慢性腎衰竭合并急性心肌梗死患者臨床特點(diǎn)和住院期轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素

程歡+陳星華+付豆+丁國(guó)華

[摘要] 目的 探討慢性腎衰竭合并急性心肌梗死（AMI）患者的臨床特征和住院轉(zhuǎn)歸及其相關(guān)因素。 方法 回顧性分析2013年5月～2016年5月武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科慢性腎衰竭合并AMI 108例患者臨床資料，按住院期轉(zhuǎn)歸分為不良轉(zhuǎn)歸組和對(duì)照組，對(duì)兩組患者的臨床特征進(jìn)行比較。 結(jié)果 108例患者住院期不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率為33.3%。AMI確診2 d內(nèi)不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率為20.3%，其中院內(nèi)發(fā)病患者不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率高于院外發(fā)病患者（P < 0.05）。兩組臨床資料單因素分析：不良轉(zhuǎn)歸組女性、慢性腎臟病（CKD）5期、院內(nèi)發(fā)病、透析齡>1年、合并消化道出血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEU）水平高于對(duì)照組，血紅蛋白（Hb）水平低于對(duì)照組（P < 0.05）。多因素Logistic回歸分析：年齡、透析齡>1年、合并消化道出血是慢性腎衰竭合并AMI患者住院期不良轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。 結(jié)論 慢性腎衰竭合并AMI患者住院期不良轉(zhuǎn)歸事件發(fā)生率高，高齡、透析齡>1年、合并消化道出血提示預(yù)后不好。

[關(guān)鍵詞] 慢性腎衰竭；急性心肌梗死；轉(zhuǎn)歸

[中圖分類號(hào)] R692.502 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）03（c）-0066-04

Clinical characteristics and related factors of hospitalization outcomes in patients with chronic renal failure associated with acute myocardial infarction

CHENG Huan CHEN Xinghua FU Dou DING Guohua▲

Department of Nephrology， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province ，Wuhan 430060， China

[Abstract] Objective To investigate clinical characteristics and relevant factors of hospitalization outcomes in patients with chronic renal failure associated with acute myocardial infarction （AMI）. Methods The clinical data of 108 patients with chronic renal failure associated with AMI in Department of Nephrology， Renmin Hospital of Wuhan University were analyzed retrospectively from May 2013 to May 2016. According to hospitalization outcomes， the patients were divided into two groups： adverse outcomes group and control group. Clinical characteristics were compared between the two groups. Results The incidence of adverse outcomes of 108 patients was 33.3%. The incidence of adverse outcomes was 20.3% within 2 days after AMI diagnosis， and the incidence in patients with nosocomial onset was higher than that in patients with extramural onset （P < 0.05）. Univariate analysis showed that adverse outcomes group had higher rates or levels of female， stage 5 CKD， nosocomial onset， dialysis age greater than 1 year， gastrointestinal hemorrhage， white blood cell count， neutrophil count， and lower level of hemoglobin than those of the control group （P < 0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that the independent risk factors of adverse outcomes in patients with chronic renal failure associated with AMI were age， dialysis age greater than 1 year， gastrointestinal hemorrhage （P < 0.05）. Conclusion Patients with chronic renal failure associated with AMI have high incidence of adverse outcomes. Age， dialysis age greater than 1 year， combined with gastrointestinal hemorrhage prompt a poor prognosis.

[Key words] Chronic renal failure； Acute myocardial infarction； Outcomes

慢性腎衰竭患者常伴有高血壓、糖尿病、貧血、鈣磷代謝紊亂、血管內(nèi)皮功能紊亂、代謝性酸中毒、尿毒癥毒素?fù)p害心肌等，導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)及功能異常，心血管系統(tǒng)疾病是終末期腎臟病（ESRD）患者主要死因[1]。慢性腎衰竭合并急性心肌梗死（AMI）患者往往預(yù)后不良，對(duì)于該類患者的臨床特征及住院轉(zhuǎn)歸的影響因素目前少有報(bào)道。本研究旨在明確慢性腎衰竭合并AMI患者的臨床特點(diǎn)，探討其住院轉(zhuǎn)歸的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性搜集武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科2013年5月～2016年5月108例慢性腎衰竭合并AMI住院患者的臨床資料。分組情況：不良轉(zhuǎn)歸組36例，為住院期死亡和病情惡化自動(dòng)出院患者；對(duì)照組72例，為AMI病情恢復(fù)或好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑出院患者。

