經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲對(duì)椎-基底動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值

韓越，黃晴，練丹，陳靜

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，廣西柳州545005)

經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲對(duì)椎-基底動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值

韓越，黃晴，練丹，陳靜

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，廣西柳州545005)

目的 觀察經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲診斷椎-基底動(dòng)脈狹窄的價(jià)值。方法 選取184例高度懷疑椎-基底動(dòng)脈狹窄患者，采用TCD、頸動(dòng)脈超聲和X 線(xiàn)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(CTA)檢查椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈。以CTA為標(biāo)準(zhǔn)分析TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲診斷椎-基底動(dòng)脈狹窄的價(jià)值，采用Kappa一致性檢驗(yàn)評(píng)價(jià)兩種檢查方法診斷椎-基底動(dòng)脈狹窄程度的一致性(0.40～0.75為一致性良好)。結(jié)果 共檢測(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈545條，其中左側(cè)椎動(dòng)脈181條、右側(cè)椎動(dòng)脈180條、基底動(dòng)脈184條。兩種檢查方法診斷椎-基底動(dòng)脈狹窄率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲診斷左右側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈狹窄的靈敏度分別為73.74%、84.78%、78.16%，特異度分別為82.93%、85.23%、91.75%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為83.91%、85.71%、89.47%，陰性預(yù)測(cè)值分別為72.34%、84.27%、82.41%。兩種檢查方法診斷左右側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈狹窄程度一致性的Kappa值分別為0.622 4、0.619 8、0.704 8。結(jié)論 TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲能有效篩查椎-基底動(dòng)脈狹窄。

血管狹窄；椎動(dòng)脈；基底動(dòng)脈；經(jīng)顱多普勒超聲；頸動(dòng)脈超聲

近年來(lái)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整和生活習(xí)慣改變等因素影響，腦血管疾病的發(fā)病率日益增多[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)包括頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈系統(tǒng)，即前循環(huán)和后循環(huán)。研究[2]表明，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致腦血管疾病的常見(jiàn)原因，尤其是椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈，其病死率、致殘率和復(fù)發(fā)率更高。但是，目前研究較多且最清晰的是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，而關(guān)于椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈狹窄診斷的報(bào)道甚少，不利于此類(lèi)疾病的早期防控[4]。頸動(dòng)脈超聲能清晰顯示顱外頸部血管管壁厚度、斑塊大小和管腔內(nèi)徑并提供血流動(dòng)力學(xué)信息，且操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)[5]，但因顱骨穿透性差限制了其對(duì)顱內(nèi)血管的顯示效果[6]。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)可穿透顱骨較為薄弱的部位，實(shí)施顱內(nèi)動(dòng)脈血管血流動(dòng)力學(xué)信息的監(jiān)測(cè)，二者聯(lián)合可能具有互補(bǔ)作用[7]。所以，本研究以X 線(xiàn)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(CTA)為標(biāo)準(zhǔn)，分析TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲診斷椎-基底動(dòng)脈狹窄的價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①因頭位和(或)體位變動(dòng)誘發(fā)視物或自身旋轉(zhuǎn)感、晃動(dòng)感、不穩(wěn)感；②眩暈時(shí)伴有其他后循環(huán)缺血表現(xiàn)，如視物改變和肢體麻木或無(wú)力、暈厥、猝倒等；③伴有輕度腦干、小腦損傷的定位體征，如咽反射和(或)角膜反射減退或消失，輻輳異常、共濟(jì)失調(diào)；④反復(fù)發(fā)作，間歇期神經(jīng)功能無(wú)異常；⑤存在動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素；⑥病歷資料完善，依從性強(qiáng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病，語(yǔ)言溝通不暢；②嚴(yán)重肝腎功能異常；③急性冠脈綜合征或不穩(wěn)定型缺血性心臟病，持續(xù)房顫等嚴(yán)重心律失常；④研究前6個(gè)月內(nèi)存在顱腦外傷；⑤因眼、耳及前庭神經(jīng)元炎、帶狀皰疹等其他疾病所致眩暈；⑥枕窗和顳窗透聲不佳。選取2014年2月～2016年9月廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院收治的高度懷疑椎-基底動(dòng)脈狹窄者184例，男156例、女28例，年齡38～82歲，病程3 h～8個(gè)月，基礎(chǔ)疾病：糖尿病22例、高血壓46例、高脂血癥38例。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法 頸動(dòng)脈超聲檢查采用邁瑞D7超聲診斷儀，高頻線(xiàn)陣探頭，探頭頻率5～12 MHz。患者取仰臥位，頭部后仰偏向?qū)?cè)。在頸總動(dòng)脈長(zhǎng)軸顯示后，探頭略向外側(cè)移動(dòng)以顯示椎動(dòng)脈的間隙段長(zhǎng)軸；探頭向下移動(dòng)，顯示椎動(dòng)脈開(kāi)口部位和頸段，改用低頻探頭顯示枕段和開(kāi)口部位及頸段椎動(dòng)脈。于二維圖像上測(cè)量各段管徑，并對(duì)內(nèi)膜加以觀察等。TCD檢測(cè)采用經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(德力凱公司，型號(hào)EMS-9)，利用2 MHz探頭自顳窗探測(cè)大腦中動(dòng)脈主干(40～65 mm)、大腦前動(dòng)脈(60～75 mm)和大腦后動(dòng)脈(60～75 mm)，經(jīng)枕窗探測(cè)雙側(cè)椎動(dòng)脈(40～75 mm)和基底動(dòng)脈(90～110 mm)，記錄各血管收縮期峰值流速、舒張期流速、平均血流速度、搏動(dòng)指數(shù)、血流方向等。TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲血管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：節(jié)段性血流速度加快，平均血流速度>80 cm/s，狹窄遠(yuǎn)端血流速度下降，兩側(cè)血流速度不對(duì)稱(chēng)，血流頻譜紊亂。狹窄程度分級(jí)：①輕度狹窄(<50%)：收縮期血流速度80～140 cm/s,粗糙雜音。中度狹窄(50%～70%)：收縮期血流速度140～180 cm/s，頻窗填充，低調(diào)雜音。②重度狹窄(70%～95%)：收縮期血流速度>180 cm/s，低調(diào)高強(qiáng)度雜音。③極度狹窄(>95%)：收縮期血流速度300 cm/s或上界不清，高調(diào)高強(qiáng)度雜音。

