支氣管鏡下肺泡灌洗并抗生素灌注輔助治療肺癌術后肺部感染效果觀察

吳琳，張蘇寧

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽 110004)

支氣管鏡下肺泡灌洗并抗生素灌注輔助治療肺癌術后肺部感染效果觀察

吳琳，張蘇寧

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽 110004)

目的 探討支氣管鏡下肺泡灌洗并抗生素灌注輔助治療肺癌術后肺部感染的臨床效果。方法 選擇肺癌術后肺部感染患者59例，按隨機數字表法分為觀察組30例和對照組29例。兩組均予敏感抗生素以及祛痰、止咳、糾正水電解質紊亂、機械通氣、營養支持等治療。觀察組加用支氣管鏡下肺泡灌洗聯合局部灌注抗生素30 mL(含左氧氟沙星60 mg、頭孢他啶90 mg、阿米卡星60 mg、亞胺培南75 mg)，每3天治療1次，共治療2次。治療第7天(治療后)評價兩組臨床療效；行痰液標本細菌培養，計算痰細菌培養轉陰率。治療前后行臨床肺部感染評分(CPIS)。檢測兩組治療前后血清高敏C反應蛋白(hs-CRP)、TNF-α、IL-8、降鈣素原(PCT)水平及血清腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)活性指標腎素(R)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)水平；比較兩組治療前后氣道呼吸力學指標氣道阻力(Raw)、氣道峰壓(PIP)及肺順應性(Cdyn)變化。結果 觀察組總有效率及痰細菌培養轉陰率均明顯高于對照組，治療后CPIS及血清hs-CRP、TNF-α、IL-8、PCT、R、AngⅡ、ALD水平均低于治療前對照組治療后(P均<0.05)。兩組治療后Raw、PIP 均低于治療前，Cydn均高于治療前(P均<0.05)；治療后觀察組Raw、PIP均低于對照組，Cydn高于對照組(P均<0.05)。結論 支氣管鏡下肺泡灌洗并抗生素灌注輔助治療肺癌術后肺部感染療效滿意，有助于減輕呼吸道癥狀、促進病原菌清除、減輕全身炎癥反應、抑制RAAS系統活性及改善呼吸道力學指標。

肺癌；肺部感染；支氣管鏡；肺泡灌洗；抗生素；肺泡內灌注

肺癌術后患者身體虛弱，且受自身咳嗽排痰能力下降及創傷后免疫功能抑制等因素影響，肺內分泌物極易積聚，導致病原菌生長繁殖，如不及時控制易發生肺部感染[1]；而肺部感染可進一步加重患者病情，延緩術后機體康復進程，最終形成惡性循環[2]。肺癌術后肺部感染病情復雜，治療難度大，單純抗生素經驗應用無法實現肺內高藥物濃度，抑殺病原菌效果欠佳。近年來支氣管鏡肺泡灌洗被廣泛用于肺部感染特別是重癥患者。2014年8月～2016年8月，我們對30例肺癌術后肺部感染患者給予支氣管鏡下肺泡灌洗并抗生素灌注輔助治療，并觀察其臨床療效。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的肺癌術后肺部感染患者59例，其中男31例、女28例，年齡49～73(63.24±5.50)歲。均為原發性非小細胞肺癌術后患者，肺癌臨床分期Ⅰ期11例、Ⅱ期25例、Ⅲ期14例、Ⅳ期9例。腺癌32例、鱗癌27例。按照《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》確診為肺部感染[5]。手術距發生肺部感染時間1～6(3.2±1.5)d。痰細菌培養均為陽性，其中檢出金黃色葡萄球菌30例、銅綠假單胞菌22例、白色念珠菌11例、肺炎克雷伯菌10例、鮑曼不動桿菌8例、陰溝腸桿菌8例、大腸埃希菌6例。排除標準：①肺結核；②肺不張；③術前合并肺部感染；④有食管或氣管手術史；⑤有精神系統疾病史；⑥有免疫系統疾病史；⑦肝腎功能障礙；⑧臨床資料不全。將59例患者按隨機數字表法分為觀察組30例和對照組29例。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均根據痰培養結果全身應用敏感抗生素，同時予以祛痰、止咳、糾正水電解質紊亂、營養支持、機械通氣等對癥治療。機械通氣采用荷蘭飛利浦公司生產V60型醫用呼吸機，首先行AC-MV模式通氣，待缺氧狀態改善后改為SIMV+PSV模式通氣，并根據通氣狀況和血氣分析結果，逐步降低呼吸頻率和PSV值，至撤機拔管。觀察組加用支氣管鏡下肺泡灌洗并抗生素灌注輔助治療。具體方法：2%利多卡因表面麻醉后患者取仰臥位，經鼻置入日本奧林巴斯株式會社生產BF-XT20型支氣管鏡，影像學輔助下確定肺部病灶所在位置，予100 mL生理鹽水灌注，保留5 min后吸取液體進行藥敏試驗；反復灌洗確認葉段支氣管內分泌物清除后停止吸引，最后灌注抗生素30 mL(含左氧氟沙星60 mg、頭孢他啶90 mg、阿米卡星60 mg、亞胺培南75 mg)，每3天治療1次，共治療2次。

