重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后并發癥與預后的相關性分析

蔡智基++劉明++劉美秋

[摘要] 目的 探討重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓手術后發生的并發癥與預后的相關性。 方法 回顧性分析我院神經外科2008年1月～2014年1月收治的45例行去骨瓣減壓手術的顱腦損傷患者的臨床資料，對患者術后出現的并發癥和6個月后的GOS評分進行統計分析。 結果 去骨瓣減壓術后并發癥主要包括腦膨出14例，需處理的腦積水5例、癲癇7例、顱內感染6例、硬膜下積液18例。隨訪1年以后預后良好26例，預后不良19例。結論 顱腦損傷患者在行去骨瓣減壓手術后并發癥較常見，其中腦膨出和需要V-P分流的腦積水是預后不良的重要預測因素。

[關鍵詞] 顱腦損傷；去骨瓣減壓術；并發癥；預后

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）02-0083-03

Analysis of the correlation between postoperative complications and prognosis of decompressive craniectomy in the patients with severe craniocerebral injury

CAI Zhiji LIU Ming LIU Meiqiu

Department of Neurosurgery， Ningde Municipal Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Ningde 352100， China

[Abstract] Objective To investigate the correlation between postoperative complications and prognosis of decompressive craniectomy in the patients with severe craniocerebral injury. Methods The clinical data of 45 patients with craniocerebral injury undergoing decompressive craniectomy in the department of neurosurgery in our hospital from January 2008 to January 2014 were analyzed retrospectively. The postoperative complications and GOS scores after 6 months were analyzed statistically. Results The postoperative complications of decompressive craniectomy included 14 cases of encephalocele， 5 cases of hydrocephalus to be treated， 7 cases of epilepsy， 6 cases of intracranial infection and 18 cases of subdural effusion. After 1-year follow-up， 26 cases were with good prognosis， and 19 cases were with poor prognosis. Conclusion Postoperative complications of decompressive craniectomy in the patients with craniocerebral injury are common. Among them， encephalocele and hydrocephalus requiring V-P shunt are important predictive factors for poor prognosis.

[Key words] Craniocerebral injury； Decompressive craniectomy； Complications； Prognosis

顱腦損傷是一種常見的高病死率及致殘率的神經系統疾病。重型顱腦損傷常導致持續的器官功能障礙和永久的神經功能缺損，嚴重影響患者生活質量，而且需要高額的治療和護理費用，給家庭和社會帶來沉重的負擔。顱腦損傷的治療通常需要采取綜合治療，包括保守治療和手術治療。臨床醫師在選擇手術治療時應嚴格按照顱腦損傷的救治指南，充分衡量手術的風險和益處后選擇，特別是是否需要行去骨瓣減壓術[1]。去骨瓣減壓手術包括單側減壓和雙側減壓，其中單側減壓一般在清除顱內挫傷灶和血腫后、腦腫脹仍明顯時采用，而雙側去骨板一般用于彌漫性腦腫脹。去骨瓣減壓手術始于20世紀70年代，盡管關于去骨瓣減壓手術是否能夠降低死亡率和改善預后仍存在一定的爭議，但不可否認的是去骨瓣減壓術目前已成為重型顱腦損傷后難治性顱高壓處理的重要方式[2，3]。本文通過回顧性分析我科過去7年收治的45例行去骨瓣減壓減壓手術的顱腦損傷患者的臨床資料，評估術后并發癥與預后的關系。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2008年1月～2014年1月收治的45例顱腦損傷患者，其中男24例，女21例。年齡16～65歲，平均45.2歲。其中車禍傷 31例，墜落傷 9例，其他5例。入院時所有患者GCS評分3～8分，開放性損傷5例，雙側瞳孔散大6例，一側瞳孔散大30例，均在傷后12 h內進行至少1次頭顱CT檢查。去骨瓣減壓術后并發癥納入統計標準：①腦膨出指CT可見腦皮質膨出超出減壓窗外1.5 cm；②硬膜下積液指CT見硬膜下新月形低密度影最厚處超過1 cm；③腦積水指腦室明顯擴大，CT上腦室周圍見低密度影或臨床癥狀惡化，需要行V-P分流者。④癲癇：術后有明確記錄的癲癇發作至少2次。⑤顱內感染：術后出現發熱（體溫高于38.5℃）、腦膜刺激征陽性，腦脊液檢查提示顱內感染，腦脊液培養陽性或陰性。