CTA采用320排螺旋CT(日本東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會(huì)社)，利用計(jì)算機(jī)重建技術(shù)獲得血管造影圖像，掃描范圍自顱頂至主動(dòng)脈弓。掃描參數(shù)：以140 mm作為成像范圍，管電壓400 kV、管電流450 mA，厚度0.5 mm，螺距0.5 mm，重建間隔0.5 mm，掃描時(shí)間0.5 s；先行平掃，后經(jīng)肘靜脈用高壓注射器以6.0 mL/s注射60 mL的非離子造影劑增強(qiáng)掃描。血管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄實(shí)驗(yàn)法(NASCET法分級(jí))，狹窄率=(狹窄遠(yuǎn)段正常管徑-狹窄段殘余管徑)/狹窄遠(yuǎn)段正常管徑×100%。狹窄程度分級(jí)：①輕度狹窄：狹窄率<50%至局部軟斑或潰瘍形成；②中度狹窄：狹窄率50%～<70%；③重度狹窄：狹窄率70%～<100%；④完全閉塞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以CTA為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲診斷椎-基底動(dòng)脈狹窄靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值等；采用Kappa一致性檢驗(yàn)評(píng)價(jià)TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲與CTA診斷椎-基底動(dòng)脈狹窄程度的一致性，Kappa<0.40為一致性差，0.40～0.75為一致性良好，>0.75為一致性極好。

2 結(jié)果

本研究共檢測(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈545條，其中左側(cè)椎動(dòng)脈181條、右側(cè)椎動(dòng)脈180條、基底動(dòng)脈184條，其中7條為單側(cè)椎動(dòng)脈。其中CTA診斷左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄99條(54.70%)、右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄92條(51.11%)、基底動(dòng)脈狹窄87條(47.28%)，TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲診斷左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄94條(48.07%)、右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄89條(50.56%)、基底動(dòng)脈狹窄76條(41.30%)，兩種方法診斷椎-基底動(dòng)脈狹窄率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲對(duì)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值，見(jiàn)表1。

表1 TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲對(duì)椎動(dòng)脈和基底 動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值 (%)

CTA診斷椎-基底動(dòng)脈輕度狹窄117條、中度狹窄94條、重度狹窄53條、完全閉塞14條，TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲診斷椎-基底動(dòng)脈輕度狹窄109條、中度狹窄90條、重度狹窄48條、極度狹窄12條。 TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲與CTA診斷的一致性，左側(cè)椎動(dòng)脈Kappa為0.622 4、右側(cè)椎動(dòng)脈為0.619 8，基底動(dòng)脈為0.704 8。

