頸叢臂叢聯合神經阻滯用于鎖骨切開復位內固定術的臨床觀察

胡焱，袁嫕，張文超，張偉

(北京積水潭醫院，北京100035)

頸叢臂叢聯合神經阻滯用于鎖骨切開復位內固定術的臨床觀察

胡焱，袁嫕，張文超，張偉

(北京積水潭醫院，北京100035)

目的 探討頸叢臂叢聯合神經阻滯在鎖骨切開復位內固定術中的應用效果。方法 選取行鎖骨切開復位內固定術治療的鎖骨骨折患者60例，隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組采用肌間溝臂叢阻滯麻醉，觀察組采用頸叢臂叢聯合神經阻滯麻醉。比較兩組麻醉前(T0)及麻醉后15 min(T1)、切皮時(T2)、上內固定鋼板時(T3)、縫皮時(T4)、手術結束時(T5)的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)及血氧飽和度(SpO2)，麻醉效果，麻醉后2、12、24、48 h疼痛視覺模擬評分(VAS)及麻醉并發癥發生情況。結果 兩組T0時間點HR、RR、MAP比較差異均無統計學意義(P>0.05)；T1～T5時間點兩組HR、RR、MAP均較T0時間點降低，但觀察組降低更顯著(P均<0.05)；兩組各時間點SpO2比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組麻醉優良率為93.33%，高于對照組的66.67%(P<0.05)。觀察組麻醉后2、12、24、48 h時VAS均低于對照組(P均<0.05)。兩組麻醉并發癥發生率比較無統計學差異(P>0.05)。結論 鎖骨切開復位內固定術宜采用頸叢臂叢聯合神經阻滯麻醉。

鎖骨骨折；頸叢臂叢聯合神經阻滯；鎖骨切開復位內固定術

臨床上對于鎖骨骨折的治療主要以切開復位內固定手術為主，以往這類手術多在全身麻醉或臂叢麻醉下進行[1,2]。全身麻醉對患者的呼吸、循環以及內環境穩態干擾較大，術后惡心、嘔吐等不良反應的發生率較高。臂叢麻醉有利于術中患者循環呼吸的穩定，術后不良反應少，疼痛較輕，有利于早期功能鍛煉。但臂叢麻醉經常出現阻滯不全的情況，需要補充全身麻醉[3,4]。本研究探討頸叢臂叢聯合神經阻滯在鎖骨切開復位內固定術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2016年7月北京積水潭醫院收治的行鎖骨切開復位內固定術治療的患者60例，男37例、女23例，年齡18～62(46.1±2.5)歲，體質量44.2～75.8(56.1±2.4)kg，均為美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，鎖骨近端骨折23例、鎖骨中端骨折20例、鎖骨遠端骨折17例。隨機分為對照組和觀察組，每組30例，兩組性別、年齡、體質量及ASA分級均具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組麻醉前30 min均給予肌內注射10 mg苯巴比妥鈉、0.5 mg阿托品。對照組行肌間溝臂叢阻滯麻醉，具體方法：患者平臥在手術臺上，對前、中斜角肌肌間溝區進行常規消毒、鋪巾，采用22G穿刺針將前、中斜角肌肌間溝頂點作為穿刺點垂直刺入皮膚，緩慢推進，深度以推進存在阻力為宜，待無腦脊液及血液流出后注入麻醉劑(含1%利多卡因、0.25%布比卡因)15 mL[5,6]。觀察組行頸叢臂叢聯合神經阻滯麻醉：先行肌間溝臂叢阻滯麻醉，方法同對照組。成功后，行頸叢阻滯麻醉：以頸外靜脈和胸鎖乳突肌后緣作為穿刺點，采用22G穿刺針沿頸淺筋膜方向進行穿刺，穿刺存在明顯阻力且無腦脊液、血液流出后注入麻醉劑(含1%利多卡因、0.25%羅哌卡因)10 mL[7,8]。兩組均常規進行鎖骨切開復位內固定手術。

