逆行Holep與傳統Holep治療高危大體積前列腺增生效果比較

李樹人，湯育新

(1中南大學湘雅三醫院，長沙410013；2湘潭市第一人民醫院)

逆行Holep與傳統Holep治療高危大體積前列腺增生效果比較

李樹人1,2，湯育新1

(1中南大學湘雅三醫院，長沙410013；2湘潭市第一人民醫院)

目的 比較逆行經尿道前列腺鈥激光剜除術(Holep)與傳統Hoelp兩種方法治療高危大體積良性前列腺增生(BPH)的效果。方法 將202例高危大體積BPH患者隨機分為A組102例和B組100例，分別采用傳統Holep、逆行Holep治療，記錄兩組的手術基本情況及并發癥，術前及術后3個月行國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量指數(QOL)評分并檢查殘余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)。結果 兩組術后膀胱沖洗時間、留置導尿時間、住院時間及并發癥比較均無統計學意義，B組手術時間、術中出血量小于A組(P均<0.05)。與術前比較，術后3個月兩組IPSS、QOL評分、PVR降低而Qmax升高(P均<0.05)，兩組術前術后各指標比較均無統計學意義。結論 逆行與傳統Holep均可有效治療高危大體積BPH，但逆行Holep術中出血量少、手術時間短、安全性高。

前列腺增生,大體積；前列腺鈥激光剜除；逆行手術；高危人群

臨床上一般將年齡≥70歲或合并一種及以上重要臟器、系統嚴重病變及功能受損的良性前列腺增生(BPH)患者稱為高危BPH患者[1]，如果再合并前列腺增生體積較大，則手術風險和并發癥將大大增加。研究[2]表明，經尿道前列腺鈥激光剜除術(Holep)具有適應證廣、手術風險小、術中出血少等優點，但手術操作難度較大、學習周期長。2013年9月～2015年9月，我們采用傳統和逆行Holep治療高危大體積BPH患者共202例，并對兩種方法的安全性及療效進行比較分析?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①經前列腺穿刺活檢證實為BPH；②經直腸前列腺彩超示超前列腺體積>80 mL；③術前PSA<4 ng/mL；④存在明顯下尿路梗阻癥狀(LUTS)[3]；⑤存在明顯手術及麻醉高危因素；⑥術后至少隨訪3個月。排除標準：①伴有尿道狹窄或患者不能承受截石位者；②有未徹底治愈的急性尿路感染患者；③膀胱容量<50 mL；④神經源性膀胱者。收集同期南華大學附屬湘潭醫院收治的患者202例，年齡(73.6±5.2)歲，前列腺體積(90.2±8.5)mL，合并膀胱結石23例；其中合并心功能不全63例、高血壓病83例、慢性阻塞性肺氣腫68例、腎功能不全42例、腦血管意外12例、2型糖尿病36例，43例合并以上兩種或兩種以上疾病。將患者隨機分為A組102例和B組100例，兩組臨床資料具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 術前準備 術前請相關科室會診，完善心臟彩超、Holter、糖耐量試驗、肺功能檢查等，在專科醫師指導下達到以下標準:①血壓：控制在150/100 mmHg以下，既往有陳舊性腦梗死病史或不能長期耐受血壓過低而出現不適感者可適當降低標準；②心功能：盡量維持在Ⅱ～Ⅲ級，個別可為Ⅳ級；③肺功能：無明顯急性呼吸道感染癥狀，聽診肺部無啰音，肺功能需控制在Ⅱ級以下；④腎功能：解除致病因素，恢復腎功能，如有必要術前可行血液透析，待腎功能改善后再擇期行手術；⑤血糖：空腹血糖控制在6.0～8.0 mmol/L，餐后2 h血糖<11.0 mmol/L。

1.3 手術方法 A組采用傳統Holep治療?；颊呔羞B續硬膜外麻醉，取截石位，使用美國科醫人Versa Pulse Select鈥激光機。尿道直視下成功置入F26德國STORZ內窺鏡，鈥激光光纖550 μm，外置周徑F5輸尿管導管，生理鹽水為灌注液。如合并膀胱結石可先行鈥激光碎石術，隨后以激光輸出能量為2.0 J、頻率為46～53 Hz，近端以輸尿管開口為標志、遠端以精阜為標志，自膀胱頸5點、7點處從頸部向精阜近端切割兩條溝，深至被膜；隨后橫向切割并連接此兩溝，并從外向內沿著前列腺外科包膜剜除前列腺中葉推入膀胱；接著在頸部12點處切一條溝至外科被膜，遠端至相應精阜位置；從5點和7點已分離的層面向左和右旋轉，弧形切割左側葉及右側葉，推入膀胱。創面徹底止血后，以組織粉碎器絞碎并吸出膀胱內剜除的前列腺組織，送病理檢查，留置F22硅膠三腔導尿管持續沖洗膀胱。B組采用逆行Holep治療。麻醉、體位、器械及初步操作同A組，但摒棄了傳統Holep術中整體剜除前列腺，而改用“三葉”剜除法。先從精阜左右兩側找到前列腺外科包膜，再以此為標記切開5點和7點處分葉溝，沿著外科包膜逐步推進剜除中葉；隨后利用鏡體輕抬前列腺增生腺體，用鈥激光之爆破功能逐步剝除前列腺兩側葉，推入膀胱。創面充分止血后，于膀胱充盈狀態下懸空粉碎并吸出已剜除的前列腺組織，并送病理檢查，留置F22硅膠三腔導尿管持續沖洗膀胱。