1.2 定義

慢性腎臟病（CKD）：腎臟損傷指標(biāo)（如蛋白尿、血尿或腎結(jié)構(gòu)異常）或腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）<60 mL/（min·1.73 m2），任一指標(biāo)異常>3個(gè)月；同時(shí)根據(jù)GFR將CKD分成5期[2]。

慢性腎衰竭：CKD引起的GFR下降及與此相關(guān)的臨床綜合征，是CKD中GFR下降至失代償期的群體，主要為CKD4～5期。

AMI：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等[3]制訂的《急性心肌梗死診斷和治療指南》定義。至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：①缺血性胸痛臨床病史；②心電圖動(dòng)態(tài)演變；③心肌壞死血清心肌標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。

院外發(fā)病：院外出現(xiàn)AMI相關(guān)癥狀，入院后即刻完善相關(guān)檢查，確診為AMI。

院內(nèi)發(fā)病：住院期出現(xiàn)AMI相關(guān)癥狀，并確診為AMI。

1.3 觀察指標(biāo)

一般資料：年齡、性別、原發(fā)病（糖尿病、高血壓、腎小球腎炎、其他）、CKD分期、院內(nèi)外發(fā)病情況、透析齡（未透析、入院后插管透析、≤1年、>1年）、合并癥（感染、消化道出血）、臨床表現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞（NEU）、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、血肌酐（Cr）、血尿素氮（Urea）、血尿酸（UA）、血清鈣離子（Ca）、磷離子（P）、鉀離子（K）、D-二聚體（D-Dimer）、超敏肌鈣蛋白I（ultra-TnI）峰值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用二元Logistic回歸分析方法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另外，行×列卡方檢驗(yàn)兩兩比較P值采用Bonferroni校正方法。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

患者平均年齡為（68.85±11.32）歲，不良轉(zhuǎn)歸組為（71.78±9.59）歲，對(duì)照組為（67.39±11.88）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。男74例（68.5%），女34例（31.5%）；糖尿病52例（48.1%），高血壓16例（14.8%），腎炎16例（14.8%），其他24（22.2%）；CKD3、4期16例（14.8%），CKD5期92例（85.2.%）；院外發(fā)病72例（66.7%），院內(nèi)發(fā)病36例（33.3%）；未透析30例（25.9%），住院期插管透析24例（22.2%），透析齡≤1年24例（22.2%），透析齡>1年30例（27.8%）；合并消化道出血23例（21.3%）；合并感染55例（50.9%）。

2.2 臨床表現(xiàn)

以胸悶、氣促為主要表現(xiàn)患者53例，胸背部疼痛33例，惡心嘔吐7例，腹痛不適6例，煩躁心悸5例，低血壓2例，乏力1例，咳嗽氣喘1例。

2.3 住院期不良轉(zhuǎn)歸情況

108例患者住院期發(fā)生不良轉(zhuǎn)歸36例，發(fā)生率為33.3%。AMI確診2 d內(nèi)發(fā)生不良轉(zhuǎn)歸22例，發(fā)生率為20.3%，其中，院外發(fā)病8例，院內(nèi)發(fā)病14例，其AMI確診2 d內(nèi)不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率分別為11.1%、38.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.4 一般資料單因素分析

不良轉(zhuǎn)歸組女性、院內(nèi)發(fā)病、消化道出血、CKD5期比例高于對(duì)照組（P < 0.05），見表1。透析齡兩兩比較對(duì)住院轉(zhuǎn)歸的影響結(jié)果顯示，透析齡>1年較未透析、入院后插管透析及透析齡<1年的患者住院期不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.008），見表2。

2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查單因素分析

不良轉(zhuǎn)歸組WBC、NEU水平高于對(duì)照組，Hb水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表3。血鉀水平兩兩比較對(duì)住院轉(zhuǎn)歸的影響結(jié)果顯示，血鉀<3.5 mmol/L較血鉀3.5～5.5 mmol/L及>5.5 mmol/L的患者住院期不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.017），見表4。

2.6 多因素分析

將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量（X）賦值，代入二元Logistic回歸分析。自變量賦值：女性=0，男性=1；CKD5期=0，CKD3、4期=1；院內(nèi)發(fā)病=0，院外發(fā)病=1；合并消化道出血：是=0，否=1；透析齡>1年=0，其他（未透析、入院后插管透析、透析齡≤1年）=1；血鉀<3.5 mmol/L=0，其他（血鉀3.5～5.5 mmol/L、>5.5 mmol/L）=1。將住院期轉(zhuǎn)歸作為因變量（Y）賦值，不良轉(zhuǎn)歸=0，對(duì)照=1。結(jié)果顯示：年齡、透析齡>1年、合并消化道出血是慢性腎衰竭合并AMI患者住院期不良轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表5。

