經皮腎鏡下氣壓彈道碎石聯合超聲碎石術處理復雜性腎結石的效果觀察

郭均聰

[摘要]目的 探討復雜性腎結石應用超聲碎石術、經皮腎鏡下氣壓彈道碎石（PCNL）聯合治療方案的療效。方法 本文收集2014年7月～2016年2月于我院實施治療的復雜性腎結石患者106例作對比研究，以隨機紅藍簽抽簽的方式分為兩組，各53例，其中對照組應用開放手術治療，觀察組應用PCNL聯合超聲碎石術治療，對比分析兩組研究結果。結果 觀察組術中出血量、手術時間、住院天數均低于對照組（P<0.01），觀察組住院費用高于對照組（P<0.01）；治療前，兩組Scr指標水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組治療1周、3個月Scr指標水平均低于對照組（P<0.01），兩組治療6個月Scr指標水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組總并發癥發生率為9.43%，顯著低于對照組的30.19%（P<0.01）；觀察組結石清除率為92.45%，明顯高于對照組的83.02%（P<0.05）。結論 臨床上針對復雜性腎結石處理應用PCNL聯合超聲碎石術治療方案，可取得較為理想的治療效果，提升結石排除率，臨床推廣價值較高。

[關鍵詞]腎結石；復雜性；超聲碎石術；經皮腎鏡下氣壓彈道碎石；臨床療效

[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（a）-0089-04

[Abstract]Objective To investigate the therapeutic effect of combined therapy of ultrasound lithotripsy and pneumatic lithotripsy under percutaneous nephrolithotomy （PCNL） for complex renal calculi.Methods A total of 106 patients with complex renal calculi who were given the treatment in our hospital from July 2014 to February 2016 were collected and enrolled in this comparative study.They were evenly divided into two groups according to the random blue and red lottery draw，53 cases in each group.The control group was treated with open surgery，and the observation group was treated with PCNL combined with ultrasonic lithotripsy.The study results were compared and analyzed between the two groups.Results The blood loss during operation，operation time and length of hospital stay in the observation group were lower than those in the control group（P<0.01）.The hospitalization cost in the observation group was higher than that in the control group （P<0.01）；before treatment，there was no significant difference in Scr level between the two groups （P> 0.05）.The level of Scr in the observation group was lower than that in the control group at 1 week and 3 months （P<0.01）.There was no significant difference in Scr level between the two groups at 6 months （P>0.05）；the total complication rate of observation group was 9.43%，which was significantly lower than that of 30.19% in the control group （P<0.05）；the stone clearance rate of observation group was 92.45%，which was significantly higher than that of 83.02% in the control group （P<0.01）.Conclusion Combined therapy of PCNL and ultrasound lithotripsy in the treatment of complex renal calculi in clinical situation can achieve ideal therapeutic effect and increase the clearance rate of stones.The value of clinical promotion and application is high.

[Key words]Nephrolithiasis；Complex；Ultrasound lithotripsy；Pneumatic lithotripsy under percutaneous nephrolithotomy；Clinical efficacy

