小兒腋路臂叢神經的超聲解剖及應用研究

張敏 劉志亞 李清平 郭健軍 姜德欣

小兒腋路臂叢神經的超聲解剖及應用研究

張敏 劉志亞 李清平 郭健軍 姜德欣

目的 探討小兒腋路臂叢神經的超聲解剖學特點及超聲引導下腋路臂叢神經阻滯的可行性和安全性。 方法 選擇行手及前臂手術患兒100例，采用隨機數字表法將患兒分為觀察組和對照組各50例，觀察組應用超聲可視化技術明確腋路臂叢神經的解剖結構，并在超聲引導神經刺激儀定位下行腋路臂叢神經阻滯；對照組在單純神經刺激儀定位下行腋路臂叢神經阻滯。兩組用藥均為0.2%羅哌卡因。觀察兩組患兒的麻醉效果、止血帶反應、腋鞘血腫和神經損傷發生數。 結果 觀察組有2例患兒在腋窩處未找到肌皮神經，將探頭向遠端探測，則可以看到支配喙肱肌的肌皮神經。兩組患兒手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患兒麻醉優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；止血帶反應數和腋鞘血腫發生數均低于對照組，但差異均無統計學意義（均P＞0.05）。 結論 超聲能清晰顯示小兒腋路臂叢神經的正常解剖及解剖變異，并引導神經刺激儀穿刺針到達靶神經周圍，較單純神經刺激儀定位下操作安全可靠，優勢明顯，值得臨床推廣應用。

超聲解剖 腋路臂叢神經 小兒麻醉

傳統的腋路臂叢神經阻滯法為盲探法，即使在神經刺激儀定位下往往也有較高的阻滯不全率，尤其易發生肌皮神經阻滯不全[1]。小兒腋路臂叢神經阻滯常因患兒不配合等因素導致臨床操作十分困難，另外麻醉效果不滿意也會給患兒帶來更大的痛苦[2]。高頻率超聲能清晰分辨皮膚、皮下脂肪層、血管、神經及肌肉等淺表組織，故其在外周神經阻滯的臨床應用逐步增加[3]。目前有關小兒腋路臂叢神經的超聲解剖報道較少，本文探討小兒腋路臂叢神經的超聲解剖學特點及超聲引導神經刺激儀定位下行腋路臂叢神經阻滯的可行性和安全性。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年1月至2015年12月在本院行手及前臂手術患兒100例，ASAⅠ級或Ⅱ級。采用隨機數字表法將患兒分為觀察組和對照組各50例。觀察組應用超聲可視化技術明確腋路臂叢神經的解剖結構，并在超聲引導神經刺激儀定位下行腋路臂叢神經阻滯，其中男29例，女21例；年齡2.4～5.9（3.7±0.2）歲；體重11.5～20.8（14.6±1.1）kg；ASAⅠ級47例，Ⅱ級3例。對照組在單純神經刺激儀定位下行腋路臂叢神經阻滯，其中男31例，女19例；年齡2.5～6.2（3.7±0.4）歲；體重11.8～21.7（14.6±1.3）kg；ASAⅠ級48例，Ⅱ級2例。兩組患兒性別、年齡、體重及ASA分級比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。排除標準：（1）有局麻藥過敏史、凝血功能障礙、肝腎功能不全患兒；（2）有精神神經系統疾病患兒；（3）上肢神經缺陷或腋路臂叢神經阻滯禁忌患兒；（4）近期有感冒、咳嗽、發熱等癥狀患兒。本研究經醫院倫理委員會批準和患兒監護人知情同意。

1.2 方法 所有患兒靜脈緩慢注射咪達唑倫0.15mg/kg和鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg，不能有效配合者，再靜脈注射丙泊酚0.5～1.0mg/kg；均仰臥頭偏向對側，阻滯側上肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，手背貼床行軍禮狀，以充分暴露腋窩。觀察組采用頻率為5～13MHz直線探頭的彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司）。將超聲探頭垂直放置于患兒的胸大肌和肱二頭肌交界部位，采集腋路臂叢神經的超聲解剖聲像圖，并根據超聲解剖或變異情況適時調整神經刺激儀穿刺針進針角度和方向，依次向肌皮神經、正中神經、橈神經、尺神經周圍注射局麻藥，觀察局麻藥的擴散情況。對照組在神經刺激儀定位下行腋路臂叢神經阻滯。兩組患兒均使用0.2%羅哌卡因1ml/kg，總量不超過20ml。

