新醫(yī)改背景下政府衛(wèi)生投入路徑及改進(jìn)措施分析

董音茵

摘要：本文根據(jù)新醫(yī)改提出的建立多元化衛(wèi)生投入機(jī)制政策，通過分析新醫(yī)改前政府衛(wèi)生投入的特點(diǎn)，找出當(dāng)前政府衛(wèi)生投入存在的問題，探索新醫(yī)改背景下政府衛(wèi)生投入的路徑和改進(jìn)措施，以供參考。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 政府 衛(wèi)生投入 路徑 改進(jìn)措施

2009年《關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的實(shí)施意見》提出，各級(jí)政府要增加衛(wèi)生投入，政府衛(wèi)生投入增長幅度要高于經(jīng)常性財(cái)政支出增長幅度，政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出和衛(wèi)生總費(fèi)用的比重逐步提高。政府衛(wèi)生投入是衛(wèi)生總費(fèi)用的重要組成部分，是通過財(cái)政預(yù)算安排投入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和居民醫(yī)療保障的資金。在強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性的背景下，對(duì)政府衛(wèi)生投入進(jìn)行改革具有必要性，因?yàn)橥度胭Y金的使用效益影響到就醫(yī)群體的利益，也是解決看病難、看病貴等問題的基礎(chǔ)。

一、改革前后政府衛(wèi)生投入的特點(diǎn)

第一，在衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府衛(wèi)生投入的比重在醫(yī)改前均低于20%，醫(yī)改后基于均等化目標(biāo)，各級(jí)政府財(cái)政衛(wèi)生投入逐年增加。根據(jù)中國衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2015年政府衛(wèi)生支出12533.0億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的30.88%，2016年政府衛(wèi)生支出預(yù)計(jì)13868億元（占30.3%）。

第二，改革前政府衛(wèi)生投入的機(jī)構(gòu)傾向于城市醫(yī)院，投入的衛(wèi)生費(fèi)用主要用作臨床治療費(fèi)用。改革后財(cái)政衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)得到明顯改善：新增財(cái)政衛(wèi)生投入主要集中在公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生基本醫(yī)療保障等方面，增強(qiáng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

第三，政府衛(wèi)生投入改革前主要來自地方財(cái)政。改革后中央財(cái)政衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付的力度明顯加大。財(cái)政轉(zhuǎn)移支付起到較大引導(dǎo)作用，不僅促進(jìn)地方政府的財(cái)政衛(wèi)生支出，也促進(jìn)了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化。

第四，雖然政府衛(wèi)生投入的金額在不斷增加，投入結(jié)構(gòu)已順應(yīng)政策要求進(jìn)行了調(diào)整，但衛(wèi)生投入效果較差，看病貴的反映仍然非常強(qiáng)烈。

二、當(dāng)前政府衛(wèi)生投入存在的問題

（一）政府和市場劃分不清

在提供醫(yī)療服務(wù)方面，雖然市場具有較大的作用，但政府承擔(dān)的職責(zé)過多，影響了市場的調(diào)節(jié)機(jī)制，因此出現(xiàn)越位現(xiàn)象。此外，政府在公共衛(wèi)生服務(wù)上的投入不足，尤其是針對(duì)困難群體的扶持救助不到位，造成了缺位現(xiàn)象。一方面，針對(duì)貧困地區(qū)、偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)沒有保證；另一方面，衛(wèi)生資源的區(qū)域性配置不均衡，因此沒有實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生規(guī)劃的預(yù)期效果。

（二）衛(wèi)生投入水平低

按照政策要求，政府在衛(wèi)生事業(yè)上的投入，要隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展而不斷增加，增速要高于財(cái)政經(jīng)常性支出的增速。右圖是某市“十五”以來財(cái)政投入的變化情況。

由圖可知，政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出和衛(wèi)生總費(fèi)用的比重自2010年后逐步提高，衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)助收入增長幅度大于財(cái)政支出增長幅度。但增長還是有限的，地方財(cái)政對(duì)衛(wèi)生投入已形成了固化模式，作為基層醫(yī)院，仍主要依靠醫(yī)療服務(wù)收入作為補(bǔ)償。