1.3 相關指標觀察 ①生命體征：觀察兩組麻醉前(T0)及麻醉后15 min(T1)、切皮時(T2)、上內固定鋼板時(T3)、縫皮時(T4)、手術結束時(T5)的生命體征，包括心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)及血氧飽和度(SpO2)。②麻醉效果：參考《神經阻滯學》中麻醉療效評價標準進行評價。優：患者術中無明顯疼痛癥狀，術中無需增加鎮痛或鎮靜藥物；良：患者術中疼痛癥狀不明顯，但是牽拉骨膜及骨折復位過程中出現煩躁，需要給予鎮痛、鎮靜；差：術中手術部位疼痛明顯，需要再行全身麻醉才能完成手術。以優+良計算優良率。③疼痛視覺模擬評分(VAS)：分別在麻醉前及麻醉2、12、24、48 h進行VAS比較。VAS總分為10分，得分越高提示疼痛越明顯[9,10]。④并發癥：觀察兩組術后48 h麻醉并發癥(膈神經阻滯、喉返神經阻滯、頭痛、嘔吐)發生情況。

2 結果

2.1 兩組生命體征比較 見表1。

表1 兩組不同時間點生命體征比較

注：與同組T0時間點比較，*P<0.05；與對照組同時間點比較，△P<0.05。

2.2 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉效果為優23例、良5例、差2例，優良率為93.33%；對照組分別為16、4、10例和66.67%；兩組優良率比較P<0.05。

2.3 兩組VAS比較 觀察組麻醉后2、12、24、48 h時VAS均低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉前后VAS比較

注：與對照組同時間比較，*P<0.05。

2.4 兩組麻醉并發癥發生情況比較 術后48 h觀察組及對照組出現麻醉并發癥分別為4例(膈神經經阻滯2例、喉返神經阻滯2例)、6例(膈神經阻滯4例、喉返神經阻滯2例)，兩組麻醉并發癥發生率比較P>0.05。

3 討論

鎖骨骨折如不及時治療會導致胸膜、肺、臂叢神經損傷[11]。切開復位內固定術能促進骨折愈合，改善癥狀。常規麻醉多以臂叢神經阻滯為主，但手術時術中需牽拉周圍組織、復位骨折斷端等，單純臂叢神經阻滯多無法緩解上述操作導致的疼痛，影響手術效果，增加麻醉并發癥的發生率[12]。

近年來，頸叢臂叢聯合神經阻滯麻醉逐漸用于鎖骨切開復位內固定術。鎖骨及其皮膚區域由頸叢以及臂叢神經支配，鎖骨皮膚由C3、4神經根的頸叢支配，鎖骨的肌肉以及其他組織由C5、6神經根的臂叢神經支配，因此手術需要同時阻滯C3～6才能取得較滿意的麻醉效果。此外，鎖骨的外側區域以臂叢神經支配為主，內側區域以頸叢神經支配為主，中間區域則由頸叢以及臂叢共同支配。因此，頸叢臂叢聯合神經阻滯麻醉不僅使手術部位與阻滯部位相吻合，亦可消除術中牽拉、組織剝離、骨折復位等操作導致的不適感。有研究報道，采用頸叢臂叢聯合神經阻滯麻醉不僅能消除切口部位疼痛，還能抑制圍術期應激反應，從而減輕疼痛，保證手術順利完成，提高手術成功率[13,14]。本研究觀察組優良率高于對照組，T1～T5時間點HR、RR及MAP水平均明顯低于對照組，提示頸叢臂叢聯合神經阻滯麻醉效果更好，對患者生命體征的影響小，安全性更高。觀察組麻醉2、12、24及48 h時VAS均明顯低于對照組，提示頸叢臂叢聯合阻滯減輕疼痛效果更好，有助于提高患者手術治療的依從性和配合度。頸叢臂叢聯合神經阻滯麻醉過程中麻醉藥物使用劑量相對增加，但僅為單純頸淺叢阻滯，不會引起血腫或膈神經、喉返神經阻滯等不良反應[15]。本研究中兩組術后48 h麻醉并發癥發生率比較差異無統計學意義，提示頸叢臂叢聯合神經阻滯未增加麻醉并發癥的發生率，與文獻報道結果一致[16]。

綜上所述，行鎖骨切開復位內固定術治療的鎖骨骨折患者圍術期采用頸叢臂叢聯合神經阻滯麻醉效果好，安全性高。

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