暢率為72%；第4個(gè)月患者內(nèi)瘺通暢17例， 通暢率為68%；第5個(gè)月患者內(nèi)瘺通暢16例， 通暢率為64%。與治療前比較， 治療后患者的總膽紅素、尿蛋白、血漿纖維蛋白的含量明顯降低， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。與治療前比較， 治療后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酐、血壓水平有所升高， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為進(jìn)行血液透析的尿毒癥患者的“生命線”， 而內(nèi)瘺血栓的形成能夠使其失去效果[3-9]。既往臨床上進(jìn)行內(nèi)瘺血栓形成的治療方法大多是進(jìn)行外科切開(kāi)取栓或者是重新制作內(nèi)瘺， 這種發(fā)法不僅對(duì)患者的創(chuàng)傷大， 而且會(huì)造成多種并發(fā)癥的發(fā)生， 所以目前使用尿激酶進(jìn)行溶栓是首要的治療方法[10]。尿激酶是從人尿中分離出來(lái)的， 或者通過(guò)人腎組織培養(yǎng)獲得的一種酶蛋白， 尿激酶能夠直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)， 能夠催化裂解纖溶酶原成纖溶酶原成纖溶酶， 從而溶解血栓[11]。尿激酶溶栓能力很強(qiáng)， 效果很好， 使用方便， 價(jià)錢(qián)便宜， 是當(dāng)前治療血栓最有效， 最主要的藥物之一[12]。

本文通過(guò)對(duì)25例血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的患者采用尿激酶進(jìn)行溶栓， 結(jié)果顯示所有患者中溶栓成功23例， 失敗2例， 溶栓成功率為92%。患者在治療過(guò)程中均未發(fā)生任何不良反應(yīng)， 在對(duì)患者進(jìn)行5個(gè)月的隨訪中， 第1個(gè)月患者內(nèi)瘺通暢21例， 通暢率為84%；第2個(gè)月患者內(nèi)瘺通暢19例，

通暢率為76%；第3個(gè)月患者內(nèi)瘺通暢18例， 通暢率為72%；第4個(gè)月患者內(nèi)瘺通暢17例， 通暢率為68%；第5個(gè)月患者內(nèi)瘺通暢16例， 通暢率為64%。與治療前比較， 治療后患者的總膽紅素、尿蛋白、血漿纖維蛋白水平明顯降低， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較， 治療后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酐、血壓水平有所升高， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這表示采用尿激酶對(duì)血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓進(jìn)行溶栓能夠達(dá)到很好的療效， 且效果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)， 這在臨床上具有重要意義。

總之， 對(duì)血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的患者采用尿激酶進(jìn)行溶栓能夠明顯提高臨床上的治療效果， 安全可靠且有效， 值得在臨床上推廣以及應(yīng)用。

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[收稿日期：2017-03-30]