1.3 觀察方法 ①臨床療效：治療第7天(治療后)呼吸道癥狀明顯緩解，肺部病灶面積縮小>75%，痰病原菌培養結果陰性為顯效；呼吸道癥狀有所緩解，肺部病灶面積縮小50%～75%為有效；未達上述標準為無效。以顯效和有效計算總有效率。②痰細菌培養轉陰率：治療后取兩組痰液標本行細菌培養，計算痰細菌培養轉陰率。③臨床肺部感染評分(CPIS)：治療前后行CPIS，包括體溫、白細胞計數、分泌物性狀及量、氣體交換支數、胸片檢查結果、痰培養結果6項(最高12分，評分越高表明肺部感染越重)。④血清高敏C反應蛋白(hs-CRP)、TNF-α、IL-8及降鈣素原(PCT)水平；治療前后抽取兩組空腹靜脈血5 mL分離血清，采用美國貝克曼庫爾特公司生產LX60型全自動生化檢測儀和化學發光法檢測血清hs-CRP、TNF-α、IL-8及PCT，按試劑盒說明書操作。⑤血清腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)活性指標水平：治療前后抽取兩組空腹靜脈血5 mL分離血清，采用ELISA法檢測血清腎素(R)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)及醛固酮(ALD)水平，按試劑盒說明書操作。⑤氣道呼吸力學相關指標：治療前后采用氣道阻力與肺順應性檢測儀器檢測記錄，氣道阻力(Raw)、氣道峰壓(PIP)及肺順應性(Cdyn)。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組及對照組顯效分別為13例、8例，有效分別為15例、12例，無效分別為3例、9例，總有效率分別為90.00%、69.0%。觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組痰細菌培養轉陰率比較 觀察組、對照組痰細菌培養轉陰率分別為86.67%(26/30)、62.1%(18/29)，觀察組痰細菌培養轉陰率高于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后CPIS比較 治療前觀察組、對照組CPIS分別為(9.02±0.42)、(9.07±0.44)分，治療后分別為(3.90±0.69)、(5.86±0.94)分。與治療前比較，兩組治療后CPIS均降低，但觀察組治療后CPIS低于對照組(P均<0.05)。

2.4 兩組治療前后血清hs-CRP、TNF-α、IL-8、PCT、R、AngⅡ、ALD水平比較 兩組治療后血清hs-CRP、TNF-α、IL-8、PCT、R、AngⅡ、ALD水平均低于治療前(P均<0.05)，治療后觀察組上述指標均低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血清hs-CRP、TNF-α、IL-8、PCT、R、AngⅡ、ALD水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