（三）服務(wù)體系不健全

政府在衛(wèi)生工作中的重點(diǎn)，偏向于城市社區(qū)、農(nóng)村衛(wèi)生、新農(nóng)合等方面，但是城市和農(nóng)村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，沒有形成合作機(jī)制、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。受衛(wèi)生服務(wù)體系不健全、患者對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)期待等因素的影響，衛(wèi)生資源的利用率有所降低。體現(xiàn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者人數(shù)少，造成資源閑置；大中城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者人數(shù)多，造成資源不足。

（四）對(duì)政府衛(wèi)生投入沒有有效的績效考評(píng)

在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)對(duì)衛(wèi)生投入和費(fèi)用控制的壓力下，要使有限的政府投入資金得到充分利用，就要建立健全執(zhí)行、考評(píng)、監(jiān)督機(jī)制，確保資金落實(shí)到位。目前，因沒有有效的績效考評(píng)機(jī)制，使得投入資金在分配上不能突出重點(diǎn)，在落實(shí)上資金到位滯后，在使用上預(yù)算執(zhí)行率差，資金沒有發(fā)揮應(yīng)有的效益。

三、新醫(yī)改背景下政府衛(wèi)生投入的路徑

（一）供方路徑

供方路徑指的是為供應(yīng)方提供補(bǔ)貼，從而彌補(bǔ)產(chǎn)品服務(wù)期間帶來的外部利益損失，其優(yōu)勢包括三個(gè)方面。第一，提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得補(bǔ)貼后，能夠提供更為廉價(jià)的服務(wù)，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。第二，形成規(guī)模效益。政府開展地區(qū)性的衛(wèi)生規(guī)劃活動(dòng)，構(gòu)建合適規(guī)模和數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而產(chǎn)生規(guī)模經(jīng)濟(jì)，提高技術(shù)效率。第三，降低管理成本。政府不需要成立其他管理機(jī)構(gòu)，不用對(duì)分散的需求方進(jìn)行管理，從而節(jié)約管理費(fèi)用。

同時(shí)，供方路徑的也存在明確缺陷。一是質(zhì)量問題，服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療人員的利益由政府擔(dān)保，因此缺少積極性和主動(dòng)性，不利于服務(wù)質(zhì)量的提升。二是效率問題，服務(wù)機(jī)構(gòu)會(huì)壟斷醫(yī)療衛(wèi)生資源，由于缺少激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致服務(wù)效率低。三是財(cái)政負(fù)擔(dān)重，廉價(jià)服務(wù)會(huì)帶來不合理的需求，為了滿足醫(yī)療服務(wù)需求，政府就必須增加財(cái)政投入。四是供方控制有難度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)受制于政府，和自身的利益追求有沖突，可能出現(xiàn)誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象。

（二）需方路徑

需方路徑是基于市場經(jīng)濟(jì)下，對(duì)需求方進(jìn)行補(bǔ)貼，充分發(fā)揮了價(jià)格、供求、競爭機(jī)制，通過市場傳遞價(jià)格信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有經(jīng)過競爭才能獲得市場，以此降低服務(wù)價(jià)格、提高服務(wù)質(zhì)量。優(yōu)勢包括三個(gè)方面：第一，患者得到醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼，保證了籌資公平性，提高了衛(wèi)生服務(wù)的購買能力，從而滿足醫(yī)療需求，而且在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)上增大，從側(cè)面促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的提升。第二，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，由于患者的需求增多、購買力增強(qiáng)，因此擴(kuò)展了醫(yī)療市場，相應(yīng)提高了經(jīng)濟(jì)效益，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展創(chuàng)造有利的外界環(huán)境。第三，在市場的調(diào)控下，有利于資源的合理配置，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公平競爭，提高資源使用效率。

需方路徑的缺陷如下：一是管理組織成本高，政府需要建設(shè)獨(dú)立的管理機(jī)構(gòu)，用以幫助患者購買醫(yī)療服務(wù)，運(yùn)行中產(chǎn)生的成本由政府承擔(dān)；二是監(jiān)管難度大，包括患者的醫(yī)療需求、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求、管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督等方面。

