自體角膜緣干細胞移植術治療復發性翼狀胬肉臨床觀察

高楊

(北京市平谷區醫院，北京101200)

自體角膜緣干細胞移植術治療復發性翼狀胬肉臨床觀察

高楊

(北京市平谷區醫院，北京101200)

目的 探討自體角膜緣干細胞移植術治療復發性翼狀胬肉的臨床療效。方法 選擇單側復發性翼狀胬肉患者38例，均行自體角膜緣干細胞移植術。患者分別于術前及術后1、3、6個月行患眼及健眼淚膜功能檢查，記錄淚液分泌試驗(SIT)長度、淚膜破裂時間(BUT)、角膜熒光染色(FL)評分，并進行干眼主觀癥狀評分。術后隨訪，記錄患者術后復發情況。結果 與健眼比較，患眼術前SIT長度縮短、BUT降低，FL評分和干眼主觀癥狀評分均升高(P均<0.05)。與術前比較，患眼術后SIT長度、BUT逐漸升高，FL評分和干眼主觀癥狀評分均先升高后降低。術后6個月患眼SIT長度、BUT、FL評分和干眼主觀癥狀評分與健眼比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。術后隨訪6個月，2例復發，復發率為5.26%。結論 自體角膜緣干細胞移植術可改善復發性翼狀胬肉患者的淚膜功能，緩解其干眼癥狀，術后復發率較低。

復發性翼狀胬肉；自體角膜緣干細胞移植；淚膜功能

翼狀胬肉是一種結膜纖維血管性結締組織異常增生的慢性炎癥性眼表疾病，在我國患病率達2%～5%[1]，其主要臨床表現為瞼裂區異常增厚的球結膜及其下纖維血管組織增生，侵襲生長至角膜時可引起慢性眼球刺激癥狀、散光、淚膜功能不穩定及視力下降[2]。復發者術后可出現不同程度的干眼癥狀。目前，翼狀胬肉的主要治療方法為手術切除，但是復發性翼狀胬肉術后瘢痕組織增生較初發者更明顯，且瞼球粘連或結膜囊畸形發生率及術后再復發率遠高于初次手術者[3]。本研究探討自體角膜緣干細胞移植術治療復發性翼狀胬肉的臨床效果及復發情況。1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月～2015年2月擬于我院行自體角膜緣干細胞移植術的單側復發性翼狀胬肉患者38例，男20例、女18例，年齡(50.29±12.34)歲。納入標準：①符合翼狀胬肉診斷標準[1]。②初次翼狀胬肉患者術后隨訪中發現其球結膜纖維血管組織侵入角膜≥0.5 mm。③手術前3個月無眼部用藥史。排除合并慢性淚囊炎、沙眼、瞼緣炎、過敏性結膜炎、角膜炎、糖尿病、甲狀腺疾病者，合并干燥綜合征等可引起干眼癥者，合并其他影響淚膜穩定性的眼表疾病者。

1.2 手術方法 患者均行自體角膜緣干細胞移植術。術前以0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液(愛爾凱因滴眼液)行眼部表面麻醉，再以2%利多卡因注射液對翼狀胬肉體部球結膜下行浸潤麻醉。于胬肉頸部剪開球結膜，分離結膜下組織，采用一次性角膜穿刺刀，由胬肉頭端分離胬肉組織至角鞏膜緣；剪除球結膜下組織在內的胬肉組織，并暴露光滑的角膜和鞏膜。于上方分離與鞏膜暴露區相同大小的球結膜及角鞏膜緣內0.5 mm角膜上皮組織，移植至球結膜缺損區，10-0縫線連續縫合固定。術畢涂抹妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊眼膏)，四頭帶加壓包扎，術后1周拆線。術后以左氧氟沙星滴眼液(可樂必妥滴眼液)和0.1%氟米龍滴眼液(氟美童滴眼液)滴眼，均為4次/d，連用7 d后將滴眼次數改為3次/d，再次連用7 d停藥。

1.3 療效觀察 患者分別于術前及術后1、3、6個月行患眼及健眼淚膜功能檢查，并評價干眼主觀癥狀，觀察以下指標：①淚膜功能：記錄淚液分泌試驗(SIT)長度。以淚液濾紙一端反折5 mm置于下瞼中外1/3交界處穹窿部，5 min后測量濾紙的濕長，正常范圍為10～25 mm，<10 mm為異常。②淚膜破裂時間(BUT)：將熒光素鈉染色條的熒光部分放在下瞼結膜囊內，囑患者閉合眼瞼，濾紙濕潤后取出。囑其瞬目3次后向前注視且不眨眼，裂隙燈下采用鈷藍光觀察，記錄患者末次眨眼至角膜表面出現黑斑或黑線時的時間，即為BUT。試驗重復3次，取平均值。BUT正常值為15～45 s，<15 s為異常。③角膜熒光染色(FL)評分：將熒光素鈉染色條的熒光部分放在下瞼結膜囊內，囑患者閉合眼瞼，濾紙濕潤后取出。將角膜分成4個象限，無染色記為0分，有染色則分為輕、中、重3級，分別記為1～3分；整個角膜的FL評分為0～12分，FL評分≥1分即表示角膜上皮細胞有損傷。④干眼主觀癥狀評分：參照陳小璠等[4]的方法詳細詢問患者眼部有無干澀感、異物感、燒灼感。無癥狀記為0分，偶爾出現為1分，間斷出現輕度癥狀為2分，持續出現明顯癥狀為3分。3個癥狀的評分相加，采用0～9分記錄結果。1.4 術后情況及復發率 術后隨訪6個月，記錄患者術后情況，包括結膜愈合情況、充血及角膜表面情況等。記錄患者復發情況，計算復發率。