2.5 兩組治療前后Raw、PIP、Cydn比較 兩組治療后Raw、PIP均低于治療前，Cydn均高于治療前(P均<0.05)；治療后觀察組Raw、PIP均低于對照組，Cydn高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后Raw、PIP、Cydn比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

3 討論

肺癌術后肺部感染者呼吸功能降低明顯，多合并嚴重咳痰和呼吸困難癥狀，需機械通氣輔助治療[7]。以往對于行機械通氣患者常規采用抗生素靜注給藥，但全身長時間應用會增加耐藥菌株形成概率，亦可導致病程延長和院內感染的發生風險增加[8]；同時因肺內過量分泌物形成，導致局部處于缺血缺氧狀態[9]。 纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術是近年來在呼吸內科肺部感染治療中得到大量應用的一種新型治療手段；其同時具有消除氣道阻塞癥狀等作用，且灌注液采用生理鹽水，對于肺組織無不良刺激[10]。相較于傳統治療手段，支氣管鏡肺泡灌洗用于肺癌術后肺部感染具有如下優勢：①可鏡下直視下對病灶部位痰液進行吸取，吸取前可采用液體稀釋痰液，對于提高氣道分泌物清除效果和改善肺部通氣功能具有重要意義[11]；②對肺泡進行灌洗能夠顯著刺激氣道黏膜，通過誘發咳嗽反射，提高痰液排出速率[12]；③可吸取深部痰液進行病原菌藥敏試驗，避免污染可能，培養準確性和抗菌藥物指導應用價值均顯著提高[13]。支氣管鏡下肺泡灌洗后可局部灌注抗生素，提高病灶局部抗生素濃度。本研究觀察組治療總有效率和病細菌培養轉陰率顯著高于對照組，治療后CPIS顯著低于對照組；證實支氣管鏡下肺泡灌洗并抗生素灌注控制肺部感染、促進病原菌清除的效果明顯。

本研究觀察組治療后血清hs-CRP、TNF-α、IL-8、PCT、R、AngⅡ及ALD水平均顯著低于對照組，提示支氣管鏡下肺泡灌洗聯合局部灌注抗生素在控制機體炎癥反應水平，降低RAAS系統活性方面優勢明顯。已有研究顯示，行手術治療的肺癌患者因醫源性創傷、應激反應導致全身異常炎癥狀態，包括hs-CRP、TNF-α、IL-8及PCT在內的多種促炎細胞因子水平顯著上升[14]；其中hs-CRP是反映機體早期炎癥反應水平敏感指標之一，可用于炎癥進展及轉歸實時監測；TNF-α和IL-8是人體主要促炎細胞因子，其水平與炎癥反應嚴重程度密切相關，可刺激其他炎癥細胞因子釋放，導致炎癥級聯反應發生；PCT水平在急性炎癥反應發生時明顯上升，具有較高敏感性和特異性。研究證實，RAAS系統活性與機體炎癥反應、病情進展具有相關性[15]。這可能是本研究觀察組治療后RAAS系統活性較低的原因。本研究觀察組治療后Raw、PIP明顯低于對照組，Cydn明顯高于對照組，表明支氣管鏡肺泡灌洗并抗生素灌注能夠降低氣道阻力，改善肺部通氣功能；我們認為這一優勢與肺泡灌洗能夠清除肺深部分泌物，發揮機械通氣的效應密切相關。

綜上所述，支氣管鏡下肺泡灌洗并抗生素灌注輔助治療肺癌術后肺部感染效果滿意，與靜脈應用抗生素治療相比，其在減輕患者呼吸道癥狀、促進病原菌清除、降低炎癥反應水平、抑制RAAS系統活性及改善呼吸道力學指標等方面具有明顯優勢。

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張蘇寧(E-mail: zhangsn@sj-hospital.org)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.031

R734.2

B

1002-266X(2017)16-0091-03

2016-02-08)