腎結石是臨床多發病、常見病之一，近年，隨著人們飲食習慣的轉變，臨床腎結石的發病例數呈逐年增多趨勢。腎結石青壯年男性發病比例高于女性，而機體形成結石與多方面的因素有關，例如遺傳、種族、性別、年齡、環境等，其臨床疾病形成過程與病情具有復雜性，而臨床大多數腎結石患者的發病病因多與尿路感染、代謝異常等有關，而復雜性結石大多數指鹿角形結石，其復雜性程度則表現在結石的成分、形狀、大小、分布情況等方面[1]，目前復雜性腎結石仍然是臨床治療難點之一，近年，隨著我國微創技術的不斷發展和完善，以經皮腎鏡下氣壓彈道碎石（PCNL）的基礎的治療技術已經成為治療復雜性腎結石的主要手段，因此，本文收集我院106例復雜性腎結石作對比研究，探討PCNL聯合超聲碎石術的臨床價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本文收集2014年7月～2016年2月于我院實施治療的復雜性腎結石患者106例作對比研究，所選患者均經B超、X線、KUB等檢查確診，均符合治療指征，排除心、肺等器官及凝血功能異常者，精神及認知障礙者。以隨機紅藍簽抽簽的方式，將所有患者平均分為對照組（n=53例）和觀察組（n=53例），對照組中男38例，女15例；病程0.7～20個月，平均（6.5±1.7）個月；年齡20～75歲，中位年齡38.5歲；結石類型：異位性8例，多發性23例，鹿角形22例；雙側結石15例，左側18例，右側20例；合并腎功能不全25例。觀察組中男40例，女13例；病程0.8～19.5個月，平均（6.8±1.5）月；年齡23～75歲，中位年齡39.7歲；結石類型：異位性8例，多發性21例，鹿角形24例；雙側結石13例，左側20例，右側20例；合并腎功能不全23例。本研究經醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。兩組病程、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組 應用PCNL聯合超聲碎石術治療方案，首先于手術治療前，針對尿培養結果顯示細菌感染者，給予抗生素治療；常規消毒鋪巾，術中麻醉方式為連續硬膜外麻醉，于麻醉實施后，取截石位，于膀胱鏡或者輸尿管鏡的直視下，逆行操作，將輸尿管（F6/F5）插入患側[2]，于膀胱位置放置氣囊尿管，且對輸尿導管和尿管作固定操作；將患者的體位轉變為俯臥位，將軟枕墊于腹部腎區位置，使患者腰背呈現低拱形態，對患者腎臟等器官應用超聲實施檢查，對患者結石存在的位置給予確定，且將造影劑加入輸尿導管中，為定位穿刺提供條件，于B超的引導下，于集合系統刺入18G腎穿刺針（穿刺點位置患側位置12肋下或者11肋間、肩胛線和腋后線之間）[3]，若將穿刺針芯拔出時，流出尿液，提示可將超聲導絲置入；作1個0.5 cm的切口于穿刺鞘周圍位置，切口完成后，將穿刺鞘退出，應用筋膜擴張器于超聲導絲的引導下，逐漸將F8通道擴張為F16[4]，且將塑料剝皮鞘（peel away）留置，同時，行輸尿管鏡檢查，對穿刺位置給予確認，將通道F16應用套疊式金屬擴張器擴張至F24，擴張操作完成后，將腎鏡短鞘（F24）置入[5]，于擴張器退出后，將腎鏡置入；應用氣道彈道碎石機（EMS，第3代，參數設置：超聲能量值70%～80%，10～12 Hz）將結石擊碎，而碎石方式則根據患者結石大小、是否感染等信息進行選擇，粉碎結石后，將結石吸出應用超聲清石操作[6]，手術完成后，留置腎造瘺管（F14～F20）、雙J管（F5～F7），而針對因各種原因手術中斷的患者，需作二期手術治療，達到取石的目的[7]。

1.2.2對照組 應用開放手術治療，53例取側仰臥位，針對取石方案為切開腎盂腎實質，達到取石目的的患者，游離腎蒂、腎臟，暴露腎門（后側），作1個弧形切口沿著腎盂到腎下盞位置，取出結石，縫合、止血；對于切開腎竇內腎盂，達到取石目的的患者，首先切口11肋間，游離腎臟，且沿輸尿管完成對腎門的游離操作，完成腎盂的鈍性分離操作，并且，將腎大盞剝離，于腎盂作1個切口（弧形），將結石取出[8-9]。

1.3觀察指標

觀察和記錄兩組患者基本治療指標（住院費用、住院天數、術中出血量、手術時間）、并發癥（術后出血、發熱、感染、尿瘺、尿道狹窄）發生情況、結石排除率。針對兩組腎功能不全者隨訪6個月，監測患者治療期間血清肌酐（SCr）變化情況。