2 結果

2.1 手術前后淚膜功能及干眼主觀癥狀評分比較 與健眼比較，患眼術前SIT長度縮短、BUT降低，FL評分和干眼主觀癥狀評分均升高(P均<0.05)。與術前比較，患眼術后SIT長度、BUT逐漸升高，FL評分和干眼主觀癥狀評分均先升高后降低。患眼術后6個月SIT長度、BUT、FL評分和干眼主觀癥狀評分與健眼比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 患者健眼與患眼手術前后淚膜功能檢查及干眼主觀癥狀評分比較

注：與患眼術前比較，*P<0.05；與健眼比較，#P<0.05。

2.2 術后情況及復發率 術后隨訪，34例結膜愈合良好，無充血，角膜表面光滑；4例球結膜局部增生隆起、充血，但角膜面光滑。2例復發，患者球結膜充血肥厚，角膜面有新生血管纖維膜長入并伴瞼球粘連，復發率為5.26%。

3 討論

翼狀胬肉的發生可能與局部角膜緣干細胞功能缺失，角膜緣不能阻擋增生的結膜，以及結膜下纖維血管膜向角膜侵犯有關[5]。翼狀胬肉形成后可引起結膜上皮鱗狀化生，影響淚膜穩定性，導致眼表功能損傷；而眼表功能損傷是翼狀胬肉生長或復發的危險因素之一[6,7]。Lee等[8]研究證實，翼狀胬肉患者發生干眼癥的概率較其他人群高20%左右，提示其淚膜功能可能存在異常。復發性翼狀胬肉患者術后更容易出現干眼癥狀，原因可能是其術后炎癥反應、組織增生均較初發者嚴重，甚至部分患者出現瞼球粘連、結膜穹窿狹窄、眼瞼外翻等嚴重術后并發癥；同時復發的胬肉組織造成眼表結構的持續破壞，淚膜涂布不均勻，進一步破壞淚膜穩定性。

翼狀胬肉發病機制學說眾多，近年來研究較多的是角膜緣干細胞功能異常學說[9]。角膜緣干細胞可分化、增生為正常的角膜上皮細胞，在角膜與結膜之間形成“柵欄”，起到屏障作用，因此在角膜上皮的修復中具有重要作用。研究發現，自體角膜緣干細胞移植不僅可增加病灶處干細胞的數量，提高其功能，加快眼表完整性恢復；還可發揮機械屏障的作用，抑制結膜上皮和新生血管侵入角膜，降低復發率[10]。自體角膜緣干細胞移植取材便捷，無免疫排斥反應。研究發現，復發性翼狀胬肉患者再次手術時角膜、結膜切除范圍更廣，且分離胬肉組織過程中角膜切削程度更深，可導致結膜杯狀細胞損傷以及角膜層內的三叉神經受損更嚴重，淚膜功能恢復需要更長的時間，至術后3個月患眼才表現出角膜上皮損害程度好轉及干眼癥狀緩解。SIT長度可反映淚液分泌量，而BUT則反映淚膜中黏液成分的改變[11]。本組患者患眼術前SIT長度縮短、BUT降低，FL評分和干眼主觀癥狀評分均明顯高于健眼；表明患眼角膜上皮損傷，淚膜功能降低[12,13]。術后1個月患眼SIT長度明顯增加，術后3個月BUT明顯升高、FL評分明顯降低，術后6個月SIT長度、BUT、FL評分均恢復至健眼水平；提示自體角膜緣干細胞功能恢復且活力較強，可分化為正常的角膜緣上皮細胞及結膜杯狀細胞，使術中受損的角膜及角鞏膜緣結膜屏障得以重建，淚膜功能得以改善。本組患者干眼主觀癥狀評分在術后1個月升高，隨后降低；提示術后1個月時干眼癥狀反而加重。分析原因，可能與手術機械性損傷刺激、移植的角膜緣干細胞未分化完全及術后局部眼藥應用導致眼表損害持續存在有關。翼狀胬肉術后創面覆蓋情況是影響復發的重要因素。單純翼狀胬肉切除和結膜瓣轉位手術因局部角膜緣干細胞缺乏，術后復發率高；羊膜移植治療翼狀胬肉效果雖良好，但組織源自異體，術后需局部應用抗代謝藥物，毒副作用大且臨床應用受限。本組僅2例復發，復發率與國內研究報道相近[14]。

綜上所述，自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉具有術后恢復快、取材便捷、療效可靠、復發率低等優點, 其可能通過增加病灶處干細胞的數量，提高其功能，同時發揮機械屏障作用，從而阻止結膜血管的入侵，抑制結膜上皮細胞長入，最終降低復發率。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.032

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