3 討論

椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈作為后循環(huán)的主要血管，存在多支穿支血管，以供應(yīng)維持基本生命中樞的腦干、大腦半球后2/5及丘腦、小腦血液。因此，其狹窄或閉塞危險(xiǎn)度高于頸動(dòng)脈[9]，一旦發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，極易引起嚴(yán)重不良后果[10]。所以，積極篩查并探索一種無(wú)創(chuàng)、靈敏、便捷和準(zhǔn)確的快速檢測(cè)方法，有助于及時(shí)診斷早期治療[11]。目前，數(shù)字減影血管造影(DSA)被認(rèn)為是明確顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[12]，但其無(wú)法直接顯示管壁及其周?chē)Y(jié)構(gòu)，且難以判斷斑塊性質(zhì)；同時(shí)，作為一種有創(chuàng)性操作技術(shù)，能引起血管痙攣、出血和感染等諸多并發(fā)癥[13]；另外，DSA技術(shù)價(jià)格不菲、操作復(fù)雜，無(wú)法滿(mǎn)足椎-動(dòng)脈和基底動(dòng)脈狹窄的篩查與診斷[14]。

頸動(dòng)脈超聲作為一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便且可反復(fù)的檢查方法，能評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)與穩(wěn)定度，明確血管狹窄程度，所以該方法被認(rèn)為是診斷與評(píng)估腦血管動(dòng)脈壁病變的有效方法之一，在腦血管動(dòng)脈硬化的早期預(yù)防中具有重要價(jià)值[15]。并且部分研究報(bào)道顯示,頸動(dòng)脈超聲在反映動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)改變(如動(dòng)脈硬化與斑塊形成等)上的價(jià)值優(yōu)于血管磁共振，所以被臨床廣泛應(yīng)用[16]。但頸動(dòng)脈超聲無(wú)法探查椎動(dòng)脈顱內(nèi)段等部位，因此在診斷椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈狹窄方面存在一定局限性[17]。TCD作為一種將低頻超聲和脈沖超聲波有機(jī)結(jié)合以探測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變的有效檢測(cè)方法，能探測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度、頻譜形態(tài)等，間接反映血管壁狀態(tài)、顱內(nèi)血管狹窄程度，所以彌補(bǔ)了頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)不足。同時(shí)，該方法在血管管徑狹窄程度不足50%，血流動(dòng)力學(xué)無(wú)改變，一旦超過(guò)50%后，TCD則可有效判斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度或閉塞情況，而且可以根據(jù)頻譜形態(tài)等特征分析出狹窄和閉塞部位，所以，二者往往被臨床聯(lián)合應(yīng)用，以提高椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈狹窄診斷率。然而，文獻(xiàn)報(bào)道顯示TCD診斷顱內(nèi)血管狹窄的敏感度不同。有研究表明，TCD診斷大腦中動(dòng)脈狹窄靈敏度在85%～95%、特異度在90%～98%，椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈分別為50%～80%、80%～96%；而一些國(guó)內(nèi)報(bào)道顯示頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部狹窄靈敏度在96.7%、特異度在93.9%。所以，尚未有一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。基于上述認(rèn)知，積極觀察經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲在椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈狹窄中的診斷價(jià)值，可為臨床進(jìn)一步提供更加詳實(shí)的數(shù)據(jù)支持和理論支撐，以便為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ)。CTA是一種無(wú)創(chuàng)且快速的腦血管成像系統(tǒng)，能較為直觀地反映顱內(nèi)血管形態(tài)等，可準(zhǔn)確評(píng)估腦血管狹窄、部位等情況，與DSA相比，二者在腦血管狹窄診斷方面具有良好的一致性，所以本次研究借助CTA作為參考依據(jù)以評(píng)價(jià)TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲診斷椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值。

本研究利用TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)184例高度懷疑椎基底動(dòng)脈狹窄患者，結(jié)果顯示TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲檢查血管正常率、狹窄率與CTA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲在椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈狹窄診斷方面與CTA具有同等價(jià)值。另外，結(jié)合TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲與CTA檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果、靈敏度、特異性、假陽(yáng)性率、假陰性率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、符合率來(lái)看，TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈狹窄具有良好的靈敏度和特異性，且假陽(yáng)性率、假陰性率均較低、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和符合率均較高，說(shuō)明二者聯(lián)合能提高椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈狹窄診斷率、降低漏診率和誤診率，且診斷目標(biāo)更加明確，有助于早期進(jìn)行臨床干預(yù)以控制疾病進(jìn)展。同時(shí)Kappa值在0.60～0.75，說(shuō)明TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈狹窄程度與CTA一致性良好，存在較高的診斷價(jià)值，加之TCD與頸動(dòng)脈超聲價(jià)格經(jīng)濟(jì)，相比CTA，其更易于被患者接受。

總之，TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲能及時(shí)有效地篩查出椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈狹窄患者，做出有價(jià)值的診斷，且靈敏度、特異性較高，有利于病情監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)臨床，值得推廣應(yīng)用。

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廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研項(xiàng)目(Z2015162)。

黃晴(E-mail: 24578318@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.18.019

R743

B

1002-266X(2017)18-0054-03

2017-01-03)