1.4 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中出血量[4]、術后沖洗時間、留置導尿管時間及術后住院時間及術后并發癥，術前及術后第3個月行國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量指數(QOL)評分并檢測殘余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)。

2 結果

2.1 兩組手術基本情況比較 見表1。

表1 兩組手術基本情況比較

注：與A組比較，*P<0.05。

2.2 兩組手術前后IPSS、QOL評分、Qmax、PVR比較 與術前比較，術后第3個月兩組IPSS、QOL評分、PVR降低而Qmax升高(P均<0.05)，兩組間術前術后各指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

2.3 兩組術后并發癥比較 A組術后出現繼發出血3例、尿路刺激癥4例、尿道狹窄2例，B組術后出現繼發出血3例、尿路刺激癥3例、尿道狹窄2例，兩組并發癥比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

3 討論

隨著我國人民生活水平的提高及人口老齡化，BPH患病率逐年上升[5，6]。一項研究[3]表明，男性51～60歲約42%患有BPH，45～80歲約90%合并BPH。經尿道前列腺電切術(TURP)是目前手術治療BPH的金標準[7]，但并發癥較多，對于高危大體積BPH患者風險更大。

表2兩組手術前后IPSS、QOL評分、Qmax、 PVR比較

注：與同組術前比較，*P<0.05。

Holep具有出血更少、腺體去除更徹底等優點，有望替代傳統的TURP 成為BPH 手術治療新的金標準[8～10]。但是，其對術者要求較高，不但要求手、腳、眼配合默契，并且要對尿道解剖、前列腺斷面、前列腺外科包膜等解剖知識了然于心，相對于TURP可能有較長的學習曲線[11，12]。本研究中針對高危大體積BPH患者采用傳統的Holep和逆行Holep，比較分析兩者的手術療效及手術安全性。我們體會：①因為精阜處增生的前列腺組織較薄，距離外科包膜較近，故在精阜處尋找外科包膜最為容易。逆行Holep則是從精阜處開始尋找外科包膜，且采用鈥激光的爆破能推開腺體。因為爆破能的能量較小，并不能裂開包膜，而熱能卻能夠凝固包膜上的血管。而傳統Holep則多從膀胱頸部5點、7點方向開始尋找外科包膜，且多采用鈥激光的切割功能，如不能尋找到外科包膜則可能在腺體內切除，造成更大量的出血。因此，逆行Holep相比傳統Holep出血量可能更少，本研究中A、B組在出血量方面比較有統計學差異。②因逆行Holep較傳統Holep更為容易找到外科包膜，且出血量更少，手術視野更清晰。所以，手術操作過程中更容易剝離腺體，較少出現腺體內切割或切破包膜等情況，且止血時間縮短，使手術時間大大縮短。對于高危BPH患者，手術和麻醉時間的縮短將大大提高患者的手術安全性。本研究中A組和B組的手術時間比較有統計學差異。③如果合并慢性前列腺炎癥，尋找包膜時將會加大難度。而傳統Holep更多采用鈥激光切割功能，增加了切破包膜的可能性。一旦切破包膜，出血及分離困難將延長手術時間，灌洗液用量將增多，均增加了水中毒發生的概率。④研究[13]表明，在有豐富經驗醫師指導下，逆行Holep經過20例可達到熟練程度，50例后可達到專家水平。因本研究術者為同一名有豐富Holep經驗的醫師，故未能對兩者的學習曲線進行比較。但是，如果能更快更好地找到外科包膜，將大大降低手術難度，縮短學習曲線。

綜上所述，傳統或逆行Holep治療BPH療效均明顯，但逆行Holep因更易找到外科包膜，故術中出血量及手術時間均相應縮短，這對于高危大體積BPH患者更為安全，對于初學者更值得推廣。

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湯育新(E-mail: mmcct@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.18.027

R697.3

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1002-266X(2017)18-0075-03

2016-10-18)