四、新醫(yī)改背景下政府衛(wèi)生投入的改進(jìn)措施

（一）供方投入要完善機(jī)制

針對(duì)供方市場中的效率低、政府失靈等情況，應(yīng)該對(duì)現(xiàn)有的規(guī)制進(jìn)行變革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療市場的充分競爭。在具體操作上，第一，站在政府的角度，應(yīng)該制定促進(jìn)市場競爭的制度措施，對(duì)于公立醫(yī)院的決策權(quán)下放給醫(yī)院自身，使其成為獨(dú)立的市場主體，能夠和民營醫(yī)院競爭發(fā)展，提高服務(wù)效率。第二，公平充分的市場競爭體系，能夠解決效率低的問題，為監(jiān)管工作的開展提供有利環(huán)境，繼而增強(qiáng)行政部門的監(jiān)管職能。

（二）需方投入要培育市場

對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)貼，關(guān)鍵在于引入市場機(jī)制，通過市場競爭來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。在具體操作上，第一，我國醫(yī)療市場目前開放程度較低，體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)單一、公立醫(yī)院數(shù)量多規(guī)模大、民營醫(yī)院數(shù)量少規(guī)模小，這對(duì)于社會(huì)資本在醫(yī)療領(lǐng)域的流通而言，是一個(gè)明顯的障礙和問題。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)程序繁瑣，以外資醫(yī)院、合資醫(yī)院的建設(shè)為例，中間需要經(jīng)過多個(gè)部門的審批。對(duì)此，應(yīng)該逐漸取消政策歧視、行政干預(yù)，鼓勵(lì)不同經(jīng)營模式的醫(yī)院存在，對(duì)于具有醫(yī)療服務(wù)能力的機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)公平競爭，而不是以規(guī)模取勝。只有這樣，才能滿足患者的所有需求，降低服務(wù)價(jià)格，促使醫(yī)療市場從賣方轉(zhuǎn)變?yōu)橘I方。

（三）調(diào)整衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)

一方面，政府衛(wèi)生投入應(yīng)該轉(zhuǎn)向公共衛(wèi)生領(lǐng)域，既包括疾病防控投入，也包括公立醫(yī)院投入、醫(yī)療保險(xiǎn)投入等，逐漸從臨床醫(yī)療服務(wù)的投入中退出。不僅能節(jié)約投入資金，還有利于改善政府越位的現(xiàn)象。另一方面，適當(dāng)提高政府衛(wèi)生投入的管理級(jí)次。目前分級(jí)財(cái)政投入模式的應(yīng)用，會(huì)造成公共衛(wèi)生投入不均衡的情況。應(yīng)該對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的服務(wù)進(jìn)行劃分，最低為基本、最高為特需，如此能保證不同層級(jí)政府的財(cái)政責(zé)任更加均衡，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生投入的公平性。

（四）加強(qiáng)資金績效考核，提高政府衛(wèi)生支出效益

要想提高政府衛(wèi)生投入資金的使用效益，應(yīng)建立資金使用績效考評(píng)機(jī)制，可從投入決策、投入過程和使用效果多方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。資金管理部門可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成績效目標(biāo)工作量和績效評(píng)價(jià)信息的反饋來優(yōu)化分配資源。資金使用部門制定完善考核標(biāo)準(zhǔn)，通過精細(xì)化、科學(xué)化管理，積極主動(dòng)地控制費(fèi)用支出。通過供需雙方的共同作用，引導(dǎo)政府衛(wèi)生投入的方向，實(shí)現(xiàn)政府衛(wèi)生投入的可及性。

五、結(jié)語

綜上所述，當(dāng)前政府衛(wèi)生投入存在的問題，集中在政府和市場劃分不清、衛(wèi)生投入水平低、投入結(jié)構(gòu)不合理、服務(wù)體系不健全等方面。在新醫(yī)改背景下，政府衛(wèi)生投入分為供方路徑、需方路徑兩種形式，應(yīng)用期間各具優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)此，供方投入要完善機(jī)制，需方投入要培育市場，同時(shí)調(diào)整衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)，提高資金使用效率。

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（作者單位：徐州市兒童醫(yī)院）