1.2 手術方法

遵照我院神經外科顱腦創傷的手術指征，單側去骨瓣減壓采用標準的外傷大骨瓣減壓，具體手術方式：患者取仰平臥位，頭偏向對側約45°；頭皮切口起自顴弓上緣耳屏前1 cm，向后繞過耳廓，并繼續向上繞過頂結節后，最后止于中線發際內；常規鉆開顱，注意骨窗下緣咬平至顴弓上緣；放射狀剪開硬膜，徹底清除血腫及挫裂/壞死組織，仔細止血；腦實質內植入顱內壓監護探頭，取人工硬腦膜一片減張嚴密縫合硬腦膜，皮下留置引流管一根，逐層縫合頭皮。雙側去骨瓣減壓采用冠狀切口雙側額顳頂骨瓣減壓，具體手術方式：患者平仰臥位，頭部保持正中位，頭皮切口起自一側顴弓上緣耳屏前1 cm，經冠狀縫至對側顴弓；骨窗：向下至眉弓上緣，向上至冠狀縫前緣，兩側至顴弓上緣，中間保留骨橋。整塊取下骨瓣；于矢狀竇兩側分別剪開硬腦膜；徹底清除血腫及挫裂/壞死組織，仔細止血；腦實質內植入顱內壓監護探頭，取人工硬腦膜一片減張嚴密縫合硬腦膜，皮下留置引流管一根，逐層縫合頭皮。本組病例中采用單側去骨瓣減壓手術36例，雙側去骨瓣減壓9例。所有患者術后轉入NICU病房進一步治療。

1.3 觀察指標

對患者的臨床資料（包括病例和影像學資料）進行統計，分別記錄患者住院期間出現的并發癥。術后1年進行電話隨訪，對患者進行GOS評分。根據評分標準（5分：恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4分：殘疾，但可獨立生活；能在保護下工作；3分：清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分：植物生存僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開；1分：死亡），本組病例GOS評分>3分者判定為預后良好，≤3分者判定為預后不良。

1.4 統計學處理

應用SPSS 18.0 統計學分析軟件對結果進行處理，計數資料比較采用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析并發癥與預后之間的關系，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

45例行去骨瓣減壓手術患者術后出現腦膨出14例（31.1%），需處理（V-P分流）的腦積水5例（11.1%）、癲癇7例（15.6%）、顱內感染6例（13.3%）、硬膜下積液18例（40.0%）。隨訪1年后GOS評分顯示，5分16例（35.6%），4分10例（22.2%），3分12例（26.7%），2分2例（4.4%），1分5例（11.1%）。預后良好26例（57.8%），預后不良19例（42.2%）。單因素分析顯示腦膨出和需要V-P分流的腦積水與預后不良有關（P<0.05）。見表1、2。

3討論

重型顱腦損傷后是否采用去骨瓣減壓到目前為止仍是有爭議的，爭議的焦點主要在于病例的選擇、手術的時機及對長期預后的影響[1-6]。本研究通過分析去骨瓣減壓手術后并發癥，探討其與患者長期預后的關系，指導臨床醫生對手術并發癥的處理和對長期預后的判斷。

本研究發現局部減壓窗的腦膨出在去骨瓣減壓術后較為常見（31.1%）。關于去骨瓣減壓術后局部腦膨出的處理，目前尚無統一的意見[6-8]。而這部分患者往往預后不良，特別是其中部分患者膨出腦組織崁頓壞死，局部形成軟化灶者[8-10]。因為小骨窗更容易造成腦組織嵌頓壞死，我們認為一旦決定去骨瓣減壓，選擇標準大骨瓣減壓并將硬腦膜嚴密減張縫合是減少腦膨出并發癥的關鍵。去骨瓣減壓術后出現腦積水的概率為11.1%，其發生機制仍不明確，一般認為與以下因素有關：年齡、腦室內或蛛網膜下腔出血、顱內感染、腦脊液搏動波形的改變以及中線的移位[11，12]。腦積水在行顱骨修補之前很少需要行分流手術。本研究發現癥狀性腦積水與預后不良顯著相關。硬膜下積液的原因被認為與創傷破壞了蛛網膜下腔的完整性、去骨瓣減壓術造成腦脊液循環動力學異常有關[13]。又有部分學者認為其與去骨瓣減壓術后升高的腦灌注壓有一定的關系[14]。極少數患者硬膜下積液可發展為硬膜下水瘤（具有占位效應），需采取分流手術，大部分的硬膜下積液可采取保守治療。盡管術后硬膜下積液的發生率很高，但分析發現硬膜下積液與預后并無顯著性關系。本組病例中癲癇的發生率為15.6%，這與以前研究中報道的成人重型顱腦外傷后癲癇的發生率為10%～15%大致相仿[15]。同時進一步的分析發現術后癲癇與患者最終的預后并無明顯相關性。本組病例中顱內感染的發生率為13.3%，通過積極的抗感染治療和腰大池引流，感染均得到控制。進一步分析發現顱內感染與預后不良無明顯相關性。同時我們認為為了減少顱內感染和切口愈合不良的發生概率，在切口設計時應注意皮瓣的基底與高度之比>1，同時在開顱時注意保護顳淺動脈；在行雙額去骨瓣減壓術時應該盡量避免打開額竇，一旦額竇開放，應注意保持額竇黏膜的完整性，小心將黏膜推向竇腔并填入浸有慶大霉素的明膠海綿，最后用骨蠟仔細封閉竇口，關顱時注意硬腦膜的嚴密縫合，減少術后腦脊液漏和顱內感染的幾率[16]。

綜上所述，本研究發現去骨瓣減壓手術后并發癥較多，選擇病例時更應該慎重，充分考慮手術的風險和可能的獲益。手術后腦膨出和需要處理的腦積水往往預示著預后不良。

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（收稿日期：2016-05-16）