1.4統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組治療基本指標的比較

觀察組術中出血量、手術時間、住院天數均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），觀察組住院費用高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組治療前后Scr水平的比較

治療前，兩組Scr指標水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組治療1周、3個月Scr指標水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），兩組治療6個月Scr指標水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組并發癥發生率的比較

觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）（表3）。

2.4兩組結石清除率的比較

觀察組結石清除率為92.45%（49/53），對照組結石清除率為83.02%（44/53），差異有統計學意義（χ2=4.1319，P=0.0420）。

3討論

臨床上大部分腎結石均無明顯癥狀表現，可出現血尿、腹脹、焦躁、嘔吐、惡心等癥狀[10]，而對于存在尿路感染的患者而言，可伴有發熱、畏寒等癥狀，而復雜性腎結石包括多種難治性結石，例如異位腎結石、多發性結石、鹿角形結石、巨大腎結石等[11]，大多數患者均存在腎功能不全、感染，且具有結石分散、大的特點，臨床處理結石難度較大。目前，臨床上治療泌尿系結石的方法主要包括3類分別為體外沖擊波碎石術（ESWL）、開放性手術及腔內泌尿外科結石，其中，以往臨床上常采用的開放性手術，通過切開腎，達到取石的目的，具有創傷大、術后并發癥發生率高等缺點，由于可能會對腎造成損傷[12]，因此，術后恢復時間長，臨床上治療復雜性腎結石需要應用一種創傷小、并發癥少、恢復快等優點，兼具高效、安全、實用的優勢的治療技術。

本文中所探討的PCNL是目前治療復雜性腎結石的主要手段，可達到臨床對微創的要求，從而被逐漸取代開放手術被廣泛應用于腎結石的治療過程中，與開放手術對比，其優勢在于清除結石率高、手術風險系數低[13]，而應用PCNL的關鍵在于工作通道的建立，與腎臟之間達到最短距離，可為術中腎盞、結石獲得更好的處理提供基礎條件[14]，術中B超引導下，完成穿刺，可預防操作誤差的發生，協助醫師建立最佳手術路徑，但是，PCNL應用過程中，清除擊碎結石需要應用取石鉗[15-16]，或者應用生理鹽水沖出，因而，在一定程度上會影響結石清除率。超聲碎石術的應用優點在于能夠將細小碎石清除[17]，但是，應用于大的結石或者堅硬結石的處理，所取得的效果較差，因而，與PCNL聯合應用具有互補性，從而進一步提升臨床清除結石率。本文研究結果顯示，觀察組各項基本指標、并發癥發生率、結石清除率均優于對照組（P<0.05），表明聯合治療方案可促進患者早日康復，減輕患者治療痛苦，具備創傷小、恢復快的優點，臨床結石清除效果確切，同時，表2結果提示，聯合方案短時間內改善患者腎功能的效果顯著，其臨床應用價值明顯優于開放手術，可作為臨床復雜性腎結石的首選治療方案。楊敬恩[18]文獻研究中，實驗組156例應用PCNL、超聲碎石聯合治療，結果顯示，實驗組手術時間顯著短于應用開放手術治療的對照組（P<0.05），實驗組結石清除率為91.0%，顯著低于對照組的87.5%（P<0.05），實驗組術后出血、發熱率分別為3.9%、5.1%，顯著低于對照組的4.7%、21.9%（P<0.05），觀察組住院天數為（7.2±2.0）d，顯著短于對照組的（15.6±4.2）d（P<0.05），與該文獻結果相近，提示PCNL聯合超聲碎石術的臨床應用價值較高。

綜上所述，臨床上針對復雜性腎結石處理應用PCNL聯合超聲碎石術治療方案，可取得較為理想的治療效果，提升結石排除率，降低并發癥發生率，縮短患者住院時間和手術時間，減少術中出血量，具有高效、創傷小、并發癥少等優點，可有效減輕患者治療痛苦，值得臨床進一步推廣。

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（收稿日期：2016-12-23 本文編輯：顧雪菲）