1.3 統計學處理 采用SPSS 10.0統計軟件。計量資料以?表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 腋路臂叢神經的超聲解剖 見圖1。

圖1 腋路臂叢神經的超聲解剖圖

由圖1a可見肌皮神經位于腋鞘內，此時肌皮神經與正中神經緊密相連，均位于腋動脈的外側，尺神經位于腋動脈的內側，橈神經位于腋動脈的后方。圖1b為超聲引導下完成4支神經阻滯后的超聲聲像圖。

2.2 肌皮神經的超聲解剖及變異 見圖2。

圖2 肌皮神經的超聲解剖圖

由圖2a可見穿刺針（白箭頭所示）的針尖到達相對粗大的肌皮神經旁邊后開始注射局麻藥（黑色）。圖2b可見注射完畢后，局麻藥滲透使神經超聲下顯像更加清晰，腋靜脈同時受壓變扁。觀察組有2例患兒在超聲顯像下于腋窩處未找到肌皮神經，將探頭向遠端探測，則可以看到支配喙肱肌的肌皮神經（圖2c）。

2.3 兩組患兒麻醉效果評價 觀察組患兒手術時間（57.5±7.8）min，對照組患兒手術時間（60.1±6.7）min，兩組患兒手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組有1例患兒麻醉效果欠佳，追加靜脈鎮痛藥完成手術，麻醉優良率為98.0%；對照組有6例患兒麻醉效果欠佳，追加靜脈鎮痛藥完成手術，麻醉優良率為88.0%，觀察組患兒麻醉優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=3.8402，P＜0.05）。觀察組無止血帶反應和腋鞘血腫發生。對照組有3例患兒不能耐受止血帶，追加靜脈麻醉藥后完成手術；其余患兒能感知止血帶，無不適，均能耐受；另有2例患兒發生腋鞘血腫。觀察組止血帶反應數和腋鞘血腫發生數均低于對照組，但差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患兒均未發生神經損傷。

3 討論

3.1 腋路臂叢神經的超聲解剖 臂叢神經主要由C5～8及Tl脊神經前支組成，部分患兒也接受從C4及T2脊神經前支發出的小分支，主要支配上肢不同區域的運動和感覺[4]。由于腋路臂叢神經是整個臂叢的終末分支部分，在腋入路穿刺可遠離肺和脊髓等重要組織結構，是所有臂叢神經阻滯中最為安全的一種入路[5]。Silvestri等[6]用高頻探頭觀察離體神經，并與組織切片進行比較，證實神經在二維聲像圖上表現為低回聲，對應于組織學上的神經纖維束；而帶狀高回聲則對應于神經纖維束周圍的結締組織。在胸大肌和肱二頭肌交界的橫截面，是腋路臂叢神經阻滯的穿刺點。此處超聲圖像在同一個截面上可以同時清晰地看見臂叢神經中尺神經、橈神經和正中神經3個主要分支。這3支主要神經均靠近腋動脈，分布在神經血管束中。

3.2 肌皮神經的超聲解剖及變異 從腋路臂叢神經超聲聲像圖中可以發現，肌皮神經一般位于喙肱肌和肱二頭肌的肌間隙。但觀察組有2例患兒在腋路中沒有找到肌皮神經，如將超聲探頭沿伸展手臂長軸向遠端探測，則可看見支配喙肱肌的肌皮神經。因此這類患兒應在喙肱肌中單獨阻滯，以確保麻醉效果。對照組患兒麻醉優良率明顯低于觀察組，而止血帶反應數明顯高于觀察組，可能與對照組患兒沒有應用超聲引導，導致肌皮神經阻滯不全或無法阻滯有關。當然，觀察組也有1例患兒麻醉效果欠佳，推測可能與藥液的容積不足，不能使局麻藥在腋鞘中充分擴散有關。