3 討論

慢性腎衰竭合并AMI并不少見，在一項(xiàng)納入45 390例血液透析患者研究中，AMI發(fā)生率為1.43/100人年[4]。合并糖尿病比普通人群發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)高2倍[5]。本研究顯示，慢性腎衰竭合并AMI患者原發(fā)病以糖尿病為多見，考慮糖尿病患者血管反射功能及順應(yīng)性降低[6]。多項(xiàng)研究證實(shí)，糖尿病是AMI患者住院期病死率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7-8]。本研究未提示原發(fā)病是慢性腎衰竭合并AMI患者住院期不良轉(zhuǎn)歸的影響因素，考慮慢性腎衰竭起病隱匿，多數(shù)患者診斷CKD時(shí)，已合并高血壓、糖尿病等，此時(shí)原發(fā)病不能明確。慢性腎衰竭合并AMI住院病死率高，本研究納入108例患者，不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率為33.3%，與Sánchez-Perales等[9]研究576例透析合并AMI患者，住院期死亡率30%結(jié)果相近。AMI確診2 d內(nèi)不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率為20.3%，且院內(nèi)發(fā)病是其危險(xiǎn)因素。考慮本研究納入患者多為老年，且年齡是慢性腎衰竭合并AMI患者發(fā)生院內(nèi)不良轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年患者基礎(chǔ)疾病多，住院期可合并其他并發(fā)癥。本研究中53例患者表現(xiàn)為胸悶氣促的非典型胸痛癥狀，與患者年齡大、自主與感覺神經(jīng)異常相關(guān)[10]，并且CKD失代償患者多伴有心功能不全，AMI的胸痛表現(xiàn)被心力衰竭表現(xiàn)掩蓋。

本研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰竭合并AMI患者男性比例高，而女性是發(fā)生住院期不良轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素。目前關(guān)于性別對(duì)腎衰竭合并AMI預(yù)后影響的研究結(jié)果尚不一致[11-12]。低Hb水平通過(guò)降低缺血心肌氧含量，提升心肌耗氧量從而加重心肌缺血。貧血和CKD都是心血管疾病不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素[13]，貧血合并CKD，對(duì)增加AMI患者的病死率起到放大效應(yīng)[14]。AMI患者常伴有低血鉀，影響心肌正常電生理活動(dòng)，使心臟快速不規(guī)則跳動(dòng)甚至心跳驟停[15]。本研究提示血鉀<3.5 mmol/L是慢性腎衰竭合并AMI患者住院期不良轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素。AMI患者由于心肌壞死、局部炎癥及應(yīng)激導(dǎo)致WBC升高，炎癥介質(zhì)如白三烯吸引WBC、NEU黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞并進(jìn)入組織，從而激活并釋放更多的炎癥介質(zhì)[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，CKD合并AMI患者主要為CKD 3～5期，且CKD 5期是發(fā)生住院期不良轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素，說(shuō)明AMI的發(fā)生與GFR相關(guān)。Bae等[17]發(fā)現(xiàn)，GFR是影響AMI患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ST段抬型高心肌梗死主要發(fā)生在GFR水平較高的患者[17-18]。血液透析患者由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、鈣磷代謝紊亂、炎癥、氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮功能紊亂等，在血液透析過(guò)程容易發(fā)生各類心血管事件。本研究發(fā)現(xiàn)，透析齡>1年是慢性腎衰竭合并AMI患者發(fā)生院內(nèi)不良轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。許多研究證實(shí)，隨著透析齡增加，ESRD患者尿毒癥并發(fā)癥發(fā)病率及嚴(yán)重程度均增加。卞維靜等[19]通過(guò)CT掃描發(fā)現(xiàn)，透析齡是導(dǎo)致灌注動(dòng)脈鈣化程度增加的重要影響因素。另外，合并消化道出血是慢性腎衰竭合并AMI住院期不良轉(zhuǎn)歸的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。慢性腎衰竭患者常伴有消化道黏膜微循環(huán)缺血、凝血功能紊亂、胃泌素的滅活排泄障礙，尤其是血液透析使用肝素等抗凝劑，易合并消化道出血。AMI患者由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、消化道黏膜應(yīng)激等易發(fā)生消化道出血，后者又加重貧血，形成惡性循環(huán)，且該類患者在抗凝治療方案上有矛盾，往往預(yù)后不佳[20]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Herzog CA，Ma JZ，Collins AJ. Poor long-term survival after acute myocardial infarction among patients on long-term dialysis [J]. N Engl J Med，1998，339（12）：799-805.