3.3 超聲可視化技術在腋路臂叢神經阻滯中的應用目前臂叢神經阻滯多在神經刺激儀定位下進行，基本上避免了神經內給藥和神經損傷的可能性，本研究中兩組患兒均未發生神經損傷也可證實。盡管神經刺激儀已經普遍使用，但如果沒有超聲引導，神經刺激儀定位仍屬于一種盲探式操作。一旦穿破腋動脈，就容易引起腋鞘血腫，并可導致局麻藥中毒反應。本研究結果顯示通過超聲可視化技術可以明確腋路臂叢神經的大小、深度、位置和周圍組織。在操作前掌握腋路臂叢神經的超聲解剖，有助于準確定位，基本上可避免神經損傷和血管刺破，同時可增強操作者的信心[7]。對照組患兒有2例發生了腋鞘血腫，可能與盲探式操作刺破了血管且壓迫時間不足有關。

在操作時，首先要將超聲探頭垂直放置于患兒的胸大肌和肱二頭肌交界部位，只有當超聲探頭的中線和穿刺針的方向在同一界面時，穿刺針的進針方向和局麻藥的擴散情況才能夠在超聲下顯示清楚[8]；其次超聲可視化技術可以幫助操作者引導穿刺針定位至靶神經，減少反復穿刺[9]；此外超聲的藍色增益技術是動態觀察進針過程的一個重要方面，使進針更具目的性，并可根據動態超聲圖像調整穿刺針方向[10]；當然，如果穿刺針和探頭不在同一軸度，有可能看不見針尖，當進針比預計的要深時，便有意外刺破腋動脈的危險，尤其是初學者更應注意。

在超聲顯像下，臂叢神經就像可以運動的組織一樣，可避開針尖或局麻藥，給藥過程中可觀察到局麻藥有兩種擴散方向[11]。第一種為圓周性擴散，注入的藥液可將神經推至外周，同時包含神經的潛在腔隙會明顯膨脹，被一層高回聲帶包裹，這便是神經鞘；第二種為不對稱擴散，局麻藥僅與部分神經叢接觸而沒有明顯的神經鞘腔隙膨脹，如果發生這種情況，則要進行第二次注藥，以保證麻醉效果。

本研究觀察組止血帶反應數和腋鞘血腫發生數均低于對照組，雖然差異無統計學意義，但筆者認為與樣本量不夠大有關，有待收集病例后繼續研究。

綜上所述，超聲能清晰顯示小兒腋路臂叢神經的正常解剖及解剖變異，并引導神經刺激儀穿刺針到達靶神經周圍注射藥物，能快速、有效地阻滯臂叢神經，并且可避免穿刺針誤穿血管、神經等，較單純神經刺激儀定位下操作安全可靠，優勢明顯，值得臨床推廣應用。

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Ultrasonic anatomical characteristics of axillary brachial plexus nerve in children and its clinical application

ZHANG Min，LIU Zhiya，LI Qingping，et al.Ultrasonic Diagnostic Center，Zhoushan TCM Orthopedic Hospital,Zhoushan 316000，China

The ultrasonic anatomicalAxillary brachial plexus nerves Pediatric anesthesia

2017-04-07）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2017-602

舟山市醫藥衛生科技計劃項目（2015B13）；舟山市醫學重點學科資助項目(2016A06)

316000 舟山市中醫院超聲診斷中心（張敏、劉志亞），麻醉科（李清平、郭健軍），手外科（姜德欣）

李清平，E-mail：2006liqp@163.com

【 Abstract】 Objective To explore the ultrasonic anatomical characteristics of axillary brachial plexus nerves in children and its clinical application. Methods One hundred children undergoing selective hand or forearm operation were randomly divided into two groups with 50 in each.In study group the ultrasonic visualization technology was applied for anatomical structure of axillary brachial plexus，and the axillary brachial plexus nerves block was performed under ultrasound guidance and nerve stimulator positioning,while in control group only the conventional nerve stimulator positioning was applied.In both groups 0.2%ropivacaine was administrated for axillary brachial plexus nerve block anesthesia.The anesthesia effect,tourniquet reaction,axillary sheath hematoma and nerve damage were observed in compared between two groups. Results In 2 cases of study group the musculocutaneous nerves were not detected in axilla,when sliding probe to the remote position,the nerves dominated the beak brachial muscle were found.The anesthesia effect in study group was significantly higher than that in control group(P＜0.05).There were no significant differences in the incidence of tourniquet reaction and axillary sheath hematoma,and operation time between two groups(all P＞0.05). Conclusion Ultrasound-guided nerve stimulator can be applied in axilary brachial plexus block anesthesia for young children with safety and reliability.