[2] Tonelli M，Muntner P，Lloyd A，et al. Using proteinuria and estimated glomerular filtration rate to classify risk in patients with chronic kidney disease：a cohort study [J]. Ann Intern Med，2011，154（1）：12-21.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，《中國(guó)循環(huán)雜志》編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29（12）：705-720.

[4] Shoji T，Masakane I，Watanabe Y，et al. Elevated non-high-density lipoprotein cholesterol（non-HDL-C）predicts atherosclerotic cardiovascular events in hemodialysis patients [J]. Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（5）：1112-1120.

[5] Sarwar N，Gao P，Seshasai SR，et al. Diabetes mellitus，fasting blood glucose concentration，and risk of vascular disease：a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies [J]. Lancet，2010，375（9733）：2215-2222.

[6] 劉君，萬(wàn)云高，王慧娟，等.糖尿病對(duì)急性心肌梗死患者近期預(yù)后的影響分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2012， 14（2）：146-148.

[7] Zuanetti G，Latini R，Maggioni AP，et al. Influence of diabetes on mortality in acute myocardial infarction：data from the GISSI-2 study [J]. J Am Coll Cardiol，1993，22（7）：1788-1794.

[8] 谷世奎，張梅，黃體鋼，等.糖尿病對(duì)急性心肌梗死患者預(yù)后的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（3）：281-284.

[9] Sánchez-Perales C，de Castroviejo EV，Segura-Torres P，et al. Incidence of acute myocardial infarction in the evolution of dialysis patients [J]. Nefrologia，2012，32（5）：597-604.

[10] 李靜，華琦，李博宇，等.高齡心肌梗死患者臨床特點(diǎn)和住院期轉(zhuǎn)歸[J].中華老年多器官疾病雜志，2011，10（1）：40-43.

[11] Sederholm LS，T■dt T，Alfredsson J，et al. Gender difference in prevalence and prognostic impact of renal insufficiency in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention [J]. Heart，2011，97（4）：308-314.

[12] 李超，胡大一，李莉，等.腎功能不全對(duì)急性心肌梗死患者長(zhǎng)期預(yù)后影響的性別差異[J].中華內(nèi)科雜志，2015， 54（12）：1007-1012.

[13] Bongartz LG，Cramer MJ，Doevendans PA，et al. The severe cardiorenal syndrome：Guyton revisited [J]. Eur Heart J，2005，26（1）：11-17.

[14] Matsue Y，Matsumura A，Abe M，et al. Prognostic implications of chronic kidney disease and anemia after percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction patients [J]. Heart Vessels，2013，28（1）：19-26.

[15] 華琦，李東寶.低鉀血癥對(duì)急性心肌梗死患者預(yù)后的影響[J].中華老年心腦血管病雜志，2006，8（9）：582-584.

[16] Meissner J，Irfan A，Twerenbold R，et al. Use of neutrophil count in early diagnosis and risk stratification of AMI [J]. Am J Med，2011，124（6）：534-542.

[17] Bae EH，Lim SY，Cho KH，et al. GFR and cardiovascular outcomes after acute myocardial infarction：results from the Korea Acute Myocardial Infarction Registry [J]. Am J Kidney Dis，2012，59（6）：795-802.

[18] Charytan DM，Setoguchi S，Solomon DH，et al. Clinical presentation of myocardial infarction contributes to lower use of coronary angiography in patients with chronic kidney disease [J]. Kidney Int，2007，71（9）：938-945.

[19] 卞維靜，張凌，諶貽璞，等.血液透析患者冠狀動(dòng)脈電子束CT掃描鈣化積分及其相關(guān)因素[J].中華腎臟病雜志，2005，21（2）：65-68.

[20] 張慧平，趙迎，艾虎，等.老年心肌梗死伴消化道出血患者臨床特點(diǎn)的研究[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，30（10）：823-826.

（收稿日期：2016-11-02 本文